牵引治疗膝骨关节炎的研究进展

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　　 【摘 要】 牵引是临床中膝骨关节炎的一种治疗方法。牵引的方式各异，如下肢皮牵引、二维牵引、牵引床牵引、手法牵引、倒悬自重牵引等均有一定疗效;但缺乏多中心大样本研究，且牵引角度、重量及时间的确立有待精准化。
　　 【关键词】 骨关节炎，膝;牵引;综述
　　 膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种中老年人常见的慢性局限性关节病，是以疼痛、关节活动障碍、行走能力和平衡能力下降为主要特征的慢性退行性疾病[1-2]。本病的病因尚不明确，与年龄、性别、居住环境、职业、损伤等因素密切相关。LEITCH等[3]研究发现，国外45岁以上人群约17%患有KOA。KOA的发病率国内外基本一致。帖小佳等[4]对2001年至2016年KOA患病率进行Meta分析发现，40岁以上中老年人KOA总患病率为17.0%，随着年龄的增长发病率上升。KOA目前尚无特效疗法，以保守治疗为主。牵引是治疗KOA的一种安全、操作简单的物理治疗方法。笔者通过计算机检索中国知网（CNKI）、万方、维普、中国生物医学服务系统（CBM）等数据库，检索时间为2009年至2019年，获取牵引治疗KOA的相关文献。现就近10年牵引治疗KOA的临床概况进行综述。
　　1 牵引治疗KOA的作用机制
　　 研究显示，KOA患者不仅存在骨软骨和软骨下骨的损害、关节周围软组织的挛缩和周围肌肉的萎缩，生物力线紊乱[5]，而且还合并滑膜水肿、脂肪垫水肿，同时膝关节内压力增高，膝内循环受阻[6]。牵引主要利用生物组织的蠕变特征，使关节周围挛缩组织发生伸长变形，从而增加关节活动的范围，调正生物力线，从而减轻关节磨损，延缓病情的进展;另一方面加大关节间隙，促进组织循环，减轻膝关节内压力，减轻对脂肪垫的压迫，促进膝内循环从而减轻关节疼痛。最近研究表明，KOA患者普遍存在不同程度的本体感觉能力减退[7]，而牵引作为一种机械刺激，是否可以通过改善本体感觉治疗KOA还有待进一步的临床验证，可作为未来研究牵引作用机制的方向。
　　2 下肢皮牵引
　　 下肢皮牵引是最近几年在KOA中应用最多的牵引方式，是使用牵弓等装置对患肢部位进行牵拉，增大关节间隙。KOA患者取仰卧位，根据患者的高矮胖瘦选取不同型号的下肢皮牵引套。将两条棉质毛巾分别包裹在患侧放置牵引套部位处，再将皮套套好，从远心端向近心端逐条粘贴牵引套，使牵引力均匀作用于患膝的各个部位，最后再通过牵引架挂上牵引重锤。根据膝关节屈曲挛缩程度，在腘窝下垫相应高度的软枕，保证牵引力线与膝关节的纵轴力线平行。根据皮套固定位置不同，分为膝套牵引法、小腿皮套牵引法、踝套牵引法。张素梅[8]用膝套牵引法，选用2～5 kg的牵引质量，患肢保持外展15°～30°，屈膝、屈髋各15°，每日牵引3次，每次30～60 min，结合运动疗法，以膝关节疼痛、功能、积液为疗效评价指标，发现2周治疗的总有效率為97.5%。乔卫平等[9]发现，膝套牵引治疗KOA患者，总有效率为87.5%。叶壮益[10]以患者的症状和生命体征进行积分作为疗效评价，发现手法结合膝套牵引治疗KOA患者的总有效率为96%。张洪赞等[11]将牵引带固定在上不超过髌骨下缘、下不超过踝关节的患侧小腿上，牵引质量为2～3 kg，每日牵引3～5次，每次30～50 min，结合针刀治疗后4周视觉模拟评分法（VAS）评分显著下降，Lysholm评分显著提高，膝关节屈曲畸形角度显著减小;治疗后12周股胫角减小，膝关节内外间隙增加。史达等[12]使用小腿皮套持续牵引，牵引质量3～5 kg，结合股四头肌、内收肌、外展肌肌力训练，治疗后5周发现，疼痛程度减轻，LKSS评分升高。章闻捷等[13]用踝套固定患者，利用自制床头牵引架，患肢伸直位，牵引质量5 kg，每日1次，每次30 min，治疗20 d后，总有效率为72.09%，HSS评分升高，VAS评分下降。综上所述，下肢皮牵引可以改善KOA患者的疼痛、提高膝关节功能以及增大膝关节间隙，延缓膝关节的发展进程。
