疑似系统性红斑狼疮的麻风患者1例及文献复习

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　　 【关键词】 系统性红斑狼疮;麻风;误诊;医案 麻风病作为古老的三大慢性传染病之一，目前较为少见，本文报道了1例以反复发热和淋巴结肿痛为主要表现，并出现了抗核抗体、抗磷脂抗体、抗β2-GP1-Ab抗体阳性等疑似系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）诊断的麻风患者的诊疗经过，同时对相关文献进行复习。
　　1 病例资料
　　 患者，女，47岁，2017年6月21日就诊。以反复发热、皮疹伴淋巴结肿痛8个月余，再发5 d为主诉。2016年10月患者首次发病，出现发热，全身皮疹，伴双侧腹股沟淋巴结肿痛。至当地医院查白细胞（WBC）14.01×109·L-1，血红蛋白（Hb）87 g·L-1、降钙素原（PCT）0.31 ng·mL-1、肺炎支原体抗体（+）、结核菌素试验（+），胸部CT提示双侧腋窝多枚淋巴结肿大。先后予哌拉西林舒巴坦、阿奇霉素、左氧氟沙星、亚胺培南等治疗，效果欠佳。遂转至江门某医院，复查WBC 32.57×109·L-1、Hb 96 g·L-1、血小板（PLT）143.5×109·L-1、C-反应蛋白（CRP）258.1 mg·L-1、PCT 0.38 ng·mL-1、结核抗体（+）、血培养（-），骨穿刺活检提示骨髓增生明显活跃，淋巴结活检提示急性化脓性淋巴结炎。先后予多西环素、亚胺培南、替考拉宁抗感染，并予异烟肼、利福平诊断性治疗，但效果不佳。患者于2016年11月至2017年6月回当地医院门诊就诊，经中西医结合治疗，症状稍好转，但发热、皮疹、淋巴结肿痛仍见反复，体温最高可达40 ℃，自服退热药可降至正常。2017年6月21日因病情加重至暨南大学附属江门中医院就诊。患者自发病以来无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸腹部不适，无脱发、口腔溃疡、关节痛，大小便均正常。既往无高血压、糖尿病、冠心病、血液病等病史。无长期外地居留史，未到过疫区，无疫水接触史。在电镀厂工作，无特殊饮食偏嗜，无烟酒嗜好。入院查体：中度贫血貌，全身散在皮疹，色红，压之褪色，全身皮肤痛觉、触觉、温度觉稍减退，左腋下、双侧腹股沟可触及肿大淋巴结数枚，伴胀痛，活动度差，质韧，最大者约1.5 cm×2.0 cm，剑突下压痛，肝区叩痛。经多学科会诊，完善相关检查：WBC 14.99×109·L-1、Hb 66 g·L-1、PLT 161×109·L-1、总胆红素36.0 μmol·L-1、直接胆红素29.0 μmol·L-1、白蛋白28.0 g·L-1、CRP 226.38 mg·L-1、PCT 3.52 ng·mL-1，结核抗体（+），血培养（-）、痰培养（-），24 h蛋白尿421.4 mg。乙肝两对半、疟原虫三项、登革热抗原抗体、甲流抗原、肥达试验、感染三项、优生五项（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹Ⅰ型、单纯疱疹Ⅱ型）均未见明显异常。免疫学指标：直接抗人球蛋白（+）、抗β2-GP1-Ab抗体（+）、ACA（+）、ANA（3.62 S·CO-1，ELISA）、抗ds-DNA抗体（-），类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”、抗CCP抗体、MPO-ANCA、PR3-ANCA、pANCA、cANCA以及ENA抗体谱中的其他抗体均为阴性，免疫五项（免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，补体C3、C4）未见异常。胸部CT仍提示双侧腋窝及胸壁多发肿大淋巴结，心脏彩超提示少量心包积液。抗感染方案入院后一直使用并逐渐升级，入院时予以哌拉西林他唑巴坦注射液（4.5 g，每8小时1次），之后先后联合环丙沙星注射液（0.6 g，每12小时1次）、磷霉素注射液（4 g，每8小时1次），以及丙种球蛋白（5 g，每日1次）治疗，1周后开始予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺联合抗结核治疗，但患者发热、皮疹、淋巴结肿痛依然反复，各检查指标未见好转，并逐渐出现寒战、头晕、乏力、纳差、双下肢水肿、双大腿肌肉酸痛等。最后取患者右侧腹股沟组织、右侧大腿皮肤组织送病理检测，切片可见局部神经有泡沫状细胞、淋巴细胞累及，组织内有多核巨细胞累及，均提示病变符合皮肤瘤型麻风结节。涂片找到细胞内大量抗酸菌，呈短杆状，颗粒状，疑似麻风杆菌。随后进一步将标本送至皮肤病医院，查麻风杆菌（6 +），麻风病确诊。经追问病史，患者发病前曾回过家乡广西宾阳，推测可能是在广西感染，但未能明确其感染源及传播途径。遂予隔离，暂予沙利度胺（50 mg，每日3次）控制反应，转皮肤病医院进一步诊治，嘱患者及家属佩戴口罩，防止交叉感染。皮肤病医院采用麻风病多药联合化疗（MDT）方案进行治疗并按期随访，1年后患者皮疹、淋巴结肿大等症状逐渐消退，实验室检查恢复正常，持续随访病情未曾复发，目前已经停药半年。
