以肺部病变首诊的弥漫性大B细胞淋巴瘤17例分析

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　　[摘要]目的 分析总结本院以肺部病变首诊的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的临床特点，以提高对该病的认识。方法 回顾性分析2007年5月～2017年8月我院收治的17例以肺部病变首诊的DLBCL患者的临床资料，分析和总结其临床特点、实验室相关指标检查情况、影像学特点、误诊情况、病理学特点、治疗及预后。结果 17例患者中，男女比例接近1∶1，平均年龄（54.4±15.7）岁;患者主要症状表现为咳嗽、咳痰、气喘、发热等;实验室检查可见部分患者血清乳酸脱氢酶（LDH）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）升高;胸部CT表现为肺内肿块结节影、渗出影、弥漫小结节、磨玻璃浸润影、肺不张等多种病变形态;所有患者均行组织病理学确诊：4例行支气管镜黏膜活检，4例行CT引导下经皮肺穿刺活检，9例行淋巴结活检。结论 以肺部病变首发表现的DLBCL临床缺乏特异性，影像学表现呈多样性，确诊需完善病理学检查，以利于早期治疗，改善预后。
　　[关键词]弥漫性大B细胞淋巴瘤;影像学;诊断;治疗
　　[中图分类号] R56          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（a）-0048-04
　　弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的成人非霍奇金淋巴瘤，可原发结内和结外，原发于肺部的DLBCL非常罕见。临床中部分患者不符合原发性肺DLBCL的诊断标准[1]，也无淋巴瘤病史，仅以肺部病变为首发症状就诊，影像学检查表现复杂，极易误诊。因此，本研究提出以肺部病变为首发表现的DLBCL这一概念，即既往无淋巴瘤病史、仅以肺内病变为首发症状、经病理证实为DLBCL、无论有无淋巴结肿大及其他脏器受累，并通过分析总结17例以肺部病变首诊的DLBCL患者的临床资料，以提高对本病的认识，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　回顾性分析2007年5月～2017年8月因肺部病变首诊于我院呼吸内科并最终经病理确诊为DLBCL的17例患者的临床资料，分析和总结其临床特点、实验室相关指标检查情况、影像学特点、误诊情况、病理学特点、治疗及预后。纳入标准：仅以肺内病变为首发症状者;既往无淋巴瘤病史者;经病理证实为DLBCL;无论有无淋巴结肿大及其他脏器受累者。排除标准：肺外病变首发者;既往有淋巴瘤病史的DLBCL者。本研究經医院医学伦理委员会审核批准。
　　2结果
　　2.1一般资料
　　男9例，女8例;年龄26～77岁，平均（54.4±15.7）岁;病程7～90 d，平均（33.9±21.7）d;基础疾病：脑梗死1例，腹股沟斜疝1例，慢性萎缩性胃炎和慢性结肠炎1例，重症肌无力1例，溶血性贫血1例，慢性阻塞性肺疾病1例，阑尾炎切除术1例。
　　2.2临床表现
　　患者主要症状表现为：咳嗽15例、咳痰8例、气喘4例、发热3例、胸闷2例、声音嘶哑1例、胸痛1例。17例患者中，6例无明显阳性体征，7例可触及颈部淋巴结肿大，4例肺部呼吸音听诊异常，表现为患侧呼吸音减弱3例，双侧或单侧肺部可闻及湿啰音3例。
　　2.3实验室检查
