胺碘酮相关间质性肺炎病例分析1例

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　　【摘要】胺碘酮作为常用的抗心律失常药物，疗效明确，临床应用广泛，但因不良反应限制了临床中的使用。肺毒性是胺碘酮最严重的不良反应之一，且诊断上存在难度。本文对1例胺碘酮相关间质性肺炎病例进行报道，分析发生不良反应的原因、机制、诊断及应对措施，以供临床参考。
　　【关键词】胺碘酮;不良反应;间质性肺炎;病例分析
　　【中图分类号】R595.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.2..02
　　1 病例资料
　　患者，女，85岁，主因“活动后气短1月余”入院。患者1月余前无明显诱因出现活动后气短、憋喘，伴干咳，休息后稍缓解。超声心动示LVEF65%。既往于20余年前发现阵发性房颤，17年前出现2次脑梗，14年前诊断为病态窦房结综合征，于北京301医院行起搏器植入术，10年前更换起搏器。规律口服华法林、普罗帕酮。1年半前将普罗帕酮改为胺碘酮，维持剂量200 mg/d，1月前停用胺碘酮，改为普罗帕酮口服。入院诊断：①射血分数保留性心力衰竭心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）;②病态窦房结综合征永久起搏器植入术后;③陈旧性脑梗死。
　　入院第1天，查体脉搏60次/分，血压120/80 mmHg，颈静脉无怒张，右下肺闻及少量湿罗音，心率60次/分，律齐，双下肢轻度水肿。给予华法林钠片1.5 mg qd，普罗帕酮片100 mg tid，酒石酸美托洛尔片25 mg bid，地尔硫卓缓释胶囊90 mg qd，氟伐他汀片80 mg qd，单硝酸异山梨酯片20 mg bid。入院第5天，胸闷、喘憋症状同前，双肺闻及散在哮鸣音，双下肢轻度水肿。D-二聚体0.57 mg/L，BNP305 pg/ml，INR3.8，CRP39 mg/L，白细胞5.77*10^9/L 。胸部CT平扫：双肺间质病变;起搏器置入术后。药物治疗上停用华法林，换为达比加群酯胶囊110 mg bid;静脉滴注盐酸氨溴索90 mg qd，多索茶碱0.3 g qd;雾化吸入布地奈德、复方异丙托溴铵tid;托拉塞米片10 mg qd。其余治疗不变。入院第11天，憋喘较前轻微改善，双肺闻及散在哮鸣音，双下肢无水肿。BNP344 pg/ml、D-二聚体408 ng/ml。入院第15天，干咳较前好转，双肺湿罗音较前减少。肺功能：FEV1 1.36L（70%），FEV1/FVC 74.74%，FVC 1.72L（73.9%）。胸部HRCT：双肺小叶间隔增厚，胸膜腔可见网格影，右肺下叶背段可见点状高密度影，提示双肺间质病变。抗核抗体谱等免疫指标均为阴性，痰培养抗酸杆菌涂片及染色阴性，结核感染T细胞检测阴性。经治疗，患者好转出院。
　　2 讨 论
　　胺碘酮是目前治疗快速性心律失常最有效的药物，但因其不良反应较多，有些是严重不良反应，限制了它在临床的使用。肺毒性是胺碘酮最严重的不良反应之一。接受胺碘酮治疗的患者可发生多种形式的肺疾病，包括间质性肺炎、机化性肺炎、弥漫性肺泡出血等，以及罕见的胸腔积液。间质性肺炎是胺碘酮诱发肺部疾病的一种表现形式，机制尚不完全清楚，目前提出可能与肺细胞的直接毒性损伤和间接性免疫反应相关[1]。
　　胺碘酮相关间质性肺炎的可能危险因素有年龄、累积剂量、日剂量、服药疗程及合并肺部疾病、胸部或非胸部手术以及肺血管造影检查。肺毒性与总累积剂量密切相关，通常发生在开始治疗后数月至数年[2]，接受较低日剂量的患者也可能发生肺毒性[3]，但是很罕见。该患者85岁，20余年前发现阵发性房颤，有1年零5个月口服胺碘酮片（维持剂量200mg/d）用药史，疗程较长。既往行起搏器植入术，后更换起搏器。患者同时具有多个发生胺碘酮相关间质性肺炎的危险因素。
