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品管圈在综合性ICU患者头部压疮管理中的应用

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  [摘要] 目的 探討品管圈活动在综合性ICU患者头部压疮管理中的应用及效果。方法 选取2018年8—12月实施品管圈活动前,在ICU住院的高危压疮患者139例为对照组;选取2019年1—5月在品管圈活动开展下,在ICU住院的高危压疮患者135例为观察组。比较品管圈活动前后两组的难免压疮申报率、头部压疮的发生率、住院患者满意度及圈成员活动能力情况。结果 患者的难免压疮申报率差异无统计学意义(P>0.05),观察组的头部压疮发生率低于对照组,观察组住院患者满意度、圈成员活动能力高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在ICU患者头部压疮管理中实施品管圈活动,可以有效降低ICU患者头部压疮发生率,提高住院患者满意度,增强圈成员活动能力。
  [关键词] 品管圈;危重患者;头部压疮
  [中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654(2020)07(b)-0060-05
  Application of Quality Control Circle in the Management of Head Pressure Ulcers in Comprehensive ICU Patients
  ZHANG Hong-ying1, HE Jian2, QIN Xue-yan1, WEI Xue-mei1
  1.Department of Critical Care Medicine, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong, Sichuan Province, 637000 China; 2.Office of Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong, Sichuan Province, 637000 China
  [Abstract] Objective To explore the application and effect of quality control circle activities in the management of head pressure ulcers in comprehensive ICU patients. Methods 139 patients with high-risk pressure ulcers hospitalized in the ICU from August to December 2018 before the implementation of the quality control circle activities were selected as the control group; selected from January to May 2019 under the quality control circle activities, 135 patients with high-risk pressure ulcers hospitalized in the ICU were in the observation group. Compare the inevitable pressure ulcer declaration rate, the incidence of head pressure ulcers, the satisfaction of hospitalized patients and the activity ability of the circle members of the two groups before and after the quality control circle activity. Results There was no statistically significant difference in the reporting rate of inevitable pressure ulcers in patients(P>0.05). The incidence of head pressure ulcers in the observation group was lower than that in the control group. The satisfaction