　　17例患者均行血常规、生化检查，2例可见三系降低，余15例患者血常规检测，白细胞升高者3例，血小板下降者2例，淋巴细胞计数降低者10例。17例行乳酸脱氢酶（LDH）检查，其中11例升高;8例行C反应蛋白（CRP）检查，其中7例升高;5例行红细胞沉降率（ESR）检查均升高;14例行肿瘤标志物检查，其中9例升高;8例行神经元特异性烯醇化酶（NSE）检查，其中5例升高;5例行糖类抗原25（CA25）检查，其中4例升高;6例行细胞角蛋白19片段（CA211）检查均阴性;8例行血清甲胎蛋白（AFP）检查均阴性;11例行癌胚抗原（CEA）检查均阴性。
　　2.4肺部影像学检查
　　所有患者均行胸部CT检查（图1），表现为肺内肿块结节影10例，其中单发肿块4例，肿块最大直径33～94 mm，边缘分叶或毛刺状，周围可见渗出影，1例合并支气管狭窄;肿块合并结节3例，肿块周围可见渗出影，1例合并支气管狭窄;多发结节2例，边缘可见毛刺;单发结节1例，未见明显胸膜牵拉征。表现为弥漫小结节、磨玻璃浸润影2例，靠近双下肺为主;表现为实变影4例，1例合并多发空洞，边缘模糊;表现为肺不张1例。其他表现：合并肺门和或纵隔淋巴结肿大者11例，合并胸腔积液者4例。
　　A：右肺中上叶团块影，周围小斑片影，右肺中叶支气管狭窄、闭塞，右侧胸腔积液;B：双肺多发结节影，边缘毛刺，肺门、纵隔淋巴结未见肿大;C双肺弥漫小结节、膜玻璃影，双下肺显著，肺门、纵隔淋巴结未见肿大;D左下肺不张，双侧少量胸腔积液，肺门、纵隔淋巴结未见肿大
　　图1   以肺部症状首诊的DLBCL患者的胸部CT表现
　　2.5误诊情况
　　17例患者起病初期就诊过程中均被误诊，9例误诊为肺癌，1例误诊为肺转移瘤，2例误诊为间质性肺炎，4例误诊为肺炎，1例误诊为肺结核。从起病到最终确诊时间15～110 d，平均（45.1±24.0）d。2例患者给予不同程度抗感染治疗，其中1例患者发病后在多家医院就诊>1个月，曾考虑为肺部感染、间质性肺炎等疾病，予抗病毒、抗细菌、抗真菌、激素抗炎等治疗后仍有发热、气喘，后转诊我科经支气管镜肺活检（TBLB）确诊。
　　2.6确诊方法及情况
　　所有患者均经活体组织病理、免疫组织化学检查明确诊断，9例行颈部淋巴结活检，4例行CT引导下经皮肺穿刺活检，4例行支气管镜黏膜活检。3例气管镜下可见管腔内新生物，管腔堵塞;1例气管镜下见右中下叶、左下叶少许白色分泌物，余可视范围内未见明显异常，结合肺部CT，于病灶所属支气管管腔黏膜多部位活检而确诊。 　　2.7治疗及预后
　　17例患者中，5例确诊后自动出院，12例转至血液科化疗，方案为CHOP（环磷酰胺、表柔比星、长春地辛、地塞米松）、CHOPE（CHOP+依托泊苷）或RCHOP（利妥昔单抗+CHOP）。1例予RCHOP 2个周期后因经济原因改为CHOP 4个周期。1例予CHOP 5个周期/CHOPE（CHOP+依托泊苷） 2个周期。1例予RCHOP 6个周期/CHOP 2个周期。1例予CHOP 6个周期。1例予RCHOP 4个周期。1例予RCHOP 6个周期。以上6例患者治疗后除1例病灶进展，余5例获部分缓解或完全缓解，其中1例因化疗后合并严重肺部感染、呼吸衰竭等并发症而自动出院。6例患者仅接受1个周期CHOP方案化疗后即自动出院。
　　3讨论
　　以肺部症状和体征为主要表现的DLBCL非常罕见，其发病机制尚不明确，已有研究显示，DLBCL可以由肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤转化而来[2]。目前国内外报道[1-12]以肺部病变首诊的DLBCL大多为原发性，好发于中老年群体或免疫抑制缺陷者，发病年龄26～77岁，平均（54.4±15.7）岁，男女发病率基本相同，临床表现缺乏特异性，部分患者出现发热、乏力、盗汗等全身症状，或呼吸困难、咳嗽、胸痛等呼吸道症状，少数患者无任何症状，大多数患者肺部听诊无异常发现，部分患者肺部听诊可闻及湿啰音。本研究17例患者中，男9例，女8例，男女比例接近1∶1;17例患者以肺部疾病相关症状首发，主要症状为咳嗽、咳痰、发热、气喘、胸痛、声音嘶哑等;4例患者肺部听诊异常，即呼吸音减弱及湿啰音，6例无明显阳性体征。提示本病临床表现缺乏特异性，与上述文献报道类似。
