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刺络放血疗法治疗痛风性关节炎的研究进展

来源:用户上传      作者:成学飞 王爱华 谢清 刘维

   【摘 要】 痛风属中医学“痹证”“历节”等范畴,主要病机为湿热浊毒蕴结血脉,刺络放血疗法治疗痛风性关节炎具有清热利湿、凉血通络之功,可迅速缓解关节肿痛。检索近10年刺络放血疗法治疗痛风性关节炎相关文献,从病机探讨、临床应用、实验研究等方面进行综述,以期为临床治疗提供新思路,进一步推广本法。
   【关键词】 痛风性关节炎;刺络放血疗法;外治法;综述
   痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关[1]。本病初起多为单关节炎,以单侧第一跖趾关节为主,亦可侵犯足背、踝关节、膝关节、腕关节及指间关节等,受累关节出现红、肿、热、痛,疼痛剧烈,尿酸盐过量沉积可生成痛风石,影响关节活动,甚或引起肾脏病变。治疗痛风性关节炎应用秋水仙碱及非甾体抗炎药时,易引起不良反应,尤其是有肾功能不全或胃肠道疾病时[2]。刺络放血疗法治疗痛风性关节炎具有清热利湿、凉血通络之功,可迅速缓解关节肿痛,安全有效,操作简便,起效迅速,费用低廉,现将其总结如下。
  1 中医病因病机
   痛风属中医学“痹证”“历节”等范畴,早在《素问·痹论篇》就有相关论述,如“风寒湿三气杂至,合而为痹也”“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气”,强调外邪是重要致病因素。痛风常由酒后汗出遇冷所致,与肝肾亏虚、气血不足、外感风寒等致病因素相关,疼痛剧烈难忍,如《金匮要略·中风历节脉证并治第五》中所言:“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣……此皆饮酒汗出当风所致。”《诸病源候论·历节风候》亦曰:“历节风之状,短气,白汗出,历节疼痛不可忍,屈伸不得是也。由饮酒腠理开,汗出当风所致也……。”“痛风”一词最早由元代醫家朱震亨确立,《格致余论》中论述:“彼痛风者,大率因血受热已沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风……夜则痛甚,行于阴也。”《外台秘要·白虎方五首》亦载:“其疾昼静而夜发,发即彻髓酸疼,乍歇,其病如虎之啮。”指出痛风由血热受寒所致,常疼痛剧烈,夜间尤甚。
   随着现代生活水平的不断提升,痛风的发病率越来越高,当代诸多医家结合既往理论经验,对痛风的认识不断深入,凝练出各具特色的学术思想。
   朱良春[3]提出“浊瘀痹”,认为湿浊瘀滞内阻为本病主因,治疗以“泻化浊瘀”为主。路志正[4-5]强调内因,认为饮食失调、损伤脾胃为本病发病的关键因素,风、寒、暑、湿、热、毒等外邪仅为内因前提下之诱发因素,并提出本病“起于脾胃,终于肝肾”。李振华[6]认为,本病以脾虚为本,湿浊为标,复感风、寒、暑、湿等外邪,气血凝滞,阻滞经络,湿浊内聚化热而致。仝小林[7]认为,本病的病理中心在胃肠,基本病机为中满内热浊停,临床应注重病位辨证。娄多峰[8]提出“虚邪瘀”理论,将痛风辨证分为正虚候、邪实候、痰瘀候,并分别采用扶正、祛邪、活血通络为治疗原则。房定亚[9]重视“脾肾”,认为痛风性关节炎脾肾亏虚为本,湿热、瘀血为标,治疗注意标本兼顾。胡荫奇[10]认为,本病急性期多为湿热痹阻,热毒壅盛证;间歇期多为湿盛瘀阻证;慢性期多属痰瘀阻滞经络,气血凝积证。范永升[11]总结急性痛风病机为“邪成窠臼、湿郁化热”,发作期以湿热瘀阻为主,缓解期以脾虚、肾亏、肝郁、湿阻为主,病理产物主要为“湿浊”,湿、热为病机重点,治疗以清热利湿为主。冯兴华[12]认为,本病急性期为湿、热、毒、瘀痹阻关节,间歇期为脾失健运、湿浊内生,慢性期为痰瘀胶着、虚实夹杂。黄清春[13]认为,本病基本病机为脏腑积热、内伏邪毒,治疗以健脾补肾、利湿化瘀为主,注重外治疗法。综上所述,痛风病位主责中焦,多属本虚标实证,急性期以邪实为主,缓解期以正虚为要,治疗应治标与治本相结合。
