金明秀教授补虚化痰祛瘀法治疗风湿病经验总结

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　　 【摘 要】 金明秀教授认为，“虚、痰、瘀”是风湿病迁延不愈的重要原因，根据“虚、痰、瘀”的病因病机理论，采用补肝肾、健脾胃、条畅气机、化痰行瘀的方法治疗风湿病，通过扶助正气，祛除邪气，使病理产物有出路，邪无所藏，临床疗效显著。在临床实践过程中，亦发现本法有实现风湿病临床长期缓解，防止疾病复发的作用。
　　 【关键词】 风湿病;补虚化痰祛瘀法;经验;金明秀
　　 金明秀教授是国家级名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，于2016年开始建设全国名老中医药专家传承工作室。金明秀教授行医近50年，临床经验丰富。
　　 风湿病属中医学“痹证”范畴，是由于风寒湿等邪气杂合侵袭人体，导致气血闭阻不通而发生的肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则关节变形，或累及脏腑的一类病症。金明秀教授基于风湿病缠绵难愈的特点，从“虚、痰、瘀”的角度，提出了“补虚化痰祛瘀法”治疗风湿病，并在临床中发现此法可使部分患者实现疾病的长期临床缓解，现将经验总结如下。
　　1 金明秀教授对风湿病的认识
　　 根据风湿病病邪偏盛和症状特点，可将其分为行痹、痛痹、着痹。根据邪气所侵脏腑，将风湿病分为五脏痹及六腑痹。根据病变部位，将风湿病分为骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹。
　　 西医学认为，风湿病是与人体免疫功能密切相关的疾病，主要侵犯人体关节、肌肉、骨骼及关节周围软组织[1]，具有以下特点：①自身免疫特性;②病变累及多系统;③病情复杂，慢性病程;④通常需要糖皮质激素及改善病情抗风湿药治疗[2]。风湿病可累及多系统，多脏器，严重者可危及生命。其病因复杂，发生、发展、转归与遗传、免疫、感染、内分泌、环境等多因素相关[3]。在治療上，需要长期及规范用药，复查随诊，调整用药，以达到控制疾病的目的。随着医学的进展，提出了缓解后停药的目标，目的是改善患者的生活质量，减少长期用药所致机体的累积损伤。金明秀教授认为，在临床实践过程中能达到停药目标的患者数量较少，如狼疮肾炎的治疗中，维持治疗一般至少在5年，完全缓解至少3年，但停用的是激素及免疫抑制剂，硫酸羟氯喹片不在停药的范围。因此，金明秀教授提出风湿病的达标治疗，即长期临床缓解，也是中医在治疗本病过程中需要重视和解决的问题。
　　2 补虚化痰祛瘀法治疗风湿病经验
　　 金明秀教授认为，风湿病的发生与体质、遗传、气候条件、生活环境、年龄、性别等因素密切相关。肾精亏耗、脾胃虚弱、肝血亏虚是风湿病发生的内在因素，感受外邪、情志及饮食劳倦等是风湿病发生的外在因素。正虚、邪实影响气血津液的正常运行，造成的痰浊、瘀血留滞不去是风湿病的病理因素。痰浊瘀血阻滞经络血脉，损伤正气，使气血不能滋养皮肤、筋脉、骨骼、脏腑，并影响脏腑气化，妨碍气机，阻滞经脉，是进一步加重病情的要素。娄多峰[4]提出了风湿病“虚邪瘀”病因、病机学说，创立了虚邪瘀辨证理论，指出痹病治疗需正虚、外邪、瘀血三者整体对待。朱良春[5]认为，本类疾病内因为肾阳亏虚，气血失调;外因是风、寒、湿、热，外邪袭踞经络，气血瘀阻，留滞于内，而各种原因可导致湿停为痰，血凝为瘀，因此痰、瘀、虚是痹病的三大病理特点，强调肾虚、络瘀是风湿病的重要病机特点。
　　 基于风湿病名老专家的临床经验，结合临床实践，金明秀教授认为，从风湿病的发生及演变过程来看，虚证主要与肝、脾、肾相关，肾主骨生髓，骨骼的生长、发育、修复都需要肾中精气的滋养;肾精亏虚是导致骨质破坏的根本原因[6]。脾胃健运，则气血生化有源，脉道通利，四肢温养，不易感受外邪[7]。治疗风湿病在补肝肾的基础上注重培护脾胃。
　　 《黄帝内经》认为：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍其合也。”风、寒、湿、热等外邪侵袭日久而致痰浊瘀血病理产物堆积，内舍其合，也可使脏腑功能失调。由于气、血、津液的相关性，构成了痰瘀同源的必然性。痰是人体津液不归正化而形成的病理产物，张介宾认为：“痰生百余病。”“百病多兼有痰。”在辨证上亦有内痰与外痰、有形与无形之痰的区别，治法上已有健脾补肾、补气化痰等多种见解[8]。调理脾胃，条畅气机，使痰湿无所生，因势利导以达到临床治疗效果[9]。
　　 瘀血是由人体血运不畅或离经之血着而不去形成。张介宾认为：“气逆而血留，气虚而血滞，气弱而血不行。”《黄帝内经》提出“疏其血气，令其条达”为治瘀之大法。西医学研究认为，细胞所需营养物质的吸收都是在毛细血管和组织细胞共同组成的微循环功能单位完成的。瘀血即为机体血流变性质异常及微循环障碍，因瘀血而导致风湿病的不通则痛，及脏腑的营养失常。活血化瘀法是通过改善微循环，增加五脏六腑关节经络皮肤等处的血流量，以清除瘀血及代谢障碍，减少渗出，提高疾病的治愈率[10]。因此，金明秀教授认为以通为要，良好的血液循环是关节功能恢复及保证长期缓解的基础。