　　3 二维牵引
　　 二维牵引是在膝关节纵轴牵引的基础上，根据膝关节内外翻情况，给予膝关节冠状轴小质量的持续牵引。王小斌等[14]研究比较二维牵引和下肢皮牵引的优劣时，在托马斯架上两侧加装定向滑轮，自制二维牵引架。在膝关节纵轴上以踝环套固定踝关节，给予3～5 kg牵引质量，在膝关节冠状轴上以膝环套固定膝关节，给予1 kg的侧向牵引，每日2次，每次不超过20 min，结合手法、中药熏蒸等疗法，治疗3周后，发现股胫角、膝关节综合评分（JOA）均无显著变化，治疗6周后股胫角、膝关节综合功能评分、疼痛评分均有显著变化，且二维牵引效果优于下肢皮牵引。
　　4 牵引床牵引
　　 牵引床牵引是利用牵引床对患肢进行牵拉的方法。患者仰卧于牵引床上，固定腰髋部和患膝踝处，手动或电脑程序控制牵引质量，以患者舒适不痛为宜。李国强等[15]采用JKF-ⅢAD三维电脑型脊柱康复牵引床，牵引质量22～26 kg，每次牵引15 min，结合中药熏蒸以及手法按摩，以膝关节疼痛、髌骨研磨试验、膝关节变形改善程度为疗效评定标准，治疗10次后，总有效率为96.3%。何二代[16]采用牵引质量20～30 kg，每日2次，每次30 min，结合针刺，治疗20次后，总有效率为98.3%。综上所述，牵引床牵引辅助其他疗法，可以有效改善KOA患者的疼痛及功能障碍，但单独使用牵引床牵引的疗效尚未见到临床报道。
　　5 手法牵引
　　 詹强[17]的“夹胫推肘牵膝法”是临床中KOA常用的手法牵引。患者仰卧位，患膝屈膝120°～150°，治疗师左手手掌置于患膝关节上方，右腋夹持患者小腿，右手自患者膝关节下方穿过，置于左手肘部。右手推动左手肘部，带动膝关节向前运动，右腋部夹持患者小腿往后做相对运动，形成牵伸动作，持续约1 min。此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。李东[18]研究“夹胫推肘牵膝法”结合针刺、推拿治疗KOA，每日1次，每次针刺30 min，推拿20 min，牵伸1 min，结果治疗20 d后，总有效率为93.94%。手法牵引可以在较短时间内提升疗效，应该进一步推广。 　　6 倒悬自重牵引
　　 利用自身重量对膝关节进行一定程度的牵引，对患者要求较高，需排除年龄偏大伴高血压、糖尿病及高脂血症、骨质疏松者。患者仰卧于倒置牵引床上，双踝关节固定，然后俯卧，启动设备，在30°、60°暂停，在倾斜状态下放松全身肌肉并适应环境，最后倾斜到90°，维持一段时间，治疗结束后，仪器复位。付大清等[19]采用倒悬自重牵引治疗36例KOA患者，每日1次，每次15 min，结合针刺治疗40次，结果总有效率为97.22%。李继恩等[20]在付大清的基础上增加KOA患者至60例，治疗40次，结果总有效率为96.7%，膝关节功能积分显著下降，且倒悬自重牵引可以提高疗效。梁艳平等[21]采用倒悬自重牵引结合针刺、电磁波治疗仪治疗风寒湿痹型KOA患者，治疗20次，结果总有效率为95.1%。
　　7 小 结
　　 综上所述，近10年来治疗KOA的牵引方式多种多样，且牵引方式的选取受地域和医院器械的限制。牵引方式不同，牵引所需要的载荷不同，牵引时间也会相应发生变化;但缺乏选取的标准，且牵引的操作流程缺乏规范化。牵引后疗效的评价无统一标准，且现有的疗效多为定性、量表的评价，缺乏相对量化的实验室指标研究以及相对应的病理学研究。牵引治疗KOA近10年来尚未见到动物实验的研究报道。在牵引机制方面，牵引对KOA本体感觉的影响有待临床研究。
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　　收稿日期：2019-10-07;修回日期：2019-11-15
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