   痛风性关节炎多由脏腑积热,湿热内伏,热郁成毒,湿聚成肿,湿热毒邪壅于血脉,循于经络,攻于骨节而成[14]。《素问·调经论篇》曰:“血有余则泻其盛经。”刺络放血疗法是以三棱针等器具点刺所选穴位,速进速出,放出少量污血以清热利湿、凉血通络的外治法,治疗痛风性关节炎常取得良好疗效。
  2 刺络放血疗法临床应用进展
  2.1 刺络放血疗法单独应用 单独应用刺络放血疗法治疗痛风性关节炎临床效果显著,可迅速缓解患者疼痛、肿胀程度,并可降低血尿酸(UA)、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)等指标。邱芳晖等[15]研究显示,针对急性痛风性关节炎,刺络放血疗法(点刺阿是穴,每次放血5 mL,隔日1次)与口服秋水仙碱在降低UA、ESR及临床疗效方面差异无统计学意义(P > 0.05)。潘明甫等[16]研究显示,火针针刺阿是穴及随诊取穴(每次放血30~50 mL,隔日1次)治疗总有效率(91.7%)高于尼美舒利加别嘌醇组(73.2%)(P < 0.01),在改善关节肿痛及降低UA、CRP水平方面优于西药组(P < 0.05)。董晗等[17]研究显示,局部取穴点刺放血治疗总有效率(92.5%)高于口服西药对照组(67.5%)(P < 0.05)。李凤珍等[18]研究显示,点刺壮医“梅花穴加关常穴”(刺入0.3 cm,放血2~5 mL,每日1次)治疗痛风急性发作期的临床疗效与口服双氯芬酸双释放肠溶胶囊的对照组比较,差异无统计学意义(P > 0.05);而不良反应发生率小于对照组(P < 0.05)。左政等[19]研究显示,阿是穴刺络放血治疗组与口服双氯芬酸钠缓释胶囊加苯溴马隆的对照组比较,治疗后UA水平组间比较差异无统计学意义(P > 0.05),而治疗组痛风石形成少于对照组(P < 0.05)。急性痛风性关节炎多由湿热浊毒蕴结血脉,致血脉运行不畅,刺络放出污血后,缓解局部血脉瘀阻,并给予湿热毒邪以出路,可快速缓解关节症状,减轻患者痛苦。临床研究证明,该法可降低炎症指标及UA水平,减少痛风石形成,且不良反应率低。    叶青等[20]通过对阿是穴及肾俞穴进行三棱针点刺放血治疗慢性痛风性关节炎,每次放血2~10 mL,每周2次,结果治疗3周后总有效率为95.56%,白细胞介素(IL)-4、IL-10水平增高,疼痛程度、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)及UA降低。故三棱针刺络放血治疗亦适用于慢性痛风性关节炎,可提高机体抗炎因子水平,抗炎止痛,促进UA排泄,减少痛风石形成。
  2.2 刺络放血疗法联合治疗
  2.2.1 刺络放血疗法联合中药内服治疗 胡冬梅等[21]研究显示,刺络放血(每次放血1~2 mL,隔日1次)联合口服痛风定胶囊治疗湿热蕴结型痛风性关节炎总有效率(95.6%)高于口服塞来昔布对照组(80%),症状积分及11点疼痛程度数字等级改善程度优于对照组(P < 0.05)。李玉玲等[22]给予治疗组口服痛风立宁方(忍冬藤、两面针、山慈菇、黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、虎杖、姜黄、萆薢、土茯苓)联合阿是穴点刺放血疗法治疗湿热痹阻型急性痛风性关节炎,对照组口服美洛昔康加非布司他,结果治疗组在降低肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、UA、CRP、关节肿痛积分、疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分等方面优于对照组,总有效率(90.0%)高于对照组(72.5%),不良反应发生率(5.7%)低于对照组(30%)(P < 0.05)。