枣庄市医养结合养老服务发展现状分析

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　　[摘要]通过对枣庄市医养结合养老机构入住情况和医养结合养老服务发展现状的调查，找到枣庄市医养结合养老服务发展过程中遇到的问题，即医养难以真正融合，尚未形成配套的支付保障体系，扶持政策门槛高、落实难。针对存在的问题提出了相关对策。
　　[关键词]医养结合;养老服务;发展现状
　　[中图分类号]R197.1;D669.6
　　[文献标识码]B
　　1医养结合养老服务的概念
　　医养结合养老服务是集“医”和“养”为一体的服务，目的是满足当代老年人日益增长的各项养老需求，服务的内容具体包括以“医”为主的各项服务（健康咨询、疾病诊治、康复护理和临终关怀）和以“养”为主的各项服务（生活照料、文化娱乐和精神慰藉）。
　　医养结合养老服务的具体模式有以下三种。一是整合照料。整合照料有两种形式，一种是以“养”为主，以“医”为辅，即养老机构在为老年人提供养老服务的同时也为老年人提供疾病诊治、康复护理等医疗服务。另一种是以“医”为主，以“养”为辅，即从外聘用专业的护理人员照顾老年人，使老年人得到更加及时专业的治疗与护理。二是联合运行。联合运行是养老机构与医疗机构之间协同合作，通过签订合约的方式明确划分各自的责任，当老年人突发疾病时按照约定可以通过专属通道及时到合作医院进行诊治，待老年人病情足够稳定后再转入养老机构，现在很多距离较近的养老机构和医疗机构都会选择签订合约进行合作。三是支撑辐射。支撑辐射主要针对于住在家中而非机构中的老年人，这些老年人与附近的医疗机构或者社区内的卫生服务中心签订协议，医疗机构或卫生服务中心定期派专业的医生和护理人员到老人家中为签约老人提供疾病诊治和康复护理服务。
　　2枣庄市医养结合养老机构入住情况分析
　　2.1枣庄市老年人口概况分析
　　枣庄市早在2012年就已达到人口老龄化的标准，2012年枣庄市的总人口数为394.83万人，其中，60岁以上的老年人已经达到53.33万人，老年人口数已经占到总人口数的13.5%。此外，枣庄市的老年人大部分生活在在农村，据统计，高达79.8%的枣庄市老年人长期生活在农村，农村医疗设施不够完备，专业人员也相对稀缺，这给枣庄市养老服务业的发展带来了极大的挑战。
　　2.2数据来源
　　本次调查能够覆盖枣庄市五区一市六个地区的医养结合养老机构，调查对象为已入住医养结合养老机构的老年人，调查采用分层抽样和随机抽样相结合的方法，调查工作分为两个阶段：第一阶段是2019年4-5月，笔者对征集的志愿者统一进行培训后调查了台儿庄区、峄城区和山亭区三个地点，每个地区发放问卷60份;第二阶段是2020年4-5月，笔者及志愿者调查了市中区、薛城区和滕州市，每个地区同样发放问卷60份，共计发放问卷360份，收回有效问卷335份，有效问卷率93.06%。本次调查的数据是由经过培训的志愿者面对面与入住医养结合养老机构的老年人交流获得，数据具有一定的可靠性，此外，本次调查覆盖面较广，数据具有一定的广泛性，总体来看，调查获得的相关数据能够满足本文研究的需要。
　　2.3样本基本特征
　　根据此次調研数据的整理，得出枣庄市医养集合养老机构入住老年人的基本情况（表1）。
