桂枝汤类方治疗类风湿关节炎的理论探讨
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作者:王文炎 马志毅
【摘 要】 通过分析中医古籍和相关文献，结合类风湿关节的病机与临床特点，认为桂枝汤外可解肌发表，调和营卫于表里内外，内可调阴阳、和脾胃，适用于类风湿关节炎的各期，充分发挥预防与治疗的重要作用，是中医未病先防、既病防变、病后防复治未病思想的具体体现。临证处方时，谨守类风湿关节炎的病机，根据邪正虚实，以桂枝汤加减治之，疗效显著。
【关键词】 关节炎，类风湿;桂枝汤;治未病;理论探讨
桂枝汤出自《伤寒论》，是临床上常用经方之一。桂枝汤共5味药，配伍结构严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调。柯琴在《伤寒附翼》中赞桂枝汤曰：“此方为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。”徐彬曰：“桂枝汤外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气和阴阳。”李培生在《柯氏伤寒论注疏正·卷一》中云：“……桂枝汤为和营卫，调气血，通达表里，滋阴和阳之佳方。”历代医家对桂枝汤赞誉有加，桂枝汤内外兼治，外能散邪，调和营卫内外，内可调和阴阳，还可调和脾胃，临床应用甚广，若辨证得法，其效显著。本文结合类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的病因病机，探讨桂枝汤用于防治RA的理论依据，以期为同道提供参考与借鉴。
1 桂枝汤解肌发表——祛、防痹邪之侵
1.1 痹邪是RA发生、发展及预后的关键外因 RA属中医学“痹病”范畴，与骨痹、历节病、白虎历节、鹤膝风、顽痹等相似，目前称为“尪痹”[1]。
历代医家对RA的病因病机均有论述。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《灵枢·百病始生》指出：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人……与其身形两虚相得，乃客其形。”这说明“正虚”是痹病发生的根本内因，而“邪侵”是痹病发生的关键外因[2]，内外相合而发病。娄玉钤等[3]从发病角度将风湿病病因概括为“虚邪瘀”。王国栋[4]提出“痹邪”致病理论，认为脏腑亏虚，营卫不和，遭风寒湿等外邪入侵，两者“相合”，形成新的病理产物——“痹邪”，此痹邪又成为痹病发生的关键因素，也是本病的主要病机，无外邪入侵，虽有正虚亦不能形成痹邪而发为痹病。外邪侵袭人体，一方面痹阻经脉，扰乱气机，气血津液运行失常，导致痰浊瘀血内生，进而形成痹邪;另一方面痹久不治或失治，痹邪耗伤气血阴阳，导致正气虚弱，外邪易袭，若此恶性循环，病必不得治，内合于脏腑[5]。因此，祛除外邪、防止痹邪的形成是治疗RA的关键，直接或间接影响疾病的发生、发展及预后。
1.2 桂枝汤解肌发表，祛已侵之外邪、防痹邪之形成 ①桂枝汤祛除已侵之外邪。病已成，即已有外邪侵入人体，此时祛邪是第一要务。吴谦在《医宗金鉴·删补名医方论》中论述桂枝汤功效云：“桂枝辛温，辛能散邪，温从阳而扶卫。芍药酸寒，酸能敛汗，寒能走阴而益营。桂枝君芍药，是于发散中寓敛汗之意;芍药臣桂枝，是以固表中有微汉之道焉。生姜之辛，佐桂枝以解肌表，大枣之甘，佐芍药以和营里。甘草甘平，有安内攘外之能，且以调和诸药矣。”服药后即食热稀粥，内充谷气，一则助桂枝汤之药力达表解肌腠、酿汗，使邪气从汗而出;二则防邪气之复入。
②桂枝汤防御外邪复入，防止痹邪的形成。《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”卫气具有防御外邪入侵的重要功能。桂枝汤温阳扶卫，调动在里之气达于表，从而发挥防御外邪入侵的作用。
外邪入侵是痹邪的产生的关键因素，外邪入侵后致气血津液的运行失常，导致产生痰浊瘀血，进一步致正气亏虚。桂枝汤具有和营卫、调气血的功能，一方面营卫和调，畅行于脉之内外，外邪不易与之合，另一方面防止气血津液的运行失常，产生痰浊瘀血。因此，桂枝汤从防止外邪入侵与防止气血津液运行失常等两个方面防止痹邪的形成。