彭杰威等[23]给予治疗组刺络拔罐放血疗法联合口服四妙散加减治疗湿热痹阻型急性痛风性关节炎,对照组口服依托考昔治疗,结果治疗组ESR、CRP、UA及疼痛VAS评分改善优于对照组,治疗组总有效率(96.67%)高于对照组(73.33%)(P < 0.05)。钟华等[24]将60例急性痛风性关节炎患者随机分为2组,对照组口服秋水仙碱联合加味四妙汤(黄柏10 g、苍术10 g、薏苡仁20 g、牛膝15 g、土茯苓15 g、忍冬藤20 g、丝瓜络15 g、杜仲15 g、桑寄生15 g),治療组在对照组治疗基础上联合刺络放血疗法(放血5~10 mL,每周2次),结果治疗组在降低疼痛VAS评分及UA水平方面优于对照组,总有效率(100%)高于对照组(93.33%)(P < 0.05)。王刚[25]将90例急性痛风性关节炎患者随机分为药物组、刺络放血组、联合组,每组30例。药物组予口服痛风方(土茯苓60 g、生薏苡仁30 g、苍术10 g、萆薢30 g、黄柏10 g、车前草15 g、威灵仙15 g、忍冬藤20 g、丹参15 g、赤芍15 g);刺络放血组予阴陵泉、委中穴及阿是穴等穴位点刺放血,隔日1次;联合组予刺络放血疗法联合口服痛风方。结果联合组总有效率(96.67%)高于药物组(86.67%)及刺络放血组(83.33%),联合组复发率(10%)低于药物组(16.67%)及刺络放血组(16.67%)(P < 0.05)。急性痛风性关节炎多属湿热证型,中药治疗常用苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、土茯苓、忍冬藤等清热利湿、祛风化浊药,临床疗效肯定;联合刺络放血疗法可提高临床疗效,缩短疼痛时间,较单用刺络放血疗法或中药内服疗效更优,并降低复发率。
  2.2.2 刺络放血疗法联合中药外敷治疗 中药外敷法是将中药研磨后以清水或醋等液体调匀,敷于患处,起到清热利湿、活血通络的作用,能缓解局部肿痛,临床应用广泛。王芳[26]采用大黄、黄柏、赤小豆等份研粉,清水调敷患处(每日2次),联合刺络放血疗法治疗湿热蕴结、瘀热阻滞型痛风性关节炎,结果治疗组VAS评分显著降低,优于口服双氯芬酸对照组,且总有效率(85.29%)高于对照组(70.59%)(P < 0.05)。黎文杰[27]用无菌三棱针或一次性注射器针头点刺阴陵泉、三阴交、太冲穴、阳陵泉、阿是穴等穴位血络,待自然出血停止时加用火罐放血,使每穴出血量达2~10 mL,配合中药外敷(大黄、芒硝、栀子、黄柏、三七、红花、桃仁、土茯苓、石膏、知母、冰片),结果总有效率为95.35%。
  2.2.3 刺络放血疗法联合针刺治疗 徐颖等[28]采用三棱针点刺阿是穴及井穴(小关节局部、井穴出血量控制在1 mL,大关节出血量控制在2~3 mL)联合针刺大椎、曲池、阴陵泉及病变局部穴位,结果治疗后UA及CRP水平显著下降,总有效率为84.2%。赖春等[29]研究显示,以泻法运针针刺足三里、曲池、三阴交、阴陵泉、金谷穴等穴位(得气后留针30 min)联合阿是穴点刺放血(每3日1次)治疗痛风性关节炎,结果总有效率(95%)高于口服吲哚美辛加别嘌醇片组(70%)(P < 0.05)。陈燕琴等[30]针刺足三里、三阴交及局部相应腧穴得气后每5 min行捻转泻法,出针时不按针孔,联合阿是穴点刺放血(每3日1次)治疗急性痛风性关节炎,结果总有效率(97.5%)亦高于口服吲哚美辛加别嘌醇片组(75.0%)(P < 0.05)。
  2.2.4 刺络放血疗法联合电针治疗 金泽等[31]采用泻法进针后连接电针,以正极在上,负极在下,发于足部关节者连接阴陵泉和三阴交、阳陵泉和丰隆,发于手部关节者连接曲池和合谷,以疏密波刺激40 min,配合远端静脉刺络放血,结果即刻疼痛VAS评分、长期疼痛VAS评分改善程度及临床疗效均优于口服秋水仙碱加吲哚美辛组(P < 0.05)。吴云天等[32]用烧红的注射针头快速点刺怒张细小的经脉或阿是穴0.3~1.0寸,待血液自然流尽或血液由紫黑转为鲜红即可,控制出血量 < 10 mL,并配合足三里、三阴交、阿是穴电针治疗,以连续波治疗30 min,与口服秋水仙碱加别嘌醇组比较,ESR、CRP降低水平差异无统计学意义(P > 0.05),疼痛积分、UA降低水平、临床疗效方面差异有统计学意义(P < 0.05)。