degree of hospitalized patients and the activity ability of circle members in the observation group were higher than those of the control group. The difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion The implementation of quality control circle activities in the management of head pressure ulcers in ICU patients can effectively reduce the incidence of head pressure ulcers in ICU patients, improve the satisfaction of inpatients, and enhance the mobility of circle members.
  [Key words] Quality control circle; Critically ill patients; Head pressure sores    压疮(pressure ulcer)指皮肤和(或)皮下组织的局限性损伤,通常位于骨隆突处,由压力(包括压力联合剪切力)所致,临床常见的慢性难愈性创面,压疮的发生会加重患者病情、延缓康复、增加痛苦和经济负担[1-3]。由于病情重,常有躯体移动及感觉功能受限,血液循环不畅、全身营养不良,加上焦虑、多汗、大小便失禁等因素,ICU患者是头部压疮的高危人群[4]。临床工作往往习惯于防范患者髋部、骶尾部及足跟部位压疮的发生,而忽略了头部压疮的预防。
   品质管理圈(quality control circle,QCC)简称“品管圈”,指同一个工作场所的人,自发地组成一个小团体,通过一系列步骤的实施来解决某个问题,从而改善工作流程或改进工作方法、提高工作效率,改善服务质量和服务意识,促进自发性的实施管理[5-7]。目前,品管圈被广泛运用到呼吸机相关性肺炎、导管相关性尿路感染等多个领域,取得了良好效果,但鲜见品管圈运用于头部压疮的相关报道。亟待开展相关研究,预防头部压疮的发生,提升护理质量。
   该院自2019年1月开展品管圈活动以来,运用PDCA循环原则进行现状调查和原因分析,制定对策并组织实施,效果检查、总结、改进等。该文以2018年8月—2019年5月入住ICU的374例患者为研究对象,对危重症患者头部压疮发生情况进行为期5个月的质量持续改进及管理,取得满意效果。现报道如下。
  1  对象与方法
  1.1  研究对象
   对入住中心ICU的危重患者发生头部压疮情况进行监测,分为对照组(2018年8—12月)和观察组(2019年1—5月)。纳入标准:①入住ICU时间>24 h;②Braden压疮评分≤12分;③急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)≥15分。排除标准:①入住ICU时头部已发生压疮;②头部严重外伤。
  1.2  方法
  1.2.1 成立品管圈小组  2019年1月采取自愿报名的方法成立品管圈小组,共计9人,设立辅导员1名(护士长担任),圈长1名(高年资责任组长、主管护师担任),圈组成员7名(其中主管护师2名、主治医生1名、护师2名、护士2名)。平均年龄31岁,小组成员遵循PDCA原则开展活动。
  1.2.2 主题选定  通过头脑风暴法拟定“提高护士手卫生依从性”“提高护理病历书写合格率”“降低中心静脉导管发生率”“降低危重患者头部压疮发生率”为活动的主题。通过重要性、迫切性、可行性、圈能力、上級政策5个方面进行评分投票,最终将“降低危重患者头部压疮发生率”作为此次活动的主题,圈名为“完肤圈”,并设计圈徽,旨在加强皮肤护理,最大限度地维持和保护患者的完整皮肤。
  1.2.3 选题理由  压疮一旦发生,不仅增加患者的痛苦,增加其感染的机会,延长住院时间,增加患者的经济负担,而且也增加了护理工作量,甚至可能引发医疗纠纷;皮肤护理是临床护理质量考评的重要内容之一,预防压疮是患者十大安全目标之一,压疮作为重要的护理质量指标,受到各个医院的关注。但目前国内外对成人头部压疮的发生及预防少有报道。该院2018年8—12患者月头部压疮发生率为3.6%,有必要针对降低头部压疮发生率进行质量管理。
  1.2.4 制定活动计划及职责分工  根据品管圈活动步骤,拟定小组活动计划表,包括活动日期及圈员分工。采用住院患者压疮危险因素评估表(Braden评分法)对患者进行压疮风险评估,评分15~18分为低度危险;13~14分为中度危险;10~12分为高度危险;≤9分为极度危险。对具有压疮风险的患者,根据防范压疮流程图(图1)落实活动计划,活动周期为2019年1—5月。
