PBL结合CBL在中西医结合风湿病教学中的应用探讨

来源:用户上传      作者:韦尼 陈自佳

　　 【摘 要】 中西医结合风湿病学存在综合性、交叉性、分散性的特点，导致教学过程中教师们“难讲”，学生们“难学”“难懂”且“学习兴趣低”“动手能力差”。以问题为导向教学法和以案例为基础教学法以问题与案例为基础，教师从旁引导，提高学生在教学过程中的主体地位，将传统的教师讲授医学课程转变为学生自主学习，目的在于提高醫学课程教学的实用性，增加学生的学习兴趣。以问题为导向教学法和以案例为基础教学法各有特点，各具优势，两者结合可相互补充，既符合中西医结合风湿病学课程的特点，也符合教学过程中教师“教”与学生“学”的需求。因此，在中西医结合风湿病教学中引入以问题为导向的教学法结合以案例为基础教学法可以提高教学效果，有利于建立一套适合中西医风湿病教学的新模式。
　　 【关键词】 风湿病;以问题为导向教学法;以案例为基础教学法;中西医结合;应用探讨
　　 风湿病学是一门既古老又年轻的学科，公元前古希腊时期就有关于风湿病的记载，并以“Rheuma”命名，在我国“风湿”一词最早见于《黄帝内经》，但现代风湿病学建立仅百年，1980年我国才有首个风湿病专科[1]。目前尚有众多医学院校仍未建立独立的风湿病专科，再加上风湿病发病机制复杂，临床表现多样，涉及多个系统，且与免疫学、遗传学、病理生理学、分子生物学等联系密切，故无论是课堂教学，还是临床教学都存在教师们“难讲”、学生们“难学”“难懂”“学习兴趣低”“动手能力差”的问题[2]，这在中西医结合风湿病教学中更为明显。随着医学教学改革的不断深入，对中西医结合内科教学也提出了更高的要求，除了理论知识教学外，还需提高学生分析及解决问题能力，重视学生自主学习理念的培养[3]。以问题为导向（problem-based learning，PBL）教学法和以案例为基础（case-based learning，CBL）教学法恰恰可解决上述问题，两者各有所长。笔者认为，应该在中西医结合风湿病教学中引入PBL结合CBL，以提高教学效果，也有利于建立一套适合中西医风湿病教学的新模式。
　　1 PBL结合CBL在中西医结合风湿病教学中的必要性
　　1.1 中西医结合风湿病学的课程特点
　　1.1.1 综合性、交叉性 风湿病是一种侵犯骨、关节、肌肉、皮肤、黏膜、血管、筋膜、神经等多系统、多器官的自身免疫性疾病。风湿病的准确诊断与鉴别诊断除了需要具备丰富的专业知识外，还要与免疫学、遗传学、病理生理学、分子生物学等学科相结合，同时还涉及呼吸系统、消化系统、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、神经系统、血液系统等多个系统疾病相关知识。在此基础上，中西医结合风湿病学还要将中医风湿病知识纳入其中，教学过程中同时讲授中西医风湿病知识。由此可见，中西医结合风湿病学综合性与交叉性的特点更为明显。因此，需要采取何种教学方法才能将不同学科、不同医学模式的内容组织起来，在保证知识系统完整性的基础上，又能解决“内容多，课时少”的问题，让学生“学会”“学懂”“愿意学”“学会去学”，就显得尤为重要。
　　1.1.2 分散性 分散性是医学临床课程的共同特点，教学内容多，知识点琐碎，且需要将所学知识迅速运用于医疗实践中，而上述特点在中西医结合风湿病教学中更为明显。首先，中西医思维方式各成体系，自身特点鲜明，各自对风湿病病因、发病机制、诊断、鉴别诊断、治疗等方面的认识差异大且缺少联系性;其次，与呼吸、消化、循环等系统疾病相比，学生对风湿病的基本认知更加缺乏，这与风湿病学科形成时间短、疾病发病率相对低、在大众中普及度不高等因素有关。由于学生临床实践经验少，单纯理论讲解只能达到“灌输式”教学效果，况且中西医结合风湿病学中抽象概念多，知识点缺少联系性，学生难懂难记，难以在临床上“学以致用”，这对教师授课提出更高的要求，必须结合多种教学法进行讲解。