　　肺活检是诊断胺碘酮所致间质性肺炎的金标准，但在临床特征和评估一致、排除了其他可能性，停药及尝试糖皮质激素治疗后患者发生改善，通常可做出诊断[4]。胺碘酮诱导间质性肺炎诊断的关键特征包括以下几点：①使用胺碘酮大于等于200 mg/d，尤其是开始治疗后6～12个月的患者，有新发或加重的呼吸困难、咳嗽;②胸片检查有新发的磨玻璃样或网状影，且有HRCT证实;③心衰评估结果为阴性，或肺功能恶化但心功能改善;④排除肺部感染;⑤排除其他间质性肺疾病;⑥支气管肺泡灌洗中存在泡沫状巨噬细胞;⑦停用胺碘酮后，症状和放射影像学检查表现发生改善。患者有1年零5个月口服胺碘酮片（维持剂量200 mg/d）的用药史，无明显诱因出现活动后气短、憋喘，伴干咳。胸部HRCT示双肺小叶间隔增厚，胸膜腔可见网格影，右肺下叶背段可见点状高密度影，提示双肺间质病变。心室射血分数正常，BNP升高不明显，利尿剂治疗改善不完全，排除心衰所致。无发热，血常规中白细胞等均正常，抗核抗体谱等免疫指标均为阴性，痰培养抗酸杆菌涂片及染色阴性，结核试验阴性，排除了肺部感染、结核及其他间质性肺疾病。患者高龄，已停用胺碘酮，未行肺活检。综上所述，诊断患者是胺碘酮导致的间质性肺炎。
　　胺碘酮间质性肺炎的治疗主要是停用胺碘酮。症状轻微且氧合正常的患者，可在停用胺碘酮后进行观察。出现轻至中度劳力时呼吸困难且有呼吸功能受损证据的患者，给予全身性糖皮质激素治疗。根据患者的临床反应和耐受情况，糖皮质激素可在2～6个月内缓慢逐渐减量至停药。决奈达隆是一种新型抗心律失常药物，其化学结构与胺碘酮相似，分子中不含碘原子，在苯并呋喃母核上增加了一个甲基磺酰胺基，通过改变胺碘酮的结构，保留其有效性，减少其不良反应，可代替胺碘酮应用于心律失常的治疗。几项大型临床研究提示决奈达隆能够显著降低房颤、房扑患者的发病率、住院率和病死率，明显改善预后 [5，6]。
　　诊断胺碘酮间质性肺炎的患者中，归因于胺碘酮性肺炎的死亡发生率约占10%[7]。因此在工作中，對于使用胺碘酮的患者，尤其是大剂量或长程，存在高危因素的患者，临床药师应详细询问患者的用药情况，建立患者档案，在达到良好临床疗效的同时避免药物相关不良反应的发生。如发生药物相关不良反应，及时诊断并干预治疗，使患者获得更好的预后。
　　参考文献
　　[1] Martin WJ 2nd，Rosenow EC 3rd.Amiodarone pulmonary toxicity.Recognition and pathogenesis（Part 2）.Chest 1988;93：1242.
　　[2] Range FT，Hilker E，Breithardt G，et al.Amiodarone-induced pulmonary toxicity--a fatal case report and literature review.Cardiovasc Drugs Ther 2013;27：247.
　　[3] 陈延斌，季 成，雷 伟，凌春华，等.胺碘酮肺毒性研究进展[J].国际呼吸杂志.2009，29（4）：242-243
　　[4] Camus P.Interstitial lung disease from drugs，biologics，and radiation.In：Interstitial Lung Disease，5th，Schwartz MI，King TE Jr.（Eds），People's Medical Publishing House，Shelton，CT 2011.p.637.
　　[5] 张长江，马瑞松，张旭涛，李元红.决奈达隆治疗心血管疾病安全性的Meta分析[J].疑难病杂志.2015，14（1）：64-68.
　　[6] 邓雨晴，方 宏.心房颤动的药物治疗[J].国际心血管病杂志.2011，38（4）：217-219.
　　[7] Ott MC，Khoor A，Leventhal JP，et al.Pulmonary toxicity in patients receiving low-dose amiodarone.Chest 2003;123：646.
　　本文编辑：董 京
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