非手术治疗非创伤性股骨头坏死的临床研究进展

来源:用户上传      作者:张昌攀 谢庆华 张丰毅

　　 【摘 要】 非创伤性股骨头坏死为渐进性疾病，至今仍无一种疗效确切的治疗方法。科学合理的治疗应早期诊断，针对患者不同的年龄、病情及康复目标等，综合应用现有的治疗措施尽可能地保全髋关节。对近年非手术治疗非创伤性股骨头坏死的临床研究进行综述，旨在为临床治疗方法的选择提供参考。
　　 【关键词】 非创伤性股骨头坏死;非手术治疗;临床研究;综述
　　 股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是指由于各种原因引起股骨头血供受损或中断，继而骨髓成分及骨细胞死亡，导致骨小梁断裂、吸收及随后的修复，进而发展为髋关节疼痛、股骨头塌陷及关节功能障碍为特征的一种骨科疾病[1]，又称股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死，可发生于任何年龄，无性别差异。非创伤性ONFH发病机制复杂多样，表现有基因易感性，且股骨头血管具有“细、少、长、弱”等特点，若存在股骨头供血动脉解剖类型异常，再受到酒精、激素、代谢性疾病等影响，易引起股骨头血供障碍而发病[2-4]。本病起病隐匿，早期诊断困难，治疗难度大且疗效不确切，晚期不仅手术难度大，而且患者痛苦，恢复慢，治疗费用高[5]。因此早期诊断，针对患者不同的年龄、病情及康复目标等，采用综合治疗策略是争取较好疗效的重要环节。目前临床治疗方法主要有一般治疗（限制负重等）、药物治疗（包括中药和西药）、物理治疗、中医外治、组织工程技术、微创和保髋手术治疗、关节置换术等[6]，现对本病非手术治疗的临床研究综述如下。
　　1 一般治疗
　　1.1 限制负重 非创伤性ONFH致股骨头内生物力学因素改变，骨小梁机械强度下降，但坏死的股骨头仍具有自我修复的可能，限制股骨头负重，有利于股骨头重建血运及自我修复，同时降低股骨头在坏死修复期塌陷的风险[7-9]。而单纯限制负重只对位于股骨头内侧的小面积坏死的临床疗效满意，因此限制负重仅作为其他治疗方法的辅助手段[3]。
　　1.2 健康教育、饮食控制、运动疗法等 笔者认为，非创伤性ONFH作为一种慢性疾病，与其他慢性疾病如高血压病、糖尿病等一样，健康教育、饮食控制、运动疗法等与其他治疗手段同等重要，甚至有过之而无不及，但在临床上常被忽略。非创伤性ONFH发病率越来越高，我国对本病的普及性不够，即使在临床上也存在很大部分的误诊和漏诊，这都给诊治带来了极大的困难[10]。笔者在临床上发现，健康教育可使患者了解非创伤性ONFH的常见病因、诱因及其他相关因素，有助于患者正确认识本病，消除心理负担，提高依从性;通过指导患者控制饮食、戒烟戒酒、避免激素摄入等，可从病因或诱因层面上减少坏死股骨头的二次伤害;同时配合正确合理的运动锻炼，有助于保持关节活动度，促进疾病的康复。综上所述，笔者认为健康教育、饮食控制、运动疗法和限制负重一样可作为本病的基础治疗，并贯穿于治疗过程的始末。
　　2 药物治疗
　　2.1 西药治疗