2 桂枝汤调和营卫——通、防血脉之滞
《素问·痹论篇》云：“荣者，水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五藏，络六府也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹。”《灵枢·贼风》云：“卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时……则血气凝结，故与邪相袭，则为寒痹。”《素问·举痛论篇》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”以上论述指出，营卫不和，致气血运行失常，进一步导致气血凝滞，一方面易与邪相合而发病，另一方面瘀血自身成为致病因素，导致RA的发生、发展，并影响其预后。
营卫不和是RA的基本病机，既是发病因素，又可导致病理产物——瘀血的产生，并贯穿于RA的整个病程。营卫不和从两个方面来理解，一则营气衰少卫气内伐，二则营气稽留而卫气从之[6-7]。如《素问·逆调论篇》曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”《灵枢·营卫生会》言：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相抟，其营气衰少而卫气内伐，指出营气衰少卫气内伐而致营卫不和。”《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行。”指出营气稽留而卫气从之导致营卫不和。目前，很多中医学者认为瘀血阻络与RA关系十分密切，提出“瘀血致病，从瘀论治”的观点[8]。RA的各种病因均可导致瘀血的产生，瘀血阻絡可见于其各期，“血瘀”既可成为本病的主要发病因素，又贯穿整个病程[9]，主张活血化瘀法贯穿治疗的始终[10]。瘀血既成，营卫之气必壅遏不行，调和营卫既有助于化瘀血，又可防瘀血再形成。
因此，调和营卫、调畅气血是防治RA发生、发展及预后的重要治疗方法，与继承了《黄帝内经》“顺营卫之气则愈”的思想一脉相承。“桂枝汤以桂、芍之相须，姜、枣之相得，借甘草之调和阳表阴里，气卫血营，并行而不悖，是刚柔相济以为和也”（《医宗金鉴·删补名医方论》）。桂枝汤堪称调和营卫、调畅气血的第一要方。吴德鸿等[11]通过分析探讨张仲景在《金匮要略》中常以桂枝汤类方论治风湿痹病，认为营卫失和是风湿痹病发病的主要病因，临证时在扶正祛邪的基础上适当配伍调和营卫之品，以提高临床疗效。 3 桂枝汤调和阴阳——防、燮阴阳不和
《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴在内，阳之守也;阳在外，阴之使也。”《素问·生气通天论篇》云：“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也。”“阴平阳秘，精神乃治。”指出阴阳相互制约，互根互用，维持平衡的状态是人体健康的重要保证。一旦这一平衡被打破，就会出现健康问题，甚至产生疾病。
阴阳失调是RA发生、发展及预后的重要病机。一方面，若本已阴阳失调，易导致外邪的侵袭，痹邪的形成，进而发为痹病，并影响疾病的发展及预后;另一方面，RA的病情复杂，反复发作，缠绵难愈，并需要长期服用药物，这些因素进一步导致阴阳失调。
桂枝汤除了具有解肌发表、调和营卫的作用之外，还有调和阴阳的作用。《绛雪园古方选注》云：“桂枝汤，和方之祖……桂枝甘草辛甘化阳，助太阳融会肌气，芍药甘草酸甘化阴，启少阴奠安营血……一表一里，一阴一阳，故谓之和。”桂枝汤的制方思想中，桂枝温阳通卫，白芍滋阴敛营，两者药味相反，相反相成，达到“阴平阳秘”的目的，二药一散一收，阴阳相济，营卫相和。营卫通行内外表里，所以桂枝汤不仅外证可以调营卫解肌发表，内证也能调营卫和阴阳[6]。田文熙[12]通过对桂枝汤类方栝楼桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤的分析，认为桂枝汤旨在调整机体自身阴阳气血的功能，调和阴阳，使阴阳相交平衡。邱存全等[13]运用桂枝汤为主加味调和阴阳治疗失眠症，取得了较好的疗效，这些均表明桂枝汤具有很好的调和阴阳的作用。