　　2 讨 论
　　 SLE作为一种系统性免疫性疾病，临床表现复杂、多变，从头到足，从表至里，均可受累。SLE的分类标准从1971版到2017版已发生了相当大的变化[1]，2019年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会（EULAR/ACR）又发布了最新版[2]，ANA阳性自1982年ACR正式引入分类标准以来在SLE诊断中的地位越来越重要，甚至现已成为SLE诊断的纳入前提;ACA阳性、抗β2-GP1-Ab抗體阳性、皮肤病变、不明原因的发热等表现逐渐被重视并出现在2017年和2019年新分类标准中。本例麻风病患者起初见到难以解释的反复发热、全身皮疹、溶血性贫血、ANA阳性、ACA阳性、抗β2-GP1-Ab抗体阳性，似乎完全符合最新的SLE分类标准。然而患者WBC、CRP、PCT均升高，淋巴结肿痛，浅感觉减退，结核试验反复阳性，这些表现确定有感染存在，经过仔细诊治，最终找到麻风杆菌。
　　 麻风病或叫汉森氏病，是一种古老的细菌疾病，有2000多年的历史，虽然可以治愈，但在世界许多地方仍然是一个严重的健康问题[3]。麻风病是由麻风分枝杆菌感染引起的，在人体内产生慢性感染，主要影响周围神经和皮肤;但也可能影响眼睛、黏膜、骨骼和睾丸等部位，并产生一系列临床表现[4-5]。由于麻风杆菌扩增非常缓慢，麻风病往往有数月甚至数年的潜伏期。出现典型症状之前，经常会伴随有肌肉和关节酸痛、肢体感觉异常等轻微表现。根据五级分类法，可分为5种类型的麻风，包括结核样型麻风、界线类偏结核样型麻风、中间界线类麻风、界线类偏瘤型麻风、瘤型麻风。免疫力较强者，向结核样型一端发展;免疫力低下或缺陷者，向瘤型一端发展。该病诊断要点如下[6]。 　　（1）感覺障碍，神经粗大，如麻木、浅感觉减退等。（2）查到麻风杆菌。（3）组织病理有下列之一可诊断：①病变中有典型的麻风杆菌和麻风细胞;②神经组织内有结核样肉芽组织变化;③神经内查见麻风杆菌。
　　 本例患者发热、皮肤病变等症状均可以被麻风杆菌感染解释，按照SLE新分类标准，诊断SLE仍有待商榷。因本例患者仍然不能排除SLE合并麻风杆菌感染，我们推测ANA阳性更有可能是由于机体器官组织在麻风病毒的感染刺激下导致损伤，自身抗原性成分释放，诱导免疫应答，诱导自身抗体产生。2013年，CHAO等[7]报道过非常类似的病例，认为不应该只依靠实验室指标诊断，误诊可能会导致疾病延迟，加重病情。2016年，SINGH等[8]报道连续100例麻风病患者中发现ANA阳性15例。且麻风病可被误诊为包括SLE在内的各种各样的疾病。另有文献报道，902例麻风病误诊病例中误诊为SLE的有25例，占2.8%[9]。麻风病被误诊为SLE或其他疾病的原因有很多[10]，例如，作为一个现今少见的古老疾病，当代年轻医生或病理医生缺乏对麻风病特点的认识，甚至不知道麻风病的概念，疏忽了病理检查;或者是询问病史不仔细，患者特点总结不全面导致误诊等;再者，有很多人认为我国麻风病已基本消灭，因此不再重视，实际上仍有部分流行[11]。
　　 麻风病治疗不及时可引起永久性神经、皮肤、肢体和眼睛损害[12]。目前，治疗麻风病已有安全有效的药物和方法，早期诊断和MDT方案是关键。由于麻风杆菌生长速度缓慢、易出现抗药性，还具有嗜氧、抗酸、抗酶等特性，且菌体外壁包有腊样夹膜，感染者需长时间治疗。为降低抗药性及提高疗效，目前麻风病的治疗多采用MDT方案[6，12]：①少菌型服用利福平及氨苯砜6个月（利福平600 mg，每月1次;氨苯砜100 mg，每日1次）;②多菌型服用利福平、氨苯砜及氯法齐明12个月（利福平600 mg，每月1次;氨苯砜100 mg，每日1次;氯法齐明300 mg，每月1次;氯法齐明50 mg，每日1次），根据随访情况可延长至24个月。最新的荟萃分析对比了麻风病MDT方案与其他抗生素治疗方案（米诺环素、氧氟沙星、左氧氟沙星、克拉霉素和莫西沙星），发现MDT方案最为安全有效[13]。治疗过程中需要注意随访患者症状改善情况、麻风反应、服药不良反应、致畸状况，以及实验室检查等。麻风反应是在麻风病的慢性过程中，突然发生症状活跃，出现急性或亚急性病变，与机体变态反应有关。世界卫生组织建议使用止痛剂、氯法齐明、沙利度胺和（或）皮质类固醇治疗麻风反应[14]。沙利度胺具有癌细胞血管新生抑制、免疫调节及抗炎等作用，临床可用于治疗Ⅱ型麻风反应[15-16]，但对于生育期女性，其致畸作用需要极为谨慎。
　　参考文献
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　　收稿日期：2020-01-11;修回日期：2020-03-12
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