PDCA循环管理在Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防的应用效果

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　　摘要：目的  探討PDCA循环管理在Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防的应用效果。方法  回顾性分析2018年1～12月费县人民医院HIS系统调取Ⅰ类切口出院病历，将2018年1～4月未实施PDCA循环管理干预的1122例Ⅰ类切口出院病历作为干预前组，将2018年5～8月实施第1轮PDCA循环管理干预的1212例Ⅰ类切口出院病历作为第1轮干预组，另将2018年9～12月实施第2轮PDCA循环管理干预的932例Ⅰ类切口出院病历作为第2轮干预组，比较三组预防性抗菌药物应用情况、预防性抗菌药物品种选择情况、预防性抗菌药物时机选择及用药疗程情况。结果  三组预防性抗菌药物使用率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;第2轮干预组预防用抗菌药物点评合理率高于第1轮干预组和干预前组，第1轮干预组高于预防用抗菌药物点评合理率干预前组（P<0.05）。第1轮干预组中头孢唑林、头孢呋辛和克林霉素的选择高于干预前组，而头孢硫脒、头孢曲松、阿莫西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦和拉氧头孢的选择占比低于干预前组（P<0.05）;第2轮干预组中头孢呋辛和克林霉素的选择高于第1轮干预组，头孢唑林、头孢曲松、阿莫西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦和美洛西林舒巴坦的选择占比低于第1轮干预组（P<0.05）。第2轮干预组时机选择合理率、疗程<24 h占比高于第1轮干预组及干预前组，且第1轮干预组高于干预前组（P<0.05）;第2轮干预组疗程短于第1轮干预组及干预前组，第1轮干预组短于干预前组（P<0.05）。结论  PDCA循环管理法提高了我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防应用的合理性，但抗菌药物品种选择和时机选择的合理性以及预防用抗菌药物疗程还需要持续干预。
　　关键词：PDCA循环管理;Ⅰ类切口手术;围术期抗菌药物
　　中图分类号：R95                                文献标识码：A                                      DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.043
　　文章编号：1006-1959（2020）20-0137-04
　　The Effect of PDCA Circulation Management in the Prevention of Antibacterial Drugs
　　During the Perioperative Period of Type Ⅰ Incision Surgery
　　SHAO Chang-yan，ZHENG Xiao-jia
　　（Department of Clinical Medicine，Feixian People's Hospital，Feixian 273400，Shandong，China）
　　Abstract：Objective  To explore the effect of PDCA circulation management in the perioperative prevention of antibacterial drugs in Type I incision surgery.Methods  A retrospective analysis of the HIS system of Feixian People's Hospital from January to December 2018 was used to collect the medical records of Type I incision discharge， and 1122 cases of Type I incision discharge medical records who did not implement PDCA cycle management intervention from January to April 2018 were used as the pre-intervention group. The medical records of 1212 patients with Type I incision discharge who implemented the first round of PDCA cyclic management intervention from May to August 2018 were used as the first round of intervention group， In addition， the medical records of 932 patients with type I incisions who were discharged from the second round of PDCA cycle management intervention from September to December 2018 were used as the second round of intervention group to compare the application of preventive antibiotics， the selection of preventive antibiotics， and prevention in the three groups the timing of sex antibacterial drugs and the