因此，运用桂枝汤调和阴阳，在RA的防治中发挥重要作用，既可防止疾病的反复发作，又可防止疾病的发展，并改善预后。
4 桂枝汤调和脾胃——顾护后天之本
胃气在维持健康，防治疾病中发挥决定性作用。《素问·平人气象论篇》谓：“平人之常气禀于胃。人无胃气曰逆，逆者死。”又曰：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”这说明胃气是奉养生身之源，生生不息之基。《脾胃论》云：“历观《黄帝内经》诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气;若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之所由生也。”“胃虚则五脏、六腑，十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉。”指出胃气的强弱在疾病发生中起着决定性作用。《古今医统》曰：“凡治百病，胃气实者，攻之则去，疾恒易愈。胃气虚者，攻之不去，盖以本虚，攻之则胃气益弱，反不能行其药力而病所以自如也。”强调脾胃功能的强弱在疾病的治疗中起十分重要的作用。
脾胃是后天之本，气血生化之源，顾护脾胃在防治RA中尤为重要。RA具有病程较长，易反复发作的临床特点，需要长期服药以控制病情，而且这些药物如非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素等均有不同程度的不良反应，损伤脾胃功能。因此，在防治RA的过程中应注重顾护脾胃之气，并贯穿始终。
在RA的初、中期，大多以外邪、痰浊瘀血等邪实为主，或虚实夹杂，脾胃功能已然受损，若在辨证施治的基础上配伍黄芪、党参、太子参、大枣等补益脾胃之品，似有恋邪之嫌，阻碍祛邪;到中、晚期，邪气渐衰，以正虚为主，阴阳俱虚是此时的基本病机，《黄帝内经》曰：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药。”甘药入脾，“将以甘药”并非将甘药叠加到脾胃之上来补益气血阴阳之虚，而是旨在帮助恢复脾胃运化升降之功，使其气血自生，阴阳自调[12]。吴斌龙[14]认为，桂枝汤是带有轻补作用的和剂，它不仅可以调和营卫，还可以调和脾胃。调和脾胃的作用是通过调和阴阳来实现的。桂枝汤或桂枝类方贯穿于治疗RA初、中、晚期，通过调和阴阳自建中气而发挥顾护脾胃的重要作用，这样既可避恋邪之嫌，又可避免拒补之弊。
5 桂枝汤类经方在RA中的临床应用
《伤寒论》与《金匮要略》中有诸多治疗痹病的桂枝类方，如桂枝加葛根汤、柴胡桂枝汤、桂枝附子汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤等[11，15-16]，其中桂枝芍药知母汤为临床上治疗RA的常用方药，其方证属于RA的后期，病情复杂。风寒湿之邪盛于外，营卫不和于内外，阳气不足内，寒湿阻于脾胃，且有邪郁化热伤阴之象，已非单纯桂枝汤力所能及，故在桂枝汤的基础上去恋邪之大枣，加麻黄二两、防风四两、桂枝一两助桂枝解肌发表，祛风、寒之外邪;桂枝、芍药、生姜、甘草调和营卫于内外;加白术五两燥湿健脾，一者合麻、桂祛在外之湿邪，二者合附子温阳散内寒、祛内湿以绝寒、湿邪之后患;加生姜二两合附子、白术加强温阳散寒，调和脾胃之功;加知母育阴清热。
6 小 结
综上所述，桂枝汤外可解肌发表，调和营卫贯穿表里内外，内可调和阴阳，还可调和脾胃，适用于RA的各期，发挥预防与治疗的重要作用，是中医未病先防，既病防变，病后防复治未病思想的具体体现。临证处方，贵在谨守病机，而后方灵思妙用。根据邪正虚实，邪者责之风、寒、湿、热之有余，虚者求之营卫、气血、阴阳之不足，以桂枝汤加减治之。
参考文献
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收稿日期：2019-08-19;修回日期：2019-10-18
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