回纹型风湿症的中西医诊治进展

来源:用户上传      作者:张莹

　　 【摘 要】 回纹型风湿症是以反复发作的关节周围炎症及急性关节炎为主要临床表现的风湿病。尽管本病很少造成关节破坏而致永久性损伤，但因其反复发作、缠绵难愈，且部分患者后期可能发展为类风湿关节炎，给患者造成极大的痛苦。回纹型风湿症的西医治疗手段有限，且缺乏特效的治疗方法，因此探究其中西医诊治思路具有较大临床意义。通过收集与整理近10年的相关文献，从中医病因病机、辨证论治，西医诊治以及中西医结合治疗等方面对本病的诊治现状进行综述。
　　 【关键词】 回纹型风湿症;发病机制;病因病机;辨证论治;中西医诊治;综述
　　 回纹型风湿症（palindromic rheumatism，PR）又称复发性风湿病，1944年由HENCH和ROSENBERG首次报道。本病临床表现为突然出现的关节红、肿、热、痛，可累及手指、腕、肩、膝、踝等全身多个关节，疼痛呈游走性，在数小时或数天内可达高峰，短时间内又可缓解如常人，发作间期可无任何症状，发作后不留有关节功能障碍[1]。近年来，有学者提出，PR是类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的一种特殊形式，如同初发的RA;但是在超声下观察PR没有典型RA的滑膜炎性表现，而且炎性关节炎是可逆的[2-3]。目前，本病的治疗以西医为主，但疗效仍欠佳，因缺乏特效治疗方法，常导致疾病反复发作。中医治疗本病积累了一些临床经验，中医药与西药联合运用，不但可减毒增效，还可稳定病情、减少复发，发挥其独特的优势。本文综述近年来中西医诊治PR的进展。
　　1 西医学对PR的研究现状
　　1.1 发病机制 目前，PR的发病机制尚不明确，西医学认为，其发生可能与遗传、感染、环境等因素有关。有学者提出，PR与自身免疫性疾病的发生、发展有关，特别是RA，经过长期的随访观察，15%～66%的PR患者会进展为RA，相关的预测因素包括遗传背景，超声发现滑膜炎，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、类风湿因子（RF）阳性，手关节受累。相反，如遗传背景发现携带有HLA-DRB1*0803基因，提示患者不会发展为RA[4]。日本学者报道1例儿童PR，因其杂合的复杂等位基因L110P-E148Q代替MEFV基因，使其发展为幼年特发性关节炎[5]。
　　1.2 治疗原则 目前，PR的治疗主要为非甾体抗炎药（NSAIDs）控制炎症，改善病情抗风湿药（DMARDs）控制疾病进展。周萌等[6]对25例PR患者进行临床回顾性分析，10例患者服用NSAIDs可以迅速缓解关节疼痛，对于症状频繁发作，单独使用NSAIDs无法控制的患者使用了羟氯喹、柳氮磺吡啶、雷公藤等DMARDs。多数学者认为，使用抗疟药可以延缓RA或其他结缔组织病的发展[7]。但因为对疾病的机制及相关治疗靶向认识有限，且大多数PR患者应用DMARDs的证据有限，也没有得到很有效的临床试验支持，所以本病的治疗仍较困难。
　　2 中医学对PR的研究进展
　　2.1 病 名 《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹。”结合本病的临床表现，突发突止，关节呈游走性疼痛，故本病可归属于“痹证”中“行痹”范畴。阎小萍[8]认为，本病与《黄帝内经》中所言的“周痹”非常相似。《灵枢·周痹》云：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。”“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”周痹，就是邪气在血脉之中，随着血脉或上或下，邪气流窜到哪里，哪里就发生疼痛的病症，这样上下移行，反复发作。本病在内未深入脏腑，在外没有散发到皮肤，而留滞在分肉之间，致使真气不能周流全身，所以称为周痹。结合PR关节肿痛时发时止、起病迅速、反复发作、缓解后如常等特点，本病可归属于“痹证”中“周痹”范畴。
　　2.2 病因病机