course of medication.Results  There was no statistically significant difference in the use rate of preventive antibiotics among the three groups （P>0.05）; The reasonable evaluation rate of preventive antimicrobials in the second round of intervention group was higher than that of the first and pre-intervention groups， and the first round intervention group was higher than the reasonable rate of preventive antimicrobials in the pre-intervention group （P<0.05）. The choices of ceftazolin， cefuroxime and clindamycin in the first round of intervention group were higher than those of the pre-intervention group， while cefathiamidine， ceftriaxone， amoxicillin， clavulanic acid， piperacillin， tazobactam，the proportions of piperacillin， sulbactam， mezlocillin， sulbactam， and laoxycephalosporin were lower than those of the pre-intervention group （P<0.05）;The choice of cefuroxime and clindamycin in the second round of intervention group was higher than that of the first round of intervention group， cefazolin， ceftriaxone， amoxicillin and clavulanic acid， piperacillin， tazobactam and mezlocillin the proportion of batan selection was lower than that of the first round intervention group （P<0.05）. The reasonable rate of timing selection and the proportion of treatment course of <24 h in the second round of intervention group were higher than that of the first round of intervention group and the pre-intervention group， and the reasonable rate of timing of the first round of intervention group was higher than that of the pre-intervention group （P<0.05）; The treatment course of the second round of intervention group was shorter than that of the first round of intervention group and the pre-intervention group， and the treatment course of the first round of intervention group was shorter than that of the pre-intervention group （P<0.05）.Conclusion  The PDCA cycle management method improved the rationality of the perioperative use of antibacterial drugs for TypeⅠ incision surgery in our hospital， but the rationality of the selection and timing of antibacterial drugs and the course of preventive antibacterial drugs needed continuous intervention. 　　Key words：PDCA circulation management;Type Ⅰ incision surgery;Perioperative antibiotics
　　围术期预防性使用抗菌药物是为了保证手术部位暴露时局部组织和血清中抗菌药物的浓度达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度，从而达到预防手术部位感染的目的。研究显示[1，2]，国内多数医院围术期抗菌药物使用不合理，特别是Ⅰ类切口手术过度依赖抗菌药物预防感染的情况较为严重。PDCA质量管理循环法即计划（Plan）、实施（Do）、确认（Check）、处理（Action），目前已广泛运用于临床抗菌药物使用质量管理[3-5]。