  2.2.5 刺络放血疗法联合温针灸治疗 赖春等[33]对28例患者进行三阴交、足三里、合谷、曲池、太溪、阴陵泉等穴位泻法直刺,得气后于三阴交、足三里、阴陵泉处施灸,留针30 min,并用注射器针头对阿是穴刺络放血,结果治疗后总有效率为96.43%,且UA和hs-CRP水平较治疗前显著降低(P < 0.05)。朱艳[34]将40例痛风性关节炎患者随机分为对照组和治疗组,每组20例。对照组予口服布洛芬;治疗组在对照组治疗基础上,对阿是穴、双肾俞、双脾俞、双阴陵泉、双太白进行温针灸,配合阿是穴刺络放血。结果治疗组总有效率(90%)高于对照组(70%)(P < 0.05)。   2.2.6 刺络放血疗法联合艾灸治疗 朱艳等[35]研究显示,阿是穴点刺放血联合艾灸在UA、hs-CRP、ESR及关节症状、体征总积分改善及临床疗效方面均优于口服布洛芬组(P < 0.05)。毛科丽[36]通过无菌空针点刺患处,以不出血或出少量血为度,次日以麦粒灸灸该处3壮,结果治疗后UA降低优于针刺组,且总有效率(92.5%)高于针刺组(72.5%)(P < 0.05)。
   痛风患者多嗜食肥甘厚味,酿湿化浊,影响中焦运化功能,渐生热成毒,蕴结血脉,致气血运行不畅,日久湿热浊毒郁结局部而关节红、肿、热、痛。中医各种外治法通过刺激相应穴位,以疏通经络、清热利湿、泻浊解毒、健运中焦,与刺络放血疗法联用提高临床疗效。
  3 刺络放血疗法实验研究进展
   痛风性关节炎是由尿酸结晶趋化白细胞并释放多种炎性介质而导致,刺络放血疗法可降低炎症因子含量而发挥抗炎作用。梁莎等[37]研究发现,刺络放血疗法能显著提升造模关节软组织中IL-4、IL-10的含量,进而抑制IL-1、IL-6、TNF-α、一氧化氮等炎性因子的活性。吕凯露等[38]对造模大鼠形态学观察发现,刺络放血疗法能减少关节腔内尿酸盐结晶沉积,并通过qPCR监测mRNA相对表达,证明刺络放血疗法对造模关节局部软骨及软组织IL-1β和IL-10基因表达分别有下调和上调作用以发挥抗炎效应。朱艳[39]研究显示,刺络放血艾灸可显著降低关节肿胀度、血清UA含量,以及TLR-2、TLR-4 mRNA表达水平,其关节肿胀度及UA水平缓解机制可能与外周血单个核细胞中TLR-2和TLR-4 mRNA的水平下调有关。
  4 小 结
   痛风是由于嘌呤类物质代谢紊乱,尿酸产生过多和(或)尿酸排泄减少,单钠尿酸盐局部沉积而引起的特征性关节炎,常夜间发作,关节局部红、肿、热、痛,疼痛剧烈。近年来随着生活水平的提高,高嘌呤食物摄入增多,痛风的患病率升高,患者疼痛难忍,通过刺络放血疗法治疗痛风性关节炎可快速缓解关节肿胀、疼痛程度,降低UA、ESR、CRP水平,抑制炎症因子释放而发挥抗炎作用,且操作简便,价格低廉,不良反应少。
   然而,目前开展的刺络放血疗法治疗痛风性关节炎的临床研究中亦存在相应不足:①急性痛风性关节炎有一定的自限性,初次发作者常1周内缓解,而试验多评估10 d或2周总有效率,影响试验数据准确性,考虑可通过增加疼痛缓解时间以观察疗效;②试验对象的纳入标准不一,且多缺少中医证候分型,不利于探究中医治疗机制;③操作方式不一,所取穴位、针刺深度、放血量无统一标准,应开展相应研究以规范操作流程,提高临床疗效,有效减轻患者的病痛,以期进一步推广刺络放血疗法。
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  收稿日期:2020-05-19;修回日期:2020-06-22
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