　　如表1所示，剔除无效问卷，得到有效问卷335份，男性老年人占到57.31%，女性老年人占到42.6l%，由于男性老年人相比女性老年人自理能力较差，更需要外界的照顾，因此入住医养结合养老机构的男性老年人比例略高于女性老年人。61-70岁的老年人所占比重是最大的，所占比例为56.12%，51-60岁的老年人占比次之，所占比例为33.13%，71岁及以上的老年人最少，所占比例为10.75%。学历是是小学及以下的老年人人数最多，所占比例为55.82%，这是因为枣庄现在的老年人由于历史原因能够上学的人很少，初中、高中、大专及以上所占比例依次为18.81%、14.03%、11.34%。家庭月收入在500元及以下的老年人所占比例为32.84%，在501-1000元之间、1001-3000元之间、3001元及以上的老年人所占比例为依次为11.64%、25.07%、30.48%。在身体状况方面，比较不健康的老年人人数最多，所占比例为81.4g%，一般和比较健康的老年人所占比例依次为6.57%和11.94%，在这里可以看出医养结合养老机构与普通养老机构的不同，医养结合养老机构接收的老年人大多身体状况不佳，更需要医疗方面的服务。在费用来源方面，由自己的退休工资支付的老年人所占比例为50.75%，由孩子支付各项费用的老年人所占比例为40.60%，由配偶和政府支付费用的老年人较少，所占比例分别为5.67%和2.98%。在子女数量方面，59.70%的老年人有3个以上的孩子，32.24%的老年人有2个孩子，8.06%的老年人没有或仅有1个孩子，枣庄市自古就有“多子多福”的观念，“重男轻女”的思想也较为严重，因此独生子女家庭非常少，大部分老年人都有多个子女。在自理能力方面，完全能够自理的老年人所占比例为20.60%，不能自理的老年人所占比例为19.70%，笔者在调查中发现，枣庄市某些医养结合养老机构不愿意接收失能老年人，这导致本次调查能够基本自理的老年人比重最大，所占比例为59.70%。在婚姻状况方面，有67.76%的老年人丧偶，29.85%的老年人配偶尚在，2.39%的老年人离婚或未婚。
　　3枣庄市医养结合养老服务现状
　　3.1服务政策发展现状
　　枣庄市政府先后出台了《枣庄市养老服务业转型升级实施方案》、《枣庄市“十三五”卫生与健康规划》等相关文件，这些政策有利于推进医疗资源与养老资源的深度融合发展。
　　2016枣庄市政府出台了《枣庄市养老服务业转型升级实施方案》（以下简称《方案》），为枣庄市养老服务业的转型升级指明方向，明确指出枣庄市养老服务业以构建医养相结合的养老服务体系作为未来进一步发展的方向。《方案》提出，要加强专业人才的培养培训，增加护理型床位所占的比重，积极建设养老服务的信息平台，《方案》具体描述了枣庄市养老服务业转型升级的各项措施，突出强调专业人才在转型升级过程中的重要作用，利用“健康养生，安养枣庄”服务品牌的打造促进医养融合发展，实现养老服务业的转型升级。 　　2018年6月，枣庄市人民政府根据《山东省人民政府办公厅关于印发山东省创建全国医养结合示范省工作方案的通知》的要求，结合枣庄市养老服务业和医疗服务业发展的实际情况，制定并印发了《枣庄市医养结合工作方案》，（以下简称《方案》）。《方案》的总体要求是加快建立覆盖全体老年人群的医养服务体系，提出既要建立健全社区医养结合服务，又要加快推进机构医养结合服务，《方案》要求要从财政支持、土地规划、税收优惠和金融服务四个方面保障扶持政策的有效落实。
　　为积极推进枣庄市老年人，尤其是失能老年人和失独老年人的照顾工作，近年来，枣庄市民政局联合市老龄办、市财政局等相关部门联合出台了《关于建立职工长期护理保险制度的意见》、《关于加强全市养老护理员培训工作的意见》等文件。上述文件提出，通过将老年人的有关经费纳入财政预算、适当扩大长期护理保险覆盖范围，为低保失能老年人發放相应护理补贴等措施降低老年人的护理成本，通过对专业护理人员进行职业培训、对家庭护理人员开展常识讲座和积极开展老年人志愿服务等方式提高老年人的护理效果。枣庄市政府通过实施上述一系列的积极措施，不但满足了当地老年人的基本生活需求，还为老年人提供了更加专业的护理服务，切实有效保障了老年人，尤其是失能老年人和失独老年人的生活水平。