　　1.2 PBL结合CBL在中西医结合风湿病教学中的优势 1969年美国HOWARD BARROWS团队创立了PBL，在教学过程中以学生为中心，问题为基础，教师从旁引导，将讲授医学课程设计为小组学习医学问题，目的在于提高医学课程教学的实用性，增加学生的学习兴趣[4]。五十余年的教学实践证实，PBL教学法是符合当代医学教育发展趋势的创新型教学方法。王晓冰等[5]发现，将PBL教学法运用于风湿病临床教学中，可以显著提高学生自主学习、促进医护及医患关系、提出及思考问题、解决问题等多方面的能力。周明珠等[6]对PBL教学法在我国风湿病学教学中的应用效果进行Meta分析，结果发现，PBL教学法可明显提高我国医学院校风湿病教学效果，提升住院医师理论考试、技能操作考核成绩，增加学生学习兴趣。
　　 CBL起源于19世纪70年代，由美国哈佛大学法学院长CHRISTOPER COLUMBUS LANGDELL
　　首创。CBL是一种互动式教学法，突出特点是理论与实践相结合，即在学生掌握了一定相关知识的基础上，教师引导学生运用所学知识对典型病案进行剖析，通过学生们独立思考、团队合作、沟通讨论最终提出解决问题的办法。闫慧明等[7]将CBL运用于系统性红斑狼疮的教学中，结果发现，可有效提高学生对系统性红斑狼疮的综合分析能力，调动学生的学习兴趣及积极性。刘儒曦等[8]在传统风湿病临床教学基础上引入CBL，结果发现，可有效提高学生临床技能，增加学习积极性和兴趣。
　　 由此可见，PBL与CBL各有特点，各具优势，两者结合可相互补充，既符合中西医结合风湿病学课程的特点，也符合教学过程中教师“教”与学生“学”的需求。有研究显示，将PBL结合CBL运用于风湿病教学，不仅能达到教学目标，而且能提高学生的学习兴趣和自学能力，从而提升综合实践能力[9-10]。
　　2 中西医结合风湿病教学中实施PBL结合CBL的具体流程
　　2.1 前期准备
　　2.1.1 集体备课 教师们将教学内容细化为多个短小且完整的知识单元。如以类风湿关节炎为例，其病因及发病机制部分可与免疫学、遗传学、病理生理学、解剖学等学科的相关知识点融合，共同组成一个知识单元，有利于学生从基础理论学习到临床疾病学习自然过渡[11]。 　　2.1.2 选择案例 CBL要求学生在教师指导下对案例进行剖析、讨论，因此案例的选择既要涵盖教学大纲的知识点，又要典型且有代表性，不能过于复杂。以系统性红斑狼疮为例，案例的选择应考虑育龄期女性患者;临床表现有发热、皮疹、关节炎、浆膜腔积液、口腔溃疡;实验室检查有血三系减少、免疫球蛋白G升高、补体降低、抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体阳性以及高滴度抗核抗体;影像学检查可见胸腔或心包积液、关节滑膜炎等;中医四诊可见手足心热、盗汗、口咽干燥、心烦易怒、失眠、大便干燥、小便色黄、舌红少苔、脉细数无力等。
　　2.1.3 设置问题 如何设置问题是PBL的核心，恰当的问题既要体现教学大纲知识点，具有基础性，又要有助于引导学生自主思考，发现难点和兴趣点，具有开放性和启发性[12]，同时问题还要围绕所选择的典型案例展开，有助于理论联系实际。以系统性红斑狼疮为例，可以设置“为什么系统性红斑狼疮多见于育龄期女性？”“系统性红斑狼疮患者会出现血三系减低，需要与哪些疾病相鉴别？”“抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体哪个是系统性红斑狼疮的标记性抗体？”“系统性红斑狼疮的中医病因病机是什么？”等问题。
　　2.2 实施过程
　　2.2.1 引入案例 教师以多媒体形式介绍案例，包括病史、症状体征、辅助检查结果等，视情况添加视频、音频、图片等，以迅速吸引学生注意力，提高学习兴趣。引入案例的时机是灵活的，并非一定要在教学开头，教师根据课程整体设计在恰当的时机、恰当的位置引入即可。此外，还可采用课前引入案例的方式，让学生课前自主学习，提前查找相关材料，带着问题参加教学过程。
　　2.2.2 提出问题 教师在提出问题的过程中要遵循由易到难的原则，即循序渐进性，还需保持知识结构的连贯性与条理性，根据学生对问题的理解与接受程度调整提出问题的数量与速度，这样有利于提高教学效率，增强学生的学习兴趣与信心。