根据国家卫生和计划生育委员会（以下简称卫计委）发布的《中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、《关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知》等[6-8]文件要求，自2018年5月起，以三级医院等级评审为契机，我院运用PDCA循环管理法对Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防应用进行2轮PDCA循环质量监管，本研究主要探讨PDCA质量管理循环在抗菌药物合理应用管理中的效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般資料  回顾性分析2018年1～12月费县人民医院HIS系统调取Ⅰ类切口出院病历，将2018年1～4月未实施PDCA循环管理干预的1122例Ⅰ类切口出院病历作为干预前组，将2018年5～8月实施第1轮PDCA循环管理干预的1212例Ⅰ类切口出院病历作为第1轮干预组，另将2018年9～12月实施第2轮PDCA循环管理干预的932例Ⅰ类切口出院病历作为第2轮干预组。病历资料均完整，排除病案首页填写错误的病例。干预前组男572例，女550例;年龄1～89岁，平均年龄（47.35±21.82）岁;颅脑手术74例、甲状腺手术67例、乳腺手术103例、腹外疝手术236例、心血管手术80例、白内障手术169例、关节置换成形术51例、截骨术15例、骨内固定术288例、腔隙植骨术和脊柱术39例。第1轮干预组男620例，女592例;年龄1～96岁，平均年龄（47.06±23.68）岁;颅脑手术82例、甲状腺手术75例、乳腺手术104例、腹外疝手术253例、心血管手术87例、白内障手术192例、关节置换成形术62例、截骨术9例、骨内固定术303例、腔隙植骨术和脊柱术45例。第2轮干预组男520例，女412例;年龄1～93岁，平均年龄（48.35±21.97）岁;颅脑手术59例、甲状腺手术53例、乳腺手术84例、腹外疝手术192例、心血管手术72例、白内障手术145例、关节置换成形术42例、截骨术12例、骨内固定术238例、腔隙植骨术和脊柱术35例。三组性别、年龄、手术类别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2方法  根据卫计委办公厅《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[6]以及《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[7]作为Ⅰ类切口处方点评标准，并对我院Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药品种选择、预防用抗菌药物时机选择和预防用药疗程进行回顾性分析。第1轮干预组及第二轮干预组在干预前组基础上进行PDCA循环管理。
　　1.2.1计划与目标（Plan）  我院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组召开Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物不合理使用的专题会议，并邀请外科临床医师、感控办、医务科、临床药学科及微生物室等人员参加。参会人员应用头脑风暴法[8]、真因验证[9]及根本原因分析法[10]，按照人、料、法、环的分类总结出可能造成Ⅰ类切口手术围术期预防应用抗菌药物合理率不达标的原因并绘制成鱼骨图（图1），寻找Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物不合理使用的方面。开展为期8个月、2个循环，即5～8月份和9～12月份的Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防应用管理，参考《2011～2013年度抗菌药物临床应用专项整治方案》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》和《三级综合医院评审标准实施细则》，结合2018年1～4月我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防应用情况，制定整改计划和目标，争取经过两轮PDCA循环管理，我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药品种选择、预防用抗菌药物时机选择、术后预防用药疗程以及Ⅰ类切口点评的合理率均能超过80%。
　　1.2.2培训与实施（Do）  临床药学科对医护人员开展2次围手术期预防使用抗菌药物知识培训并进行考核;感染管理科对我院所有医护人员进行2次手卫生知识培训和考核并对各临床科室每月进行一次手卫生督导检查;医务科修订制度，制定标准操作流程;临床药师就点评存在问题及时反馈给医务科，由医务科与临床科室及时沟通，限期改正，并将不合理病历在医师群及OA办公系统上公示;建立临床药师与相关临床医师面对面沟通交流的工作模式。
　　1.2.3检查与落实（Check）  成立由医务科、质管办、感控办和临床药学科组成的督导小组，对每轮PDCA循环召开专题会议讨论Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物应用存在的问题，进行原因分析并给出解决方案;感控办每个月进行一次科室手卫生督导检查，对手卫生执行不到位的科室进行警告，并重新培训考核，对执行效果仍然不理想的个人及科室进行一定力度的处罚;临床药师每个月将各专业Ⅰ类切口手术点评结果上报至医务科和质管办，对不合理应用抗菌药物的医师和科室进行公示，并进行相应的处罚;分管院长对屡次出现不合理用药及改进情况不理想的科室主任进行诫勉谈话。
　　1.2.4效果评估与改进（Action）  通过预防用抗菌药物品种选择，药物时机选择以及药物疗程对干预效果进行评估，对能够达到相关标准或目标的方面进行维持，对未能达到相关标准或目标的项目，总结经验，提出未解决的问题，完善相应的制度与标准，继续执行和巩固实施阶段的相关政策。 　　1.3观察指标  比较三组预防性抗菌药物应用情况、预防性抗菌药物品种选择情况、预防性抗菌药物用药疗程情况。
