自体脂肪移植在瘢痕防治中的应用

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　　摘要：瘢痕由无序的胶原纤维和增生的结缔组织构成，是正常皮肤遭受创伤性损害后导致其在外观形态以及组织病理学上出现变化的总称。瘢痕是人体创伤修复过程中必然的产物，也是伤口愈合的必然结果。当前治疗瘢痕暂时没有特效的方法，提前实施有效的方式来预防瘢痕，能够在一定程度上减弱后期产生瘢痕的严重程度，降低后期治疗瘢痕的难度，故瘢痕的防治具有比单纯的瘢痕治疗更重要的意义。当前，自体脂肪移植技术在不断的发展完善中，已经在乳房重建、面部整形、臀部畸形矫正的临床实践中越来越广泛被应用;同时，其在临床防治瘢痕中的应用也被逐步认可。本文先对瘢痕预防、治疗措施及自体脂肪移植治疗的应用进行综述。
　　关键词：瘢痕;自体脂肪移植;美容;预防
　　中图分类号：R622                                  文獻标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.016
　　文章编号：1006-1959（2020）15-0047-03
　　Abstract：Scar is composed of disordered collagen fibers and hyperplastic connective tissue. It is a general term for normal skin's appearance and histopathology changes after traumatic damage. Scars are an inevitable product in the process of human wound repair and an inevitable result of wound healing. Currently， there is no special effective method for treating scars. Implementing effective methods in advance to prevent scars can reduce the severity of scars in the later stages and reduce the difficulty of treating scars in the later stages. Therefore， the prevention and treatment of scars is more important than simple scar treatment.Currently， autologous fat transplantation technology is constantly being developed and improved， and it has been more and more widely used in clinical practice of breast reconstruction， facial plastic surgery， and hip deformity correction; at the same time， its application in clinical prevention and treatment of scars is gradually recognized. This article first reviews the scar prevention and treatment measures and the application of autologous fat transplantation.
　　Key words：Scar;Autologous fat transplantation;Beauty;Prevention
　　瘢痕（scar）在生长超过一定限度后会引发各种并发症，如瘢痕瘙痒、增生性瘢痕、慢性瘢痕溃疡 等[1];还会在造成外形破坏，影响美观效果的同时，影响邻近的组织、器官，进而造成严重的功能活动障碍，故瘢痕患者应该积极进行瘢痕的防治。防治瘢痕的关键是在瘢痕形成前以及瘢痕形成期采取有效的预防措施;针对瘢痕的治疗需要根据不同部位、不同性质的疤痕采取针对性的瘢痕治疗手段[2]。自体脂肪移植是通过将脂肪组织经由注射的方式移植到瘢痕组织内部，继而达到治疗瘢痕的效果。基于此，本文主要从瘢痕预防措施、传统瘢痕治疗措施、自体脂肪移植治疗瘢痕应用研究等3个方面进行综述。