　　3.2服务制度发展现状
　　3.2.1养老保险制度更加完善。一是枣庄市参照本地经济社会的发展水平适当提高基础养老金标准，自2005年以来已经连续15年调整了企业退休人员的养老金，自2018年1月1日起，全市居民基本养老保险基础养老金水平由每人每月100元提高到每人每月118元，增幅达到18%。二是枣庄市政府积极推动构建多层次养老保险体系，加快商业养老保险的发展。枣庄市通过上述举措保障本市老年人基本生活的同时稳步提高养老保险的保障标准，基本养老保险制度更加完善。
　　3.2.2医疗保险制度更加健全。一是城镇居民医疗保险的最高支付额根据本地社会经济的发展水平逐步提高，自2019年4月起，枣庄市城镇居民基本医疗保险在一个医疗年度内，最高支付的金额在以前的15万元的基础上又提高了5万元。二是城镇居民基本医疗保险的住院费用也相应提高，各级医院的保险比例都有所提高。三是不断扩大居民大病医疗的保障范围，将老年人纳入其中。同时，枣庄市政府通过扩大基本医疗保险定点范围、探索多元化的医疗保险筹资模式、完善医保关系转移接续办法等方式逐步健全医疗保险制度。
　　3.2.3社会救助制度和社会福利制度不断推进。一是加强对低保老年人的救助水平，根据年龄段的不同按月对低保老年人分别进行补助。二是加大对失能老年人的救助力度，在每月按时发放低保补助的基础上，对长期生活不能自理的失能老年人每人每月再增发80元。三是社会福利制度不断推进，老年人的精神生活更为丰富。同时，截至2019年，枣庄市政府共建2349处老年文化体育场所，极大丰富了老年人的精神生活。
　　3.3服务人员发展现状分析
　　3.3.1专业人员护理水平不断提高。一是加强养老护理员的业务培训，枣庄市政府每年对全市150名中级养老护理员进行业务培训，同时会对培训的中级养老护理员每人发放培训补助1000元。二是推进家庭护理人员的培训教育，枣庄市每年定期为家庭护理人员开展有关家庭护理的专业知识，不断提高家庭护理人员的护理水平。枣庄市通过政府组织统一培训、市级财政统一补贴的方式加强对专业护理人员的培训，保障了老年人尤其是失能老年人的护理需求。
　　3.3.2为老志愿服务活动不断推进。一是组建志愿者队伍，满足老年人的各项生活需求。枣庄市在2010年组建了“榴韵红霞”志愿者服务队，截至2019年，枣庄市为老服务志愿者已达2万人，志愿者定期到养老机构为老年人提供各种服务，满足了老年人的各项生活需求。二是积极展开文化体育活动，努力丰富老年人的精神文化生活。枣庄市先后成立了枣庄市老年艺术团等10余个老年艺术团体，相继开展了“枣庄市群众文化艺术节”等文化惠民活动，这极大丰富了老年人的精神文化生活。
　　4枣庄市医养结合养老服务发展问题分析
　　4.1“养”易“医”难，医养难以真正融合
　　“医”难主要由两个原因构成：一是医疗设备刚性投入成本高，现在许多疾病的治疗需要依靠相应仪器的检查结果才能做出判断，一些高级的医疗器械需要很大的资金投入，许多养老机构根本无力承担。二是医疗人才留不住，依靠外聘主治医师不但费用高，而且也不方便，愿意留在养老机构的医务人员又普遍业务水平不高，无法满足老年人的医疗需求，造成养老机构在聘用医疗人才时面临“高不成低不就”的尴尬状况。
　　4.2尚未形成配套的支付保障体系
