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浅谈中医整体观在类风湿关节炎诊治中的重要性

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   【摘 要】 中医整体观是中医基础理论的重要组成部分,贯穿于疾病诊治的各个方面。类风湿关节炎是多因素导致的自身免疫性疾病,属中医学“痹病”范畴,其起病、证候、治疗等都与人体内外环境息息相关。从中医整体观出发,阐述类风湿关节炎与外界环境、人体脏腑、心理因素的关系,探讨整体观在类风湿关节炎诊治中的重要性,为类风湿关节炎的诊治开拓新的思路。
   【关键词】 关节炎,类风湿;中医整体观;诊治;重要性
   中医整体观是中医学理论体系的基本特点,在疾病的认识、辨证、诊疗方面具有独特的指导作用。中医学强调自身的整体性和内外环境的统一性,认为人与自然是一个统一的整体,人类能动地适应自然环境、社会环境的变化以维持正常生命活动;与此同时,人体是一个有机整体,构成人体的各个部分在生理和病理上密切相关[1]。
   类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种慢性炎症性自身免疫性疾病,以对称性关节炎为主要临床表现,对滑膜、骨关节有明显的破坏性[2]。西医学认为,RA的发病与遗传、环境、感染、免疫功能失调等相关,是一种多因素参与导致的系统性疾病,与中医学的整体观念相契合。在中医辨证体系中,RA的起病、证候、治疗均与内外环境密切相关。RA病因复杂,病情反复,严重影响患者的生活质量。本文拟从中医整体观的角度,阐述RA与外界环境、人体脏腑、心理因素的关系,探讨整体观在RA诊治中的重要性及启示,为临床诊治开拓新的思路。
  1 RA与外环境的关系
   对于人体本身而言,外界环境包含自然环境和社会环境,在中医学体系中,人与自然环境是一个统一整体。《素问·生气通天论四篇》提出:“天地之间,六合之内,其气九州、九窍、五脏、十二节,皆通乎天气。”自然界与人体息息相关,外界的变化随时影响人体,人体自身也随之表现出不同的生命活动。
  1.1 RA发病与外环境的关系 RA属中医学“痹病”范畴,其发病与自然环境变化密切相关。外邪侵入是导致痹病发生的重要因素,邪气的偏胜强弱对病机有一定影响。《素问·痹论篇》曰:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”而风寒湿三气的偏胜,影响痹病向行痹、痛痹、着痹的偏向。六淫邪气恰逢人体正气虚弱时,更易侵犯人体而致病。《灵枢·百病始生》曰:“故邪不能独伤人,此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”提示正虚邪实是疾病发生的主要因素。本病是内外因共同作用的结果,外感六淫是重要的诱发因素,加之饮食不慎,素体脏腑、气血亏虚,邪气流连筋骨关节,气血经络痹阻,发为本病。
   既往研究表明,RA的发病与运气、节令有一定联系。《素问·宝命全形论篇》中提出:“人以天地之气生,四时之法成。”提示气候环境变化可对RA患者病情发作产生影响。研究发现,在小满前后RA病情活动度明显高于其他时令,在节令交替时患者人数较多[3]。马桂琴等[4]研究发现,太阴湿土、少阴君火司天之客气对RA发病有着重要影响,同时秋三月与冬三月的患者相较于其他季节更容易发病。