　　2.1.1 双膦酸盐类 非创伤性ONFH表现为骨髓成分及骨细胞的死亡，且可伴随着成骨细胞和骨细胞的广泛凋亡，但仍可保持原来股骨头的骨结构支架;坏死后骨的再生由于成骨细胞和骨细胞的减少，破骨细胞数量相对增加、活性增强，呈现为骨吸收大于骨形成，出现骨缺损，随后骨小梁被破坏、中断、消失，最终导致股骨头的塌陷[11-12]。动物实验研究表明，唑来膦酸通过抑制破骨细胞和成骨细胞活动及血管新生，减少骨破坏，从而保存骨量和股骨头形态[13]。相关临床研究也证实双膦酸盐类通过抑制破骨细胞，减少股骨头机械强度的破坏，并具有促进矿化的作用，由此预防股骨头的破坏和变形，其中阿仑膦酸钠可减少股骨头塌陷，明显改善塌陷前髋关节功能，也表现出防止已经广泛塌陷的股骨頭继续塌陷的潜能，降低髋关节置换率[14-16]。
　　2.1.2 降脂药 糖皮质激素、酒精中毒、吸烟、某些代谢性疾病等因素可引起体内脂肪代谢异常，其中糖皮质激素还能诱导骨髓干细胞向脂肪细胞分化，由此引发体内包括脂质、糖类等代谢紊乱，血管损伤，形成动脉粥样硬化，若股骨头营养血管受累，则可引起骨组织缺血性坏死。有学者研究表明，他汀类药物可通过降低血脂、平衡血流动力学等机制，降低激素性ONFH发病率，并可有效干预其进展，从而推荐大剂量使用激素患者使用该类药物预防ONFH[17-18]。
　　2.1.3 抗凝血药和血管扩张剂 血液的高凝与低纤溶状态，以及相关因素以直接或间接方式损伤血管，引起血液凝固性发生改变，股骨头内静脉微血栓形成，由此可导致骨髓水肿和骨内压升高，进而股骨头营养动脉受损，血运中断致骨坏死[2]。抗凝血药通过纠正血液高凝或低纤溶状态，改善股骨头血流动力学平衡，促进股骨头坏死区内血运重建及自我修复，达到缓解髋部症状及延缓病情进展的目的[19-21]。血管扩张剂通过扩张动静脉来降低末梢血管床静脉压力，改善骨内微循环，同时具有促进骨髓水肿吸收的作用[22-23]。目前本类药物主要有阿司匹林、藻酸双酯钠、蚓激酶、前列地尔、低分子右旋糖酐以及一些中药提取物等。
　　2.1.4 美多巴 本药是由左旋多巴和苄丝肼组成的复方制剂。动物实验结果显示，左旋多巴能够促进骨形成，加快骨修复，可有效阻止或延缓激素性ONFH进展，具有预防ONFH塌陷的作用[24]。相关临床研究结果证实，美多巴可通过加速坏死股骨头的骨形成和骨修复及改善微结构，增加其机械强度，减少坏死股骨头畸变的可能，尤其对早期ONFH有良好的治疗效果[25-27]。
　　2.1.5 其他药物 有动物研究表明，西地那非可抑制血管平滑肌收缩，从而间接改善股骨头血运，保护骨细胞[28];维生素E可减轻激素性ONFH早期骨髓造血细胞DNA氧化损伤，抑制骨细胞凋亡[29]，因此西地那非、维生素E两药均可起到预防早期激素性ONFH的作用，但尚未见相关临床试验报道。
　　 检索现有的文献发现，临床上对于非创伤性ONFH的用药时机、剂量、疗程、单药或者多药联合，以及对于不同的病因、分期、病变范围的用药选择等问题，目前尚无诊疗共识，且缺乏相关的系统性研究。 　　2.2 中藥治疗 中医学中无ONFH病名，究其病因病机和临床表现可归属于“骨蚀”“骨痹”等范畴，《股骨头坏死中医辨证标准（2019年版）》[30]将其分为气滞血瘀证、痰瘀阻络证、经脉痹阻证、肝肾亏虚证4型。中药治疗ONFH的作用机制包括抑制血小板聚集，调节血脂，降低骨内压，减轻骨坏死程度，改善骨内微循环，促进骨修复等，其中某些中药兼有促血管新生、微循环保护等作用[31]。大量文献表明中药内服对ONFH有良好的治疗作用，既可缓解局部疼痛，改善患髋功能，又能延缓甚至阻止疾病进展，且中药越早干预疗效越优[32-35];部分研究发现，中医治疗ONFH的MRI改善程度显著优于西医治疗。然而，临床上对于非创伤性ONFH的中药治疗研究多为小范围、小样本试验，并且处方用药繁杂、缺少统一性，导致了临床应用可重复性不强，推广受限。