　　1.4统计学方法  使用SPSS 19.0统计软件进行数据统计分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用方差分析;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用？字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1三组预防性抗菌药物应用情况比较  三组预防性抗菌药物使用率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;第2轮干预组预防用抗菌药物点评合理率高于第1轮干预组和干预前组，第1轮干预组高于预防用抗菌药物点评合理率干预前组，见表1。
　　2.2三组预防性抗菌药物品种选择情况比较  第1轮干预组中头孢唑林、头孢呋辛和克林霉素的选择高于干预前组，而头孢硫脒、头孢曲松、阿莫西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦和拉氧头孢的选择占比低于干预前组（P<0.05）;第2轮干预组中头孢呋辛和克林霉素的选择高于第1轮干预组，头孢唑林、头孢曲松、阿莫西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦和美洛西林舒巴坦的选择占比低于第1轮干预组（P<0.05）;头孢硫脒、哌拉西林舒巴坦和拉氧头孢已不再被选用，见表2。
　　2.3三组预防性抗菌药物用药疗程情况比较  第2轮干预组时机选择合理率、疗程<24 h占比高于第1轮干预组及干预前组，第1轮干预组时机选择合理率高于干预前组（P<0.05）;第2轮干预组疗程短于第1轮干预组及干预前组，第1轮干预组疗程短于干预前组（P<0.05），见表3。
　　3討论
　　感染是术后常见的并发症，也是影响手术治疗成败的一个重要因素，而抗菌药物的应用在围手术期中预防和治疗感染、提高手术成功率和安全性起着重要的作用[11]。随着抗菌药物在围手术期内的应用日趋广泛，其滥用的现象也日渐突出，由此带来了很多不良的影响，如增加患者的经济负担、浪费医疗资源以及细菌耐药性增加从而增加医院感染的风险等。规范Ⅰ类切口围手术期预防抗菌药物使用可提高临床预防效果以及纠正过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象。
　　PDCA循环管理将每个循环的成功和失败经验都纳入了相关的标准和制度，对已经取得的成绩进行巩固，将尚未解决的问题转移到下一轮循环中，其是一个循环阶梯向上且永不停止的质量改进机制，已广泛应用于临床多个领域的质量提升及效果评价中。我院运用PDCA质量管理工具，制定相应的计划与目标、制度与标准，对医生进行培训与考核，积极寻找未能达到目标值的原因并进行深度分析以及提出解决方案，采取适当的奖惩手段;同时总结经验，提出未解决的问题，对制度与标准进行完善，重复PDCA循环，对提高Ⅰ类切口围手术期预防抗菌药物使用的合理率具有重要意义。本研究结果显示，三组预防性抗菌药物使用率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;第2轮干预组预防用抗菌药物点评合理率高于第1轮干预组和干预前组，第1轮干预组高于预防用抗菌药物点评合理率干预前组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明采用循环管理干预，提高了我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防应用的合理性。在干预前，我院头孢硫脒使用频次较高，头孢呋辛和克林霉素的使用均为0，且多采用级别较高的抗菌药物，如头孢曲松、含酶抑制剂的β-内酰胺类复合制剂、头霉素类等，抗菌药品种选择不合理;经过2轮PDCA循环管理后，头孢呋辛和克林霉素从干预前组使用率为0到最后使用率达到81.22%和7.86%，且β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂的使用率较干预前下降，头孢硫脒和头孢拉丁从10.57%和7.55%均将至为0，第2轮干预组具体的抗菌药物选择合理性高于第1轮干预组（P<0.05），说明PDCA循环管理法可提高抗菌药物品种选择合理性，但仍需持续进行干预以达到品种选择合格率100%。干预后仍存在部分Ⅰ类切口预防用抗菌药品种选择不符合规定，如少数使用头孢曲松和含酶抑制剂的β-内酰胺类复合制剂，其中一个主要的原因是个别医生对围手术期抗菌药物相关知识掌握欠佳或考虑患者特殊病理状态等，需要继续加强对医生抗菌药物预防应用的培训学习。
　　有研究表明[7，11]，抗菌药物过早应用效果无益，而过晚应用则不能在围术期内达到有效的抗菌浓度，因此抗菌药物应在术前0.5～1 h使用，未干预前我院预防用抗菌药物时机选择合理率仅为50.58%，经过第1轮干预后其合理率提高至74.68%，经过第2轮干预后合理率虽有所提高，但与第1轮干预组并无差异，提示抗菌药物时机选择合理率的提高遇到瓶颈的原因可能是医生手术开始时间与护士给药时间衔接不恰当;医生对给药时机重视度不够;个别医生对抗菌药物用药时机信心不足，未能很好的执行。预防性抗菌药物疗程的合理性亦具有重要的意义，其时间过长不但不能进一步提高预防感染效果，当用药超过48 h，会增加耐药菌感染的机会。本研究中我院预防用抗菌药物疗程从（3.63±3.00）d缩短至（1.17±0.93）d，疗程<24 h从为干预前的9.09%增加到88.10%，且第2轮干预组疗程<24 h占比高于第1轮干预组及干预前组，差异有统计学意义（P<0.05），说明PDCA循环管理发挥了积极作用，医生把握用药疗程的准确性越来越高，但疗程仍达不到相关标准，该结果提示需要继续进行多轮PDCA循环干预，让用药疗程靠近并达到标准要求。
　　综上所述，运用PDCA循环管理法可有效提高我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物品种选择合理率、时机选择合理率及疗程合理率。
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　　收稿日期：2020-03-15;修回日期：2020-06-15
　　编辑/杜帆
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