  1.2 RA证型与外环境的关系 地理及社会环境、生活方式也是影响RA病情的重要因素。因地域不同,饮食习惯、气候、生活方式皆有差异,因而各地的患者体质亦不同,RA中医证型也存在差异。刘维等[5]在全国范围内对RA患者中医证候进行研究发现,不同地域证型分布不同,因东北地区气候寒冷,该区肾气虚寒证较其他地区多;华北地区则是湿热痹阻证突出,高于全国;华东地区沿海,患者对寒冷耐受性较差,故寒湿痹阻证最多;华中地区位处中原腹地,则以寒湿痹阻证、湿热痹阻证、寒热错杂证较多见;华南地区气候湿热,湿邪流连易化生痰邪,故湿热痹阻证、痰湿阻络证明显高于全国;西南及西北地区地势较高,气候寒冷,寒湿痹阻证占绝对优势。研究结果与《素问·异法方宜论篇》中“地势使然也”相契合。因此,因地制宜在RA的诊治过程中具有重要作用。
  2 RA与人体内环境的关系
  2.1 RA与脏腑的关系 人体是一个有机整体,构成人体的各个组织、脏腑都有各自的生理功能及特点,它们在生理和病理方面相互联系,维持生命活动的正常运转。人体某一局部的病理变化,往往会传变至其他脏腑,甚至影响全身。《素问·痹论篇》曰:“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。”五体内合五脏,痹病日久,可发生五体痹、五脏痹的传变。RA以滑膜、关节软骨的破坏为主,从目前临床上来看,RA的病情并不单一,常合并肺间质病变、干燥综合征、心肝肾损害等多脏器受累,是一种全身性自身免疫性疾病,其相关临床表现与五脏痹类似。《素问·痹论篇》云:“凡痹之客五脏者,肺痹者,烦满喘而呕。心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干,善噫,厥气上则恐。肝痹者,夜卧则惊,多饮,数小便,上为引如怀。肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头……。”RA合并肺间质病变的症状与肺痹相近,累及肌肉,出现肌肉萎缩与脾痹表现类似。
  2.2 RA与“神”的关系 人是“形”与“神”的统一体,正所谓“精神内守,病安从来”。中医历来重视心理因素对疾病的影响,自身心理状态失调,情志不畅,亦会导致疾病的发生。徐山春等[6]认为,郁是RA病情加重的重要因素之一,气机不畅导致湿聚血瘀、脏腑失调而致病。与此同时,疾病的发生亦会对患者的情志造成影响。RA致残率、致畸率较高,所以患者的抑郁患病率明顯高于正常人,因痹致郁严重影响着患者的身心健康[7]。除此之外,生活习惯、工作方式也影响着人体的整体状态,在RA的发生、发展过程中扮演着重要角色。
  3 基于整体观的诊疗启示
  3.1 重视外环境对RA的影响 RA在病因病机、发病节点、证型变化等方面均与自然、社会环境密切相关,因此在诊治方面,尤其要重视外环境的变化,临床上可根据不同时令节气、不同地域具体分析,并注重生活方式的调节。如春季、夏季万物生发,此时患者腠理多疏松,用辛温发汗法治疗痹病时,辛散药不宜过多,以防发汗太过损伤津液;而秋季肺金燥气主时,津液易损,可在方药中适当加入养阴润燥药顾护阴液;冬季气候寒冷,阳气闭藏于内,可加大温阳通络药的使用,对于虚寒类患者可嘱进食温补类药膳以补阳气,慎用寒凉之药。由于不同地域RA患者的主要证型存在差异,治疗方案宜因地制宜。岭南地域多湿热,用药不可过于温燥滋腻,宜甘淡利湿;西北、西南高寒地域宜顾护患者阳气,温阳散寒,如滇南吴氏扶阳学术流派治疗风湿痹病善用扶阳存津大法,特色鲜明。此外,在节令变更时,可嘱患者提前防护,注意起居饮食,以御外邪。   3.2 重视内环境的整体性
  3.2.1 重视脏腑之间的相互关系 《金匮要略》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”强调了既病防传的观点。人体是一个有机整体,当其中一脏发生病变,容易导致其他脏腑也发生病变,因此,在治疗本脏病变的同时,应积极调治其他脏腑组织,以防止疾病的传变。痹病以筋骨关节为主要病位,然极易合并其他病变,因此,在治疗时需顾护患者素体虚弱的脏腑,以防病邪内传导致五脏痹的发生。如平素脾胃虚弱,加之服用抗风湿药物对脾胃有一定损伤,可在原治疗药物中适当加入顾护脾胃药以实脾胃。此外,“虚则补母,实则泻子”也是脏腑生克关系在疾病治疗方面的运用。脏腑之间由气血和经络相互贯通,因此还需注重痰、湿、瘀等多种病理因素的形成,随证加减,调节气血阴阳平衡。
