李兆福教授运用桂枝加葛根汤治疗类风湿关节炎合并外感风寒经验
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作者:杨小又 张丽萍 李涛
【摘 要】 桂枝加葛根汤出自张仲景《伤寒杂病论·太阳病篇》，是治疗太阳中风兼经气不利的代表方，具有解肌发表、升津舒筋的功效。李兆福教授从事风湿痹病临床治疗工作多年，认为类风湿关节炎患者多具邪气内伏、卫外不固的病理特点，对外感疾病具有易感性。临床上善用本方治疗类风湿关节合并外感风寒者，疗效满意。
【关键词】 关节炎，类风湿;经方;桂枝加葛根汤;经验浅析;李兆福
李兆福教授是云岭名医，硕士、博士研究生导师，云南吴佩衡扶阳学术流派第4代传承人，云南省中青年学术和技术带头后备人才，云南省中医药领军人才，从事临床、科研工作数十年，对类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）诊治有独特的见解和丰富的经验。
RA是较为常见的风湿病，以对称性关节肿痛、晨僵为主要临床表现，常伴随免疫功能紊乱，机体内环境失衡，给患者带来严重影响。笔者有幸跟随李兆福教授学习，现将其运用桂枝加葛根汤治疗RA合并外感风寒的经验介绍如下。
1 方药概述
桂枝加葛根汤最早见于张仲景《伤寒杂病论·太阳病篇》第14条，曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”是治疗邪气在太阳经，太阳经气不利的代表方。桂枝加葛根汤是桂枝汤的类方，其病机既包含桂枝汤风寒之邪初中太阳经，腠理不固、卫强营弱，亦有经气不利，经脉痹阻、津液不能敷布而筋脉失养的特点。本方在桂枝汤的基础上加葛根四两而成，葛根可宣通太阳经气，升达津液，从而缓解项背拘急，与桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草合用，具有调和营卫、升津舒筋的功效。《神农本草经》记载：“葛根，味甘平。主治消渴……诸痹，起阴气，解诸毒。”最早阐述了葛根主“诸痹”的特点。张胜等[1]认为，本方是除痹之“祖方”，桂枝汤与葛根配伍可增强葛根除痹之效。本方在原医著中多一味麻黄，宋代林亿认为这并非张仲景本意，经历代医家考证，传抄错误得到认可[2]。现代以来，本方在颈椎病、肩周炎、眩晕、风湿病等疾病的治疗方面颇具疗效，临床研究表明本方能缓解患者颈部疼痛、麻木症状，改善颈部活动状态，减轻炎症反应[3-5]，是治痹良方。
2 证机概要
RA属中医学“痹证”“尪痹病”范畴，《素问·痹论篇》初步描述了痹证的病因病机，《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”强调了外邪侵入、正气亏虚是痹证发生的主要因素。现代医家总结前人经验，认为RA是“内外合邪”致病，六淫邪气外侵，平素脏腑气血亏虚，或饮食摄生不慎，邪气痹阻经络关节，气血经脉凝滞，发为本病。
李兆福教授从事风湿病临床工作多年，认为本病病程长、病情复杂，久病邪气深入、内伏机体，且阴阳长期处于失衡状态，阳气不能固密于外，此类患者多具邪气内伏、卫外不固的病理特点，人体藩篱太阳经更易受邪发病。《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”现代研究认为，人体的免疫功能是中医“气”的外在体现，其中“卫气”的卫外作用与皮肤黏膜免疫系统功能类似[6]。RA患者长期免疫功能失调，中医学则体现为卫气顾护肌表、抵御外邪的功能下降。恰逢气候变化，内外邪气相引，则外感疾病易发。滇南地处高寒山域，风寒湿邪尤为突出，每逢气候骤变，痹证患者除关节肿痛加重外，多伴随鼻塞、流清涕、恶风等外感风寒症状。李兆福教授总结前人经验并结合临床，认为营卫不和、经脉痹阻是RA合并外感风寒的基本病机，邪气重阻于筋骨关节，则关节疼痛加重，故治宜调和营卫，舒筋通络。
3 病案举例