　　 《医宗必读》言：“治外者，散邪为急;治脏者，养正为先。”《素问遗篇·刺法论》云：“真气不正，故有邪干。”“正气存内，邪不可干。”朱良春[11]指出，风湿病的治疗需要在辨证的同时考虑辨病，有针对“西医的病”的用药;以攻不伤正、补不碍邪为基本指导思想;还须突出一个“通”字，即流通经络气血之谓。在治疗疾病的过程参用益肾培本、涤痰化瘀、钻透剔邪之品，始可奏效。
　　 金明秀教授认为，在风湿病发病的早期，因感受外邪，多以标实为主，治疗上需要祛除外邪，同时适当扶助正气。若病久迁延，或禀赋较弱，外邪侵袭导致气血津液不归正化，聚集之后成痰成瘀，痰浊瘀血相互搏结，停滞于关节，深入骨骱则更加重皮肤、肌肉、关节等的损伤，可出现顽固性皮疹，关节、肌肉、皮肤疼痛、肿胀、变形及脏腑功能受损。同时痰瘀阻滞，可导致脏腑气血不通，出现相应脏器的损伤。损伤肺脏，出现咳嗽、肺痿、喘证等;损伤心脏，痰瘀痹阻气血不通，出现胸痹、心痛等;损伤肝脏，出现黄疸、郁证等;损伤肾脏，出现水肿等;损伤脾脏，出现泄泻、贫血等。因此，整个疾病进展的过程中，重视肝脾肾的不足，重视祛除痰浊和瘀血是治疗风湿病的关键。在临床过程中准确运用补虚化痰祛瘀法治疗风湿病，也是金明秀教授实现风湿病长期临床缓解的关键。 　　 在治疗方面，形成痹证基础方，其主要组成为白芍、黄芪、山萸肉、茯苓、泽泻、防风、红花、青风藤，基础方中以补益肝肾、健脾扶正补虚之品为主，少量加用祛湿化瘀通经之品。金明秀教授认为，水、湿、痰同为人体水液代谢的病理产物，故祛湿有利于化痰，具体的化痰中药需根据患者疾病的轻重，辨证加减。临证中，根据疾病的程度，加减用药。对于痰瘀较重，出现关节变形，皮下结节的患者，为加强破血行气、消积止痛的效果，金明秀教授选用三菱、莪术、白芥子、胆南星，擅长应用虫类药，常用僵蚕、水蛭、土鳖虫、蜈蚣、全蝎等。虫类药物体阴而用阳，无微不入，无坚不破，动跃攻冲的特性，可以深入隧絡消除关节中浊瘀败血，通痹止痛[12]。
　　3 病案举例
　　 患者，女，46岁，2019年3月4日初诊。以双手掌指关节、近端指间关节肿痛12年，加重2周
　　为主诉。患者12年前着凉后出现手掌指关节、近端指间关节肿痛，遇风后加重，走窜感，曾于当地医院诊疗，查C-反应蛋白0.7 mg·L-1，类风湿因子138.8 IU·m L-1，诊断为类风湿关节炎，未规范用药，逐渐出现双手关节尺侧偏斜，（下转第63页）（上接第51页）腕关节强直畸形，尺骨鹰嘴处结节，为求中医诊疗来诊。时症见：手掌指关节、近端指间关节肿痛，肘部皮下结节，手足冷，胸闷，乏力，纳可，口不渴，二便正常。查体：舌紫暗，边有齿痕，苔白，脉沉细。手掌指关节、近端指间关节肿，皮色紫暗，压痛阳性，双手关节尺侧偏斜，腕关节强直畸形，尺骨鹰嘴处皮下结节。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（脾肾两虚，痰瘀痹阻）。予补益脾肾、化痰行瘀法治疗，处方：白芍15 g、黄芪30 g、山萸肉15 g、茯苓20 g、泽泻15 g、防风15 g、红花10 g、青风藤25 g、地龙15 g、僵蚕15 g、薏苡仁25 g、莪术15 g、三棱15 g、土鳖虫15 g、乌梢蛇15 g、甘草15 g、肉桂15 g、补骨脂15 g、巴戟天20 g、淫羊藿15 g、黑顺片10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次口服。
　　 2019年3月11日二诊，患者手掌指关节肿痛。手足凉减轻，大便正常，胸闷气短缓解。舌质红，边有齿痕，苔白，脉沉细，血瘀征象减轻。去三棱、莪术，以防活血太过，加猪苓15 g以祛湿。14剂，煎服方法同上。
　　 2019年3月25日三诊，患者关节肿痛减轻，手足温，胸闷乏力减轻。舌质红，苔白，脉沉。去黑顺片、土鳖虫，服药1个月以巩固疗效，同时安排患者进行相关检查及加用控制病情药。
　　4 小 结
　　 金明秀教授认为，风湿病以正虚为本，痰瘀作为病理产物和致病因素，深入骨骼内脏而导致损伤，有形之邪久稽不去是本类疾病缠绵难愈的重要因素。基于虚痰瘀理论，提出了补虚化痰祛瘀法治疗风湿病，并在长期的临床实践过程中形成了治疗风湿病的基础方。临床上通过补肝肾、调节脾胃功能、改善肾脏代谢状态，达到控制疾病的目的;通过条畅气血、化痰行瘀使病理产物有出路，邪无所藏，达到控制病情、防止疾病发作的目的。
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　　收稿日期：2020-02-21;修回日期：2020-03-27
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