  1.2.5 现状把握及目标设定  现状把握阶段,用柏拉图分析,并查找问题关键点。首先回顾2018年8—12月(活动前)入住该院的139名患者,发生头部压疮5例,均位于枕后部,为Ⅱ期压疮,均属于医院获得性压疮。再根据QCC的“现场、现状、现实观察”3项原则出发,进行现状把握。采用自制“危重患者皮肤质量管理查检表”对危重患者皮肤的评估、护理人员压疮相关知识的掌握、压疮防范措施的落实、防压疮用具是否完善、危重患者的营养状况、危重患者的皮肤交接记录、危重患者的营养状况、对患者家属皮肤健康宣教8个方面进行检查。根据数据计算出导致头部压疮发生的缺陷原因,根据“二八”定律,找出护理人员压疮相关知识的掌握不全面、防压疮用具是否完善、危重患者皮肤的评估不准确为此次改善重点。根据目标值=现况值-(现况值×圈能力×改善重点),计算出目标值=3.6%-(3.6%×77.11%×62.22%)=1.87%。
  1.2.6 原因分析  圈长立即组织圈员从患者、护士、管理、物品因素方面运用鱼骨图分析法找出患者发生头部压疮的原因,绘制特性要因图,进行头脑风暴讨论及全体圈员打分,并对圈员头脑风暴进行分析,得出护士对患者头部皮肤压疮风险意识淡薄,高危因素风险评估不当、接班不仔细、防护用物不足、患者营养障碍是发生压疮的真因。见图2。
  1.2.7 对策拟定  ①提高护士预防枕后部压疮发生的危机意识。通过对5个枕后部压疮患者的护理进行个案追踪,要求涉及到的护士及护理组长进行书面教训总结,并在科务会上统一进行汇报,提高全体护士对枕后部压疮的警惕性,对压疮高危患者严格执行从头到脚的皮肤交接制度。对有争议的患者皮肤情况,请圈员或高年资护士判断,提高Ⅰ期压疮辨识率。根据2009年美国压疮咨询组(NPUAP)和欧洲压疮咨询组(EPUAP)的制定的分期准则,出现指压不褪色,局部皮肤温度改变,变硬或柔软的都属于Ⅰ期压疮。通过培训与考核使全体护士掌握品管圈制定的头部压疮高危风险因素,要求首次接待患者的护士对压疮评分风险≤12分的患者及时报告给圈成员并上报难免压疮申请,在床头粘贴压疮警示标志。建立危险皮肤交接记录本,要求每班护士详细记录患者头部皮肤情况并有交接班双人签字确认。要求对头发长、肤色深的患者手电筒照亮局部进行交接,必要时剃头(经过家属同意)交接。由护理组长或圈员负责每日追踪高危患者的预防措施是否落实到位及护理记录单中有无记录,对皮肤交接记录进行监督并签字,对未签字、不交接者,进行警告或处罚。不仅可以强化防范压疮的危机意识,也可以督促夜间加强皮肤护理质量。    ②提高护士预防头部压疮的能力。通过培训使护士掌握预防压疮的一般性措施及预防头部压疮的特殊措施,见表1,并做好相应的护理记录。由护理组长或圈员每日检查预防措施和每班的护理记录的落实情况。
   ③增加预防头部压疮的物资。自制水袋:两种水袋制作:第1种水袋由圈员准备双层橡胶手套水袋10个(双层橡胶手套里面充入3/4满的自来水,袋口缠绕2圈后打死结),检查不漏水后放置储物柜以备使用;第二种水袋选用一次性使用静脉营养输液袋(3 L/袋),里面装入2 500 mL左右生理盐水。小水袋为一次性产品,使用时用毛巾包裹,用后丢弃;大水袋使用时用医院常用枕套包裹,被分泌物等污染后更换枕套,用后用伽玛消毒纸巾擦拭保存以便下次再用。每次翻身时协助患者偏转头部并检查水袋是否漏水及枕套是否潮湿,以便及时更换。对于有转头禁忌者,放置2个水袋以保持头部中立位,通过调整2个水袋的距离来调整枕后皮肤与水袋的接触面积,从而调整受压部位。泡沫敷料:针对颅骨牵引和使用颈托的患者在征得家属同意的前提下为患者使用康慧尔泡沫敷料结合水袋预防患者头部压疮。
   ④医护一体化管理模式预防压疮。全身营养不良或水肿也是压疮护理中的一大难点。而危重患者多数只能依靠鼻饲补充营养,往往存在营养摄入不足的情况。颅脑外伤后发生的脑肿胀,使头皮皮肤变薄,弹性差,抵抗力降低,加上水肿后包扎的敷料对皮肤压迫过紧,包扎的敷料被血液等分泌物浸濕后没有及时更换,从而增加了头部压疮发生的危险,甚至有些患者头部受伤后存在着不同程度的头皮血肿等皮肤损伤,这些都是头部压疮预防的关键所在。护理人员在护理此类患者时,只关注背部、骶尾部及脚后跟皮肤,忽略了对头部伤口敷料覆盖下皮肤的观察,造成头部压疮发生。解决压疮问题需要医生、护理人员、营养师、理疗师等共同协作,采用医护一体化的查房模式进行患者全程管理,可以为患者提供人性化的、连续性的治疗和护理,满足患者的生理、心理、社会和精神的需求,有利于规避医疗纠纷,提高患者的满意度。
  1.2.8 评价指标  ①患者头部压疮发生指标。评价开展品管圈前后两组的难免压疮的发生率以及头部难免压疮发生率。