　　3 物理治疗
　　3.1 高压氧治疗 高压氧治疗是一种无创的治疗手段[36-37]，能够有效提高骨组织的氧供，改善骨内微循环，降低骨内压，减轻骨髓水肿等，众多学者研究表明高压氧配合其他手术或非手术治疗是早期治疗ONFH最佳选择之一。
　　3.2 臭氧治疗 患髋痛点或关节腔内注射臭
　　氧[38-39]，可抑制局部或关节内无菌性炎症，改善局部组织血供和氧供，促进新陈代谢，缓解软组织痉挛，同时臭氧可直接作用于神经末梢起到镇痛作用，因此臭氧治疗可改善ONFH患者的患髋症状及功能障碍。
　　3.3 体外冲击波治疗 冲击波通过将震动波作用于股骨头坏死骨与正常骨之间的交界区域，使坏死区域的骨组织重新获得血管化及骨结构的修复和重建，从而缓解非创伤性ONFH患者的髋关节症状及改善其功能，是一种无创易行、疗效明显的治疗方法[40-42]。
　　3.4 其他物理治疗 包括光疗法、温热疗法、电疗法、磁疗法、超声波疗法等[3，43-45]，通过作用于患处，引起体内一系列生物学效应，直接或间接发挥控制局部炎症和促进组织修复的作用，在缓解非创伤性ONFH患者的疼痛方面疗效较好。
　　4 中医外治
　　4.1 针灸治疗 包括针刺和灸法，虽然临床上应用的种类不一、方法各异、取穴不同等，但都是在中医基本理论指导下，通过经络的作用，调节人体脏腑气血功能，达到治病的目的[46-49]。相关文献表明该方法治疗非创伤性ONFH疗效显著，特别是在缓解疼痛、改善关节功能等方面，MRI表现亦有改善。
　　4.2 针刀治疗 具备中医针刺和西医微创手术的效果[50-51]，针刀治疗非创伤性ONFH可以松解局部粘连，改善循环，降低骨内高压，调整生物力学平衡，矫正病理移位等，具体体现在髋部周围的松解有效改善了患髋功能，同时明显缓解髋部疼痛，且疗效优于常规针灸治疗。
　　4.3 推拿、拔罐治疗 通过推拿或拔罐疏通经络气血，改善股骨头局部血供，促进坏死区域的骨形成和骨修复，与其他方法配合治疗能较好地改善患者的髋关节疼痛及功能，提高生活质量[52-53]。
　　4.4 中药外用治疗 包括中药敷贴、搽擦药、中药熏洗等，通过药物的局部刺激、直接渗透及皮肤吸收等作用方式，改善股骨头局部的血液供应，促进坏死区域的骨重建，在临床上对早期ONFH具有良好的治疗效果[54-55]。
　　5 小结与展望
　　 非创伤性ONFH是一个复杂的渐进性病变过程，若能在股骨头塌陷前给予干预治疗，就有可能减缓或阻止病情进程，甚至是治愈，由此可见，早期诊断，及早采用综合治疗策略保全髋关节是争取较好临床疗效的关键环节。临床上虽然治疗方式众多，但至今仍无一种能够治愈本病的方法，因此，只能综合运用现有的治疗手段，改善患者的症状及尽可能延缓和阻止病变进展，期望避免髋关节置换。同时，我们也必须客观认识非手术治疗措施的局限性，禁止过分夸大其作用，避免强求非手术治疗却增加最终手术治疗的难度，但是在手术治疗后继续配合非手术治疗可提高临床疗效，加快康复。随着组织工程技术的日益发展，干细胞、生长因子、富含血小板血浆等也已逐渐投入到临床试验，这将会是未来非创伤性ONFH治疗的研究热点和方向。
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　　收稿日期：2020-03-24;修回日期：2020-04-29
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