　　2.2.3 分组讨论汇报 将学生们分为数个小组，设组长1名，以小组为单位对提出的案例与问题进行分析讨论，提出中西医诊断与鉴别诊断、中医辨证分型、中西医治疗方案等，各组派代表进行汇报，其余各组聆听并提出意见，进行组间交流。教师在此过程中应发挥引导作用，给予回答正确的小组充分肯定，增强学生学习自信心;对于回答不正确或不全面的小组也要给予鼓励，协助学生分析导致答案不正确或不全面的原因，指导学生寻找正确答案。若各组间存在不同意见或观点，教师应鼓励学生分工查阅文献、收集资料，課后组织辩论会进行交流。分组讨论汇报过程应该充分发挥网络、电子数据库、多媒体等现代化便捷工具的作用，如组建微信交流群、开视频交流会等方式，利用多元化学习方法，充分发挥学生主观能动性，提高教学质量。
　　2.2.4 教师总结 分组讨论汇报后，由教师进行总结，一方面对本章节知识点进行归纳概括，强调重点难点，加深学生印象。另一方面，教师对分组讨论汇报过程进行点评，鼓励各组成功的同时总结不足之处，解答普遍性或争议较大的问题，并将问题进一步延伸，启发学生思考。此外，在总结过程中还可采用评选最佳发言人、最佳回答者，或颁发小奖品等方式提高趣味性，增加学生学习兴趣。
　　2.2.5 临床验证 课堂教学结束后，学生对疾病已有了自己的认知，但也存在着疑问。在临床见习教学中，学生们通过与患者接触，面对面采集病史，亲身体验患者情感状态变化，并与患者的主管医师进行交流，在实践中验证所学理论，消除疑惑，同时发现新的问题，通过复习理论、查阅文献等方式解决问题，并在临床中得以证实，达到从学习理论-临床实践-再学习理论-再临床实践的过程，深化对疾病的认识，最终尝试以医生身份去参与患者诊疗。
　　2.2.6 教学效果评价与意见反馈 整体教学过程结束后，需要进行教学效果评价与意见反馈，其具体方式灵活多样，除常规理论考核、临床技能测评外，还可通过课后作业、问卷调查、微信投票、视频、音频等多种方式。但要注意既要从教师和学生两方面进行调查反馈，也要侧重对学生自主学习能力、分析总结能力、沟通交流能力以及临床解决实际问题能力的评价。
　　3 中西医结合风湿病教学中实施PBL结合CBL存在的问题
　　3.1 学生能力水平参差不齐 学生是PBL与CBL的主角，有效开展PBL与CBL要求学生具有较高能力水平，既要拥有扎实的相关基础知识，也要具备一定的自主学习能力与分析解决问题能力，如有效的查阅文献、辨证分析问题、寻找问题的本质等，甚至还要具备一定的领导力、沟通交流技巧、团队协作观念等。我们在教学过程中发现由于学生生长环境、性格特点等多因素差异，造成能力水平参差不齐，可能对PBL与CBL的开展造成不小的影响。
　　3.2 缺少有效的教学效果评价指标 尽管当前医学教学效果评价指标多样，但未建立起统一的评价标准，仍侧重对知识点记忆考核，这一点在中西医结合风湿病教学效果评价中也是如此。中西医结合风湿病教学中既需要学生建立西医循证医学思维，掌握视、触、叩、听等临床技能，也需要学生具备中医辨证论治思维，拥有望、闻、问、切等中医诊疗技能。因此，我们呼吁教学效果评价标准应更加全面且多样化，涵盖理论知识、临床技能、医患沟通、医德医风等多方面。
　　3.3 教学资源和师资力量相对匮乏 在中西医结合风湿病教学中开展PBL结合CBL需要充足的教学资源与师资力量，尤其是信息网络资源、多媒体硬件设施以及具备丰富PBL与CBL教学经验的教师，这势必需要大量的经费支出与培养更高水平的师资队伍。我国中西医结合风湿病教学中教学资源和师资力量均相对匮乏，PBL结合CBL也并非仅适用于中西医结合风湿病教学，可推广至整体中西医结合教学，因此，增加专项经费投入、培养高水平教学人才也是中西医结合教学改革的目标之一。
　　参考文献
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　　[12] 王建明，罗静，李宝钦，等.风湿病临床教学中医PBL教学法的内容选择与问题设置[J].中医教育，2018，37（5）：71-73.
　　收稿日期：2020-01-30;修回日期：2020-03-29
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