患者，女，67岁，2019年11月5日初诊。以反复四肢多关节肿痛10余年，加重伴鼻塞、流清涕3 d为主诉。患者10年前无明显诱因出现双手关节肿痛，未予重视，逐渐累及双肘、双膝、双足等全身关节，2012年至云南省某医院就诊，经系统检查诊断为RA，予口服甲氨蝶呤片（每次10 mg，每周1次）、来氟米特片（每次10 mg，每日1次）、叶酸片（每次10 mg，每周1次）、碳酸钙D3片（每次600 mg，每日1次）等药物治疗，病情可暂时控制。因担心服药时间过长，2年前自行停服上述药物，病情时有反复，平素恶风寒，每遇天气变化关节疼痛加重，自服双氯芬酸钠缓释胶囊等药止痛。3 d前因气温骤降睡时不慎着凉，晨起即感双手、双膝关节疼痛明显加重，双手僵硬抓握困难，伴恶风、鼻塞，自服止痛药疗效欠佳。刻诊：双手、双肩、双足关节冷痛，遇温痛减，颈项部僵硬，伴恶风，微有汗出，鼻塞流清涕，无咳嗽咳痰，饮食一般，因关节疼痛入睡困难，大小便正常。舌淡红，苔白微腻，脉浮细。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹，证属营卫不和、风寒痹阻。治宜祛风散寒、调和营卫、升津舒筋，方予桂枝加葛根汤加减。药物组成：桂枝15 g、白芍15 g、葛根15 g、大枣9 g、羌活12 g、独活12 g、白豆蔻9 g、炙甘草6 g、生姜3片。3剂，每日1剂，水煎服，每次150 mL，每日3次。
2019年11月9日二诊，患者四肢关节疼痛较前缓解，双手关节僵硬时间较前减短，颈项部活动自如，时感双肩不利，自诉服药第2剂时已无鼻塞流涕等症状，恶风情况明显减轻，饮食一般，睡眠较差，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉细。患者外感症状已好转，现以关节疼痛为主，在原方基础上调整用药：桂枝15 g、白芍30 g、葛根15 g、白术15 g、防风15 g、羌活15 g、川芎15 g、乌梢蛇15 g、白豆蔻9 g、夜交藤15 g、大枣9 g、炙甘草6 g、生姜3片。5剂。后随诊，患者病情好转未复发。
按：本例患者RA病史多年，久病正气耗损，络脉空虚，贼邪易犯，卫气失司，不能顾护肌表，故平素恶风寒。患者刻下因外受风寒病情再发，内外邪气相引，风寒之邪重阻筋脉，故关节疼痛加重;风寒外束，腠理开泄，故见恶风、微汗出;肺氣受寒则鼻塞、流清涕;太阳经输不利，全身津液难以输布，故以颈项部、上肢关节疼痛僵硬为主。方中桂枝汤解肌祛风，调和营卫;葛根升津舒筋，配伍羌活、独活祛风除湿通痹;白豆蔻化湿行气，顾护脾胃。全方合用，既可调和营卫、祛风散寒，亦能舒筋通络止痛。
二诊时患者太阳经表之邪已解，唯风寒之邪尚流连筋骨，卫气卫外功能尚未恢复。李兆福教授继以原方和营卫，实卫以御邪，加白术、防风固表实卫，加大白芍用量取其柔筋之效，易独活为川芎以行气止痛，乌梢蛇入筋骨搜风通络，夜交藤安神助眠。前后两诊用药均以桂枝加葛根汤为基础，一诊使表之邪得解，经脉之拘急得舒;二诊使筋骨之痹得通，卫气之虚得以充实。
4 体 会
RA病机复杂，然合并外感其病机多与营卫不和，经脉痹阻相关联。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”李兆福教授认为，在本类疾病的治疗过程中，亦需遵循，使在表之邪速解，谨防邪气深入加重痼疾，然后治其本病。在善后过程中需要注重充实卫气，和调营卫。桂枝加葛根汤本是治疗太阳中风兼经输不利的代表方，善和营卫、通筋络，治疗RA具有独特优势。李兆福教授临床上用桂枝加葛根汤治疗RA合并外感风寒者，疗效颇佳，不仅扩宽了该方的使用范围，亦为风湿病的治疗提供借鉴。
参考文献
[1] 张胜，秦竹，熊洪艳.从桂枝加葛根汤谈葛根主“诸痹”[J].中医药学报，2015，43（2）：5-6.
[2] 田明，赵彦欣，徐强，等.桂枝加葛根汤临床应用及实验研究进展[J].中医药信息，2013，30（5）：118-120.
[3] 韩玉.桂枝加葛根汤加减联合针刺治疗神经根型颈椎病的临床观察[J].中国现代药物应用，2020，14（2）：203-205.
[4] 曹舜，丁洪伟.桂枝加葛根汤联合针刺治疗颈型颈椎病的疗效及对炎性细胞因子IL-6、TNF-α水平的影响[J].时珍国医国药，2019，30（1）：134-135.
[5] 仲跻申，张立，姚宏明，等.桂枝加葛根汤配合牵引治疗神经根型颈椎病临床观察[J].风湿病与关节炎，2015，4（10）：21-23.
[6] 李晶，赵良辰，唐幸林子，等.中医“卫气”与现代免疫调节及肿瘤发生的关系[J].中医肿瘤学杂志，2019，1（2）：18-22.
收稿日期：2020-04-27;修回日期：2020-06-09
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