　　以肺部症状首发的DLBCL实验室检查亦无明显特异性，本研究结果显示，血常规中白细胞总数升高者3例，淋巴细胞计数下降者10例，三系下降者2例;部分患者出现ESR、CRP、LDH、NSE水平的升高。提示血常规、ESR、CRP指标均无明显特异性，在以肺部症状首发的DLBCL患者早期诊断中意义不大，但在鉴别某些血象明显异常的恶性血液病存在一定价值。本研究中11例患者的血清LDH水平不同程度升高。LDH水平升高被认为是DLBCL最独立的预后因素之一[13]。本研究中5例血清NSE水平升高，有文献显示[14]，NSE水平的高低可能不仅是DLBCL患者疾病侵袭性的一个新标志物，而且是利妥昔单抗时代的一个独立预后因素。然而联合检测血清LDH、NSE水平能否更准确判断疾病病情和疗效，仍需大樣本前瞻性研究支持。
　　本研究病例中影像学结果显示，肺内肿块结节影、渗出影、弥漫小结节、磨玻璃浸润影、肺不张等多种病变形态。所有病例影像学诊断无一例考虑肺淋巴瘤，初步考虑为肺肿瘤、转移瘤、间质性肺炎、肺炎或肺结核。国内学者[15]将肺淋巴瘤影像学特点总结为肺炎肺泡型、肿块（结节）型、黍粒型、混合型，且以混合型最常见。本研究以肿块或结节影多见，病灶边缘可见分叶或毛刺，部分病例可见支气管狭窄、闭塞，容易与肺癌混淆。有学者认为当影像学发现肺部肿块影或类肿块影表现，且合并支气管充气征、周围渗出影，应怀疑肺DLBCL[1]。2例表现为沿支气管血管束的小结节影、弥漫磨玻璃影，影像学表现极似间质性肺炎，容易误诊。提示多种类型病灶并存为肺DLBCL最具特征的影像学表现。
　　累及肺部的DLBCL确诊需要病理活检。目前较常用的手段包括TBLB、CT/超声引导下经皮肺穿刺、胸腔镜或开胸肺活检。已报道的肺DLBCL的病例仅少数采用气管镜检查确诊[1-2]。因其创伤性小，安全性高，笔者认为气管镜TBLB仍应作为首选。本研究4例患者行气管镜均获得明确诊断，其中1例气管镜下虽未见明显异常，但通过仔细阅片，于病灶所属支气管管腔黏膜多部位活检，取得足够满意标本得以确诊。CT引导下经皮肺穿刺活检阳性率较高，且操作简便、安全、创伤性小，已被我科广泛应用于各种肺内病变的确诊[16]。若上述两种方法尚未能明确诊断，才考虑胸腔镜或开胸活检。
　　肺DLBCL最主要的治疗手段包括局部切除和化疗，能有效改善患者的预后[10]。目前主要化疗方案为CHOP或类似CHOP的方案。本研究6例患者都曾使用CHOP或RCHOP方案。大多学者认为联合利妥昔单抗可改善DLBCL患者的预后[3]，亦有学者认为联合利妥昔单抗并未能改善预后[17]。提示是否联合利妥昔单抗取决于个体化需要[7]。尽管目前一线化疗方案仍存在争议，美国国家综合癌症网指南显示[18]，对于一般患者，推荐的首选一线治疗方案仍然是RCHOP方案。
　　综上所述，以肺部病变首诊的DLBCL，临床症状缺乏特异性，误诊率高，当患者胸部CT表现多样性，实验室检查见血清LDH明显升高时，应考虑本病可能，并尽快完善病理学检查，利于早期诊断、早期治疗，改善预后。
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　　（收稿日期：2018-07-18  本文编辑：刘克明）
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