　　1预防措施
　　皮肤分表皮层与真皮层，若损伤仅限于表皮层，类似擦伤一般不会留有疤痕，若损伤到真皮层浅层可留有疤痕，如涉及真皮深层，则会大大增加增生性瘢痕的发生风险，且损伤面积大小和瘢痕形成也有着密切的关系。
　　预防瘢痕应该从皮肤遭受创伤性损害时开始，手术实践操作在瘢痕形成前期的预防中起到十分重要的作用。在实施外科手术后伤口出现感染、多次反复在某处进行手术、伤口反复破溃等手术有关因素是形成瘢痕的危险因素。因此，防止和手术有关的瘢痕应该着眼于创面处理以及手术操作两个方面。
　　创面处理是贯串于整个治疗过程中的重要环节，根据皮肤损伤程度的不同而采取不同的创面处理措施，并且要在最短时间内加速创面愈合进度，继而降低发生瘢痕增生的风险。另外，手术操作要选取最为适宜的手术时机，术中严格遵循无菌操作，尽量采取无（微）创技术、无张力、无异物、无死腔的手术方法以此来达到减弱瘢痕增生的危险因素的目的，在瘢痕产生的源头就进行瘢痕防治[3]。针对某些张力位置的外科手术后形成的瘢痕，如心脏外科以及一些骨科手术切口，若是在术中科学合理设计切口，应用分层减张缝合技术便能达到降低瘢痕的效果，可以显著减少瘢痕的发生风险[4]。因为分层减张缝合技术是将张力放到皮下层次，在缝合皮下组织时候，将两侧裂开皮肤拉拢到一起，让皮下组织承受张力，使皮肤愈合时候不要承受张力。其目的不是将两侧皮肤对合，而是让两侧皮缘对合更完美，术后可达到整形外科的缝合目的，有效减少瘢痕的发生风险。并且，在瘢痕形成期预防瘢痕的重点在于实施减弱或消除瘢痕增生危险因素的措施来降低瘢痕增生严重程度。 　　2传统治疗措施
　　一般情况下，如果疤痕不严重，单单是对外观上有影响，并不影响功能时，会首选疤痕膏、疤痕灵药物等进行涂抹。需要坚持的时间比较长，至少要半年以上直到疤痕成熟，依从性较差的患者往往会放弃。对于增生期疤痕，穿弹力衣也是治疗手段之一。弹力衣是通过压迫疤痕，让疤痕缺血、缺氧，进而逐渐萎缩。生物力学的研究发现，在弹力衣的压迫下，促使疤痕增生的生长因子减少，从而起到  预防或减轻疤痕的作用[5]。弹力衣更适用于四肢、 手的疤痕，对于胸部、面部、颈部等部位的疤痕，若穿戴弹力衣的话，在影响美观的同时也降低患者的舒适度，影响其治疗依从性。对于疤痕体质者，伤口痊愈后不仅仅会形成疤痕，这些疤痕还会凸起，  甚至向周围蔓延，越长越大，形成疤痕疙瘩。张建清等[6]在研究中指出，浅层放疗比较适用于疤痕疙瘩，相当于把异常增生的细胞杀死。但是对于这种治疗方式的远期安全性（包括放射性皮炎或溃疡，甚至癌变等）仍有争议，应用具有局限性。江华等[7]在  研究中指出，对于烧伤导致的较大疤痕面积，且影响了功能或形成严重畸形时，手术仍然是首选的 治疗方法。但其创伤往往较大，而且不管哪种手术，使用的方法是从另一个部位取一块皮后移植到原有的疤痕上，这样原来部位的疤痕得到了改善，  但手术切口处产生新的瘢痕都是目前无法解决的难题。因此，需要谨慎权衡患者获得的改善与其付出的代价。
　　3自体脂肪移植
　　3.1移植方法  腹部或大腿处脂肪可作为脂肪供区，移植手术参考《自体脂肪移植》[8]中相关操作标准进行。首先配制肿胀麻醉液，在肿胀麻醉皮下脂肪层后，利用直径2～3 mm的吸脂针与注射器连接，采取辐射状、退针式抽吸皮下脂肪层脂肪，获取脂肪组织。然后采取静置法分离纯话脂肪细胞，即将获取的脂肪组织置于无菌的离心容器内，离心3 min（3000 r/min），静置出现3层分层后，中间层液体可当做移植成分。利用10 ml注射器分散移植脂肪成分预1 ml注射器内，利用直径2 mm的钝性针头多隧道、辐射状、退针式注射适量脂肪在瘢痕组织内，防止瘢痕组织内产生不规则脂肪团块[9]。虽然自体颗粒脂肪是一种优异的自体软组织填充物，来源充足、获取渠道简便、无排异反应等优势较为明显，但需要注意的是移植的颗粒脂肪具有高吸收率、低成活率及移植后发生感染、坏死风险高等均会对临床应用以及治疗效果产生影响。