　　由于目前中国医养结合养老服务业的发展仍处在探索阶段，政府虽然多有指导文件下发，但政策模糊，文件多以“《意见》”、“《建议》”的形式出现，尚未形成一套完整的规章制度，这导致划入医保门槛高，一般的养老院、老年公寓很难接入医保，只有升级成为“护理院”才有资格接入医保专线，而当前枣庄市90%以上的养老机构都不能达到这个条件。支付保障体系不完善给实际工作带来了很多困难，费用高成为许多老年人不愿意入住医养结合养老机构的重要原因之一。
　　4.3扶持政策门槛高落实难
　　当前枣庄政府对医养结合养老机构实行的补贴政策有两种，一是建设方面的补贴，二是运营方面的补贴。建设补贴是养老结构建成后政府根据其规模按照床位进行补贴，枣庄的补贴标准平均在每张床位10000元左右，虽然这项政策能够大大减少养老机构的建设成本，但是能达到建设补贴要求的养老机构非常少，因为建设补贴不但要求养老机构必须具备消防安全许可证等一系列证书，还要求养老机构的房屋必须是大产权，仅房屋是大产权这一项要求就将大部分养老机构拒之门外。运营补贴是在养老机构运营期间政府根据入住老年人的身体状况对养老机构提供的补贴，但运营补贴不是所有的养老机构都可以获得的，只有老年人的入住率达到90%的养老机构才有资格申报，但枣庄市几乎没有医养结合养老机构能够符合这一要求。 　　5枣庄市医养结合养老服务发展对策
　　5.1与三甲医院合作，建立医疗“绿色通道”
　　医疗水平达不到的养老机构可以就近与有资质的三甲医院进行合作，在养老机构内部按照自身的能力建立初级医务室用来解决老年人的基础病并应对一些突发情况，对于患有较为复杂病症的老年人则通过“绿色通道”送往合作的三甲医院进行治疗，等老人病情稳定后再接回养老机构.由养老机构的护理人员提供康复护理服务。利用绿色通道的建立，为老年人提供从“养”到“医”的各項服务，有利于有效提高资源的利用效率。
　　5.2外聘医生、护士，加强护理员的专业培训
　　当前，专业的护理人员十分紧缺，在招不到足够数量的护理人员时，医养结合养老机构可以先暂时聘请文化水平较高、接受能力较强、具有基本医疗护理常识的的工作人员，经从医院外聘专业的医生、护士对工作人员进行专业技能培训后再走上护理岗位。同时，医养结合养老机构还要定期进行护理人员的培训活动，提高护理人员的专业技能，建立健全护理人员的考核机制和激励机制，保证护理队伍的服务质量。
　　5.3看病治病分开，减少医疗成本
　　老年人可以按照在医院看病买药，在养老机构治病吃药的方式减少老年人的医疗成本。由于很多医养结合养老机构尚未接入医保专线，医药费用相对较高，可以鼓励老年人家属到医保定点单位购买需要的药物，然后在养老机构医护人员的指导下用药，这样，既保证了应有的治疗效果，又尽可能地减少老年人的医疗成本。当然，政府也要根据实际情况适当降低医保的准入门槛，为老年人和医养结合养老机构提供便利。
　　5.4鼓励公建民营，建立专业团队
　　民间资本自建养老机构投入成本高，需要大量的资金支持，因此民间资本进入养老服务产业的热情并不高，国家将医养结合养老机构建好后交给民间资本进行运营，既减少了民间资本的刚性投入，也保证了养老机构的建设质量。同时，政府还可以打造专业的医养结合管理团队，放权给专业的管理团队来接管已经建好的医养结合养老机构，政府只需做好相应的监督工作，这在提高医养结合养老机构运营效率的同时也减轻了政府的负担。
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　　[收稿日期]2020-05-30
　　[作者简介]赵哲愚（1995-），女，山东枣庄人，硕士研究生，研究方向：农村社会保障;方金（1969-），男，山东济宁人，教授，博士生导师，研究方向：农业经济管理、经济伦理。
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