   ②住院患者满意度评价表。采用刑若[8]编制的《公立医院住院患者满意度调查问卷》,该问卷包含7个方面的内容,具体包括医疗质量、就医环境、医德医风、医疗费用、医患沟通、医疗流程、后勤保障。该研究采用该问卷比较开展品管圈前后两组住院患者及家属满意度的差异。
   ③圈成员活动能力评价表。实施品管圈前、后9名圈员对重视度、主动性、责任心、成就感、圈能力、积极性及护理的专业化7个方面的能力进行自评,每项1~5分,总分35分,评分越高,能力越强。
  1.3  统计方法
   应用SPSS 20.00统计学软件对数据进行描述性统计分析,计量资料用(x±s)表示,计数资料用[n(%)]表示,采用t检验及χ2检验或者Fisher精确概率,P<0.05为差异有统计学意义。
  2  结果
  2.1  一般资料
   对照组患者APACHEⅡ评分(25.44±4.70)分,与观察组APACHEⅡ评分(25.37±6.75)分,对比差异无统计学意义(P>0.05)。两组在性别、年龄Braden评分方面对比差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
  2.2  压疮品管圈管理前、后两组患者发生压疮情况
   品管圈开展前后,患者难免压疮申报率差异无统计学意义(P>0.05),患者头部压疮发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
  2.3  住院患者满意度
   品管圈开展前后,患者满意度差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
  2.4  圈成员活动能力
   通过活动前、后圈员打分自评,护理人员提高了对危重患者头部压疮相关风险因素的警惕性,在临床繁忙工作中对皮肤护理的重视度、主动性、责任心、成就感、圈能力、积极性及护理的专业化均有所提高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
  3  讨论
  3.1  品管圈降低头部压疮发生率
   压疮是护理工作中最棘手的问题之一,而重症监护室是压疮现患率高发科室。综合性ICU收治的患者病情危重,病种各异,是压疮分布部位发生最多的科室。一直以来重点防护的压疮部位有骶尾部、髋部、足跟、肩胛部、大转子等,对枕后部受压关注不够,成人头部压疮也鲜有报道,而头部皮肤因为有头发或敷料覆盖,一旦发生压疮不易被发现,如果交接班不仔细,往往难以发现枕后部Ⅰ期甚至Ⅱ期压疮,使压疮的进展更难控制。根据“知-信-行”行为干预理论,要降低头部压疮发生率,首先要增强护士对头部压疮的危机意识,其次通过品管圈活动系统地培训、跟踪、指导,使护士将头部压疮风险识别、压疮预防和处理方案从知识转变为信念进而转变为行动,最后医护一体化管理,从而有效地实现降低头部难免压疮发生率这一目标。此外,对压疮的预防和护理离不开有效的防护工具,临床上单一的软枕早已无法满足实际工作的需要。使用水枕垫头的原理是利用水的波动来分散局部皮肤所受到的压力,减少皮肤受压压强,水枕光滑柔软,与皮肤间的摩擦力小,压力分布均匀,可以减少受压部位头皮的压力和摩擦力,可以抵消剪切力,因此,水枕可有效预防头部压疮发生。
  3.2  品管圈提高患者及家属的满意度
   通过此次品管圈活动,提高了护理人员对头部压疮的认识水平,制定出了预防头部压疮的操作流程,有效降低了头部压疮的发生率,提高了医疗质量,促进了医患沟通,并减少了因压疮带来的费用支出及患者痛苦,患者及家属的满意度增高。
  3.3  品管圈提高圈成员活动能力    “以人为本”是品管圈的核心理念,QCC可以充分调动人的积极性、参与性。护理工作的完善离不开团队协作的力量,通过品管圈模式,围绕发现头部压疮发生率高这一问题、集思广益制定计划、自主管理落实计划、PDCA循环持续质量改进,一方面有效减少了患者头部压疮的发生率,加强了团队的凝聚力和科研能力,另一方面通过开展品管圈活动,不断发现临床问题,共同讨论分析各种因素,确定主要因素并确定目标,拟定对策实施后进行再评价,使护理质量呈现“阶梯式的上升”。
  [参考文献]
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  (收稿日期:2020-04-12)
  [基金项目] 南充市社会科学研究“十三五”规划项目(NC2017 B025)。
  [作者简介] 张红英(1976-),女,本科,主管护师,研究方向:护理管理与临床护理。
  [通信作者] 何剑(1981-),男,本科,主任科员,研究方向:社会医学与卫生事业管理,E-mail:nsmc@vip.qq.com。
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