　　3.2作用机制及适应证  自体脂肪移植治疗瘢痕的机制尚无明确定论，有研究通过构建动物模型[9]，分析其治疗机制可能是注射人体脂肪后抑制纤维化通路的效应，在组织重塑的阶段，脂肪组织中的脂肪干细胞产生的细胞因子、酶类和脂肪组织中的细胞成分可以对新生血管的形成产生刺激作用，继而抑制胶原过度沉积进程，最终让组织结构向正常化转变，继而实现对纤维化组织的高效重塑。Jaspers MEH等[11]通过前瞻性研究发现，利用自体脂肪移植，能够重建出新的一层薄且具有功能的皮下脂肪层，以此对缺失的组织产生填补效果，恢复组织结構的完整性，治疗瘢痕的效果较好。有关自体脂肪移植治疗瘢痕的机制需要在今后采取大样本、多中心的随机对照研究予以探讨。
　　杨玉巧[11]在研究中指出，自体脂肪移植在凹陷性及萎缩性瘢痕治疗中手术填充处外观自然，弹性好。原有皮肤瘢痕消退效果好，且具有微创以及并发症少等优势，治疗效果好。随着自体脂肪移植技术的发展，纳米脂肪注射可成为脂肪移植的一个发展方向[12]。黄振等[13]在研究中所有患者均进行小颗粒脂肪注射治疗，术前温哥华瘢痕量表评分明显低于术后。表明小颗粒脂肪注射可有效改善面部增生性瘢痕的色泽和质地，缓解痒、痛症状，是一种治疗瘢痕的新方法。焦虎等[14]在研究中指出在面部颈部瘢痕患者中实施Nanofat自体脂肪移植术，术后面颈部瘢痕质地变软，患者术后均未出现感染、血肿等并发症，填充位置均未有团状或条索状硬结出现。以上两个研究提示实施纳米脂肪填充能更好地治疗瘢痕。分析其原因是纳米脂肪具有和脂肪一样的优点和特质，但是纳米脂肪更加细致，小颗粒脂肪团通过小号注射针头进行注射，引入“活性再生细胞技术”，移植后便能在体内形成完善的血液循环系统，改善充填部位的血运，为移植的脂肪细胞输送养料，提升细胞成活率[15]。纳米脂肪填充术因其较小创伤性、受区形态自然均匀、能终生存活等优势，更能有效改善面、颈部瘢痕，治疗效果好，或许会成为今后自脂肪移植的发展趋势。
　　自体脂肪移植不仅在外科皮肤损伤造成的瘢痕中能起到较好的治疗效果，在白塞氏病、硬皮病等特殊疾病导致的瘢痕中也有着较好的治疗效果，在治疗一些特殊疾病造成的瘢痕中可作为一项新选择[16]。另外皮肤瘢痕往往会伴随着神经改变，可引发感觉的异常改变尤其是痛觉，临床以出现烧灼痛、针刺痛或阵发性疼痛等临床症状为主。有研究显示[17]，自体脂肪注射移植在改善瘢痕结构方面的效果较好，且在治疗瘢痕引发的疼痛方面的效果也较好。分析其原因是白体脂肪移植技术可减弱有关炎症反应蛋白的表达，继而降低神经细胞坏死程度，是在分子生物学层面上对脂肪移植术减弱瘢痕神经性疼痛的机制进行解释。
　　3.3治疗局限性  当前自体脂肪被认为是较为理想的填充物，但术后脂肪保留率会影响脂肪存活率，继而影响移植后效果。为了提升脂肪保留率以及脂肪存活率，达到满意的效果要反复多次实施手术，针对供区反复负压抽吸获得自体脂肪组织会加大供区额外的损伤[18，19]，且考虑到脂肪吸收的因素，一般会过量注射脂肪，注射的脂肪过多积聚也会在皮肤表面产生突起，形成新瘢痕。且自体脂肪移植后也存在产生感染、血肿、皮肤坏死、皮肤红斑、局部皮肤凹凸不平、色素沉着等并发症[20，21]。在自体脂肪移植术前要完善术区检査与准备;术中消毒务必严格，保持良好的血供，术中医师要熟悉局部解剖结构，细心操作，抽吸时采用合适的抽吸技术，而且注射时动作要轻柔，适当用力，避免暴力操作，同时掌握好层次，避免细致过浅或过深，且要尽量避开大血管的部位;术后常规使用抗生素3～5 d，以此来预防术后并发症[22]。 　　4总结
　　与药物治疗、放射治疗、手术治疗相比，自体脂肪移植是一种微创治疗，其具有术后愈合快，操作简单方便、维持时间长等优势较为明显，对各类瘢痕的治疗效果较为显著，且适用人群广泛，不失为一种可靠的新型治疗技术。但是需要注意的是，自体脂肪移植的治疗瘢痕的机制尚在研究中，且当前的临床研究局限性病例分析及小规模试验，且对移植的方法以及移植效果的评估仍不具有统一的标准。因此，需要在今后进行大规模、多中心的随机对照试验，制定统一的治疗及疗效评估标准，并且深入研究术后并发症的防治措施，以此来提升自体脂肪移植治疗瘢痕的有效性及安全性。
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　　收稿日期：2020-04-23;修回日期：2020-05-20
　　编辑/肖婷婷
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