　　2.2.1 风邪 “风者善行而数变”，风邪致病游走快，病情变化复杂，善行或表或里，或上或下，漂浮不定，游走不定。“其风气胜者为行痹”，所以风邪为主侵犯人体而得的痹证，症状游走不定。结合本病发病突然，时发时止，部位游走，此均为风邪致病的特征。“风为百病之长”，风邪作为六淫之首，有主动致病的特点，正所谓“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，所以虽有风邪致病，但疾病之本还是与患者正气不足有关，正气不足，无以抵御外邪，《素问·评热病论篇》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”既病之后，又无力驱邪外出，久病及肾，脏腑功能受损，阴阳失调，气血不和，导致本病反复发作。阎小萍[9]认为，本病的发作常伴有内虚之本，其中以脾肾虚损为主，内外相合，方能发病。谢幼红[10]认为，本病虽以风邪为主，但风邪本就可夹热夹湿，且患者久病有可能出现情绪焦虑、抑郁，所以还可兼夹肝郁气滞，久病可出现正气不足。
　　2.2.2 伏邪 《灵枢·贼风》云：“夫子言贼风邪气之伤人也，令人病焉，今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者非不离贼风邪气。”“此亦有故邪留而未发，因而志有所恶，及有所慕，血气内乱，两气相搏。其所从来微，视之不见，听而不闻，故似鬼神。”何莉娇等[11]通过研究伏邪学说提出，本病发病因素属于伏邪范畴，其反复发作、缠绵难愈的发病特点与伏邪致病特点相似，认为本病是在内有伏邪的基础上，机体阴阳失调，正邪失衡，新邪引动伏邪发病。
　　2.3 中医药治疗 针对本病病因病机而言，急性期多以风邪为主，风邪多夹寒湿热诸邪，治疗当以祛风散邪为主。当风邪夹寒湿，临床表现为关节疼痛、肿胀、怕冷，治当以祛风散寒为主，可考虑羌活胜湿汤加减;当风邪夹湿热，临床表现为关节疼痛、肿胀，关节局部发热，皮膚红肿，治当以祛风清热除湿为主，可考虑宣痹汤加减[12]。缓解期伏邪伤正，治疗以扶正透邪为主。伏邪藏匿于膜原，治宜宣透膜原，引邪外出，可考虑小柴胡汤加减。小柴胡汤具有免疫调节作用，被认为是一种生物反应调节剂，治疗自身免疫病有一定疗效[13]。在疾病后期，湿热邪气未能尽除，需要加强扶正的治疗。 　　 臨床中，阎小萍[9]治疗PR补肾健脾以治本，细辨风寒湿热诸邪孰轻孰重，随证治之，清热化湿基础上须佐以辛温通络之品，活血通络贯穿始终。徐愿等[14]运用阎小萍经验方，以补肾健脾、清热祛风、除湿通络为法治疗PR患者11例，结果10例有效，患者的发作次数减少、症状严重程度获得明显改善。谢幼红[15]运用中西医结合治疗PR取得了较好的疗效，服用NSAIDs减少、炎性指标下降，总有效率为96.30%。廖勇等[16]应用正清风痛宁缓释片治疗老年性PR，结果用药后患者C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等水平均明显下降，临床效果显著，且不良反应低。吴媚荫[17]应用正清风痛宁缓释片联合西药治疗PR，结果在CRP、ESR、发作频率、疼痛程度缓解方面较单用西药组更优。龚正丰[18]认为，PR主要以肝肾不足为本，湿热阻络为标，自拟通络解毒汤，以清热解毒、利湿通络为法治疗本病。
　　3 小结与展望
　　 PR是一种反复发作的以关节肿胀、疼痛为临床特征的风湿病，如果ESR增快，RF阳性或转阳，抗CCP抗体阳性等有可能提示PR向RA转化[19]。尽管PR是否属于RA的一部分还存在争议，但PR被广泛认为是RA发展的高危表型[20]。PR的患病率及其在RA之前的发生频率在很大程度上是没有特征的，并且在RA诊断之前的中位时间长度是未知的。目前，对于PR既没有治疗指南，也没有批准的预后措施。PR治疗药物以NSAIDs为主，虽可暂时缓解关节症状，但不能减少发作次数。部分发作频繁的患者，给予长期服用DMARDs治疗;但因本病在缓解期无任何症状，且DMARDs不良反应较多，很多患者无法接受长期服药。近年来，中医辨证分型、中西医结合治疗PR取得了显著的疗效，虽然文献及相关的病案较少，但已卓有成果。应用中西医结合治疗PR优势明显，不仅可以迅速缓解急性关节炎，减少药物不良反应，而且长期服药能够有效减少发作次数，直至病情稳定。
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　　收稿日期：2020-03-23;修回日期：2020-05-07
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