  3.2.2 重视患者的体质差异 每个患者都是独立的个体,虽然病因病机相同,由于患者体质差异,可出现不同的临床表现,需根据患者体质、症状辨证用药。平素嗜好烟酒或辛辣香燥之品的患者,寒湿病邪易于热化,用药时不可滥用温燥,宜温平为主;素体虚寒患者,邪气易于寒化,宜慎用寒凉药物,避免损伤阳气。
  3.2.3 重视调节患者心理因素 《素问·汤液醪醴论篇》曰:“病为本,工为标,标本不得,邪气不服。”强调了患者神机的重要性。“形神合一”是中医心理调摄的主要理论来源,维持“形”与“神”的稳定平衡,在RA的防治中发挥重要作用。不少医家从调节气机、从郁论治RA取得了一定疗效。邱月云等[8]认为,肝失疏泄是痹证和郁病的共同病理基础,疏肝理气、化痰活血法是治疗RA的法则之一。徐山春等[6]以行气开郁为主治疗RA,为治疗痹病提供了借鉴。因此,重视人体内环境的稳定,适时调节患者心理状态,医者给予身心关怀等对疾病的诊治均有重要意义。
  3.3 重视增强人体正气 人体内外环境相互联系、密不可分,外环境中的六淫、节令等人体无法掌控,但可以充分发挥人的主观能动性,增强人体正气。正所谓“正气存内,邪不可干”,人体正气充旺,气血充盈流畅,则卫外固密,外邪难以入侵,内邪难以产生。同时正气的盛衰也决定着疾病的发展与预后。RA病情易反复发作,尤其是疾病后期患者正气渐损,关节僵硬变形,此时扶助正气、畅达气血对改善患者预后尤为重要。此外,近年来太极拳、八段锦等养生保健操已经逐渐运用于风湿病的治疗,对增强人体正气、促进病情缓解有重要作用。章冲[9]研究发现,八段锦有助于改善RA患者的临床症状,调节情志状态。
  4 小 结
   综上所述,中医整体观贯穿于RA的起病、病情发展变化、证候、诊治等各个方面。因此,从中医整体观出发,重视自然环境、生物节律、脏腑联系、心理因素对RA患者的影响,有利于增强对本病的整体认识,才能提高辨证论治的准确性,切中病机,有的放矢,使人体内外协调,利于疾病的防治。中医学以人体—自然—社会心理为主要医学模式,而中医整体观无疑是对该模式的最好诠释。中医药在疾病防治方面具有独特的优势,无论是RA还是其他疾病,从整体观念来思考,以拓宽诊治思路,提高临床疗效。
  参考文献
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  [3] 吴月洋.类风湿关节炎疾病活动度与节气相关性的临床研究[D].沈阳:辽宁中医药大学,2018.
  [4] 马桂琴,沙正华.五运六气与类风湿关节炎发病相关性研究[J].中国中医基础医学杂志,2018,24(6):778-781.
  [5] 刘维,李闯,吴沅皞.类风湿关节炎中醫证型地域性分布特征的文献研究[J].中华中医药杂志,2015,30(9):3349-3352.
  [6] 徐山春,钟滢.从郁论治类风湿性关节炎思路浅析[J].浙江中医药大学学报,2018,42(6):466-469.
  [7] 林小香,陈进春,邱明山.类风湿关节炎伴发抑郁状态的中西医病因病机探讨[J].风湿病与关节炎,2018,7(8):63-66.
  [8] 邱月云,郭宇英,邱明山,等.从肝论治类风湿关节炎[J].风湿病与关节炎,2017,6(8):61-63.
  [9] 章冲.八段锦对类风湿关节炎社区干预作用研究[D].南京:南京中医药大学,2015.
  收稿日期:2020-04-25;修回日期:2020-05-26
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