纤维支气管镜检查时吸痰操作吸出管腔肺癌1例
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【关键词】纤维支气管镜;吸痰;肺癌
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.21..01
去年，我科在给一个肺占位患者行纤维支气管镜检查时，吸痰时将管腔内近乎完整肺癌组织吸出，这在临床中较为少见，报道如下。
1 病例资料
患者，男性，64岁，因“发现肺占位48小时”于2019年05月入院。既往有肝硬化、冠心病、心房颤动、心功能不全病史，无吸烟史。专科查体：两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。辅助检查：胸部CT （2019-05-20）右肺下叶近肺门处结节、右下肺局限性不张，占位待排;纵隔淋巴结增大;右侧胸腔积液，右侧胸膜增厚，局部结节状，右侧胸膜局灶钙化。血CEA：4.5 ng/ml，糖类抗原CA-125：89.18 U/ml;糖类抗原CA15-3：16.88 U/ml，糖类抗原CA19-9：14.77 U/ml，鳞癌抗原SCC：1.01 ng/ml。肝功能：血白蛋白31.1g/L，球蛋白36.8g/L。
入院后排除禁忌后行纤维气管镜检查，镜下发现右侧上叶、中叶支气管开口未见明显异常，右肺下叶基底段可见血性液体，后基底段可见新生物完全堵塞管腔，在吸引血性液体时，竟将管腔内新生物完全吸出，管腔内可见一溃疡。新生物进入引流瓶后未能取出，只能在溃疡底部及周边取数处活检送病理。
数天后病理报告：（右肺下叶）少量异型细胞团，倾向鳞形细胞癌。经多名专家会诊讨论，该患者诊断为肺癌。因其有肝硬化、冠心病、心功能不全病史，一般情况差，予以放射治疗。具体定位及放疗方案：IMRT定位，真空体膜固定体位，CT扫描后在TPS计划系统下勾画CTV、PTV，予以5野同中心照射，96%等剂量曲线包及PTV，dt 2GY/d，拟DT 50GY/25Fx，右肺V20为28%，左肺V20小于10%，脊髓剂量小于20GY。患者因多种原因，按计划完成放疗后未继续治療。2019年9月复查CT提示右下肺病灶较前进展，自动出院。
2 讨 论
近年来由于空气污染等原因，肺癌的发病率较以往明显升高。肺癌在胸部CT上可以表现为肺占位、肺不张、支气管狭窄等，而其他多种疾病也可以有类似表现，这就需要进行纤维支气管镜检查并行肺活检等检查才能明确诊断。纤维支气管镜是确诊肺癌的重要手段，中央型肺癌是纤维支气管镜最重要的适应症[1]。本例患者肺占位合并肺不张，是进行纤维支气管镜检查的适应症[2]。肺癌或肺占位病人，大多会有咳嗽、咳痰，新生物堵塞管腔，易于合并阻塞性肺炎，管腔内会出现较多痰液，因此在纤维支气管镜检查时，往往需要吸痰操作。而临床工作中在吸痰时竟将近乎完整的肺癌组织吸出的情形较为少见，推测其原因如下：（1）肺癌系指原发于气管、支气管及肺的恶性肿瘤，绝大多数均起源于各级支气管粘膜上皮。肺鳞癌多数起源于段和亚段支气管黏膜，在支气管内形成肿块，堵塞管腔[3]。上海交通大学附属胸科医院根据病变形态和部位，将肺癌分为管内型、管壁浸润型、球形、块型、弥漫浸润型等5个基本类型，其中管内型为肿瘤局限于支气管腔内，可以有管壁侵犯[4]。该肺癌患者属于管内型，肿瘤局限于支气管管腔，底层浸润较浅，故在吸痰时易被吸出。
（2）患者合并肝硬化，入院时肝功能提示血白蛋白仅31 g/L，同时有胸腹腔积液、阴囊积液，推测患者合并一定程度的支气管粘膜水肿，导致肿瘤基底部疏松。这是患者管腔内肿瘤被吸出的另一个原因。
（3）吸痰时吸引力可能偏大。临床工作中，纤维支气管镜吸痰时吸引力的选择以能将痰液吸出为宜，偏高的吸引力可能会导致支气管粘膜出血，但在遇到痰液粘稠、吸痰不畅时，操作者会调高吸引力，过高的吸引力可能会导致新生物脱离管腔。
（4）吸痰时可能过于靠近新生物。本例中，因新生物周围有血性液体，故在吸引时视野不清，可能距离新生物较近，但这不是主要原因。
本例给我们的启示是对疑似管腔增值型肺癌病人行纤维支气管镜检查吸痰时，需避免靠近新生物吸痰，且吸引力要适度;对于血白蛋白降低者合并多浆膜腔积液者，可以输白蛋白提高血白蛋白以减轻水肿。对于吸出的新生物，不要误认为痰液或异物，要尽可能送病理检查;对于新生物遗失无法送检的，应尽可能在新生物周边及遗留凹陷处活检。本例患者既往无吸烟史，血肿瘤标记物大部分正常，如操作者吸出新生物后未进一步活检，即会漏诊肺癌。
参考文献
[1] 刘长庭主编.《纤维支气管镜诊断治疗学》[M].第2版.北京：北京大学医学出版社，2009：97.
[2] 浙江医科大学.纤维支气管镜图谱[M].人民卫生出版社，1983：16-17.
[3] 刘又宁主编.《呼吸内科学高级教程》[M].北京：中华医学电子音像出版社，2016：390-394.
[4] 廖美琳，周允中主编.《肺癌》[M].第三版.上海：上海科技技术出版社，2012：64.
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