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强直性脊柱炎中医证治汇要

来源:用户上传      作者:李满意 刘红艳 陈传榜

【摘 要】 收集研究历代医家论治强直性脊柱炎的经验,结合临床实践,总结出强直性脊柱炎的病因病机和证治方案。辨证分为虚邪瘀3候7型:邪实候(邪痹督脉证、湿热痹阻证、热邪痹阻证),正虚候(肾虚督寒证、肝肾亏虚证),痰瘀候(瘀血痹阻证、痰瘀互结证),与娄多峰提出的“虚邪瘀”理论吻合,临床应用有良好的效果。

【关键词】 强直性脊柱炎;风湿病(痹病);中医药;证治;虚邪瘀

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)为常见的风湿病之一,致残率高,严重影响人们身体健康[1]。根据AS的发展变化过程中的临床表现,与痹病中的骨痹、肾痹、脊痹、颈痹、背痹、腰痹、骶痹、髋痹、大偻等[2-10]相似。对于本病,早在《黄帝内经》中就有论述,如论有腰脊头项痛、背痛、背膂痛、腰背痛、腰脽痛、腰尻痛、腰股痛、尻骨痛等。汉·张仲景《金匮要略》论有“脊背痛”曰:“腰痛背强不能行。”晋·皇甫谧《针灸甲乙经》论有脊强、髀痹等。唐·孙思邈《备急千金要方》论有腰背痛。宋代《太平圣惠方》论有腰胯疼痛,并和《圣济总录》都记载大量治疗本病的方药。

金·李杲描述的表现有“脊痛项强,腰似折,项似拔”。清·傅山《傅青主男科》论有“颈项痛”“背骨痛”等。现代焦树德称AS为“大偻”[11]。

1 病因病机

多由先天禀赋不足,或房劳过度,肾督亏虚,筋骨失养;或感受外邪,或劳损外伤,致气血运行不畅,渐致痰浊瘀血相互胶结督脉,不通不荣,而为本病。

1.1 肾督亏虚 先天禀赋不足,肾气亏虚,筋脉失养,而外邪易侵;或房室不节,相火妄动,水亏于下,火炎于上,阴火消烁,真阴愈亏;或病久阴血暗耗,阴损及阳,时有外感风寒、湿热诸邪,深侵肝肾,筋骨失荣,而致本病;或肾虚邪侵督脉,而致本病。《备急千金要方》曰:“腰背痛者皆是肾气虚弱。”宋代《圣济总录》曰:“肾者水也,而生于骨,肾不荣则髓不能满,故寒甚至骨也。”近代张锡纯《医学衷中参西录》曰:“肾虚者,其督脉必虚,是以腰疼。”

1.2 感受外邪 气运太过或不及,气候变化失常,风寒湿热等邪由腠理而入,经输不利,营卫失和,气血阻滞脉络,痹阻督脉不通,则为病;或体痹久而不已,复感外邪,内舍于肾,而致痹。如《素问·痹论篇》曰:“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。”《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者……开阖不得,寒气从之,乃生大僂。”汉·华佗《中藏经》曰:“风寒暑湿之邪……入于肾,则名骨痹。”《备急千金要方》曰:“腰背痛者,皆是……卧冷湿当风所得。”金·李杲《东垣试效方》曰:“……项如拔,挟脊痛,腰似折,髀不可以曲,是经气虚,则邪客之。”《马培之医案》曰:“背之中行属于督脉,……一着风寒湿邪,则经气不行,腰脊板强。”

1.3 痰瘀气滞 跌扑闪挫损伤经脉气血,瘀血内阻;或长期体位不正,腰部用力不当,摒气闪挫,或郁怒伤肝,气滞血瘀,阻塞经络;或脾失运化,痰浊内生;气血阻滞于背部经络,腰脊失气血濡养而发生本病;或七情不遂,气滞血瘀痹;或经气不利,郁而不通,痹阻腰脊而致痹。如李杲曰:“脊痛项强,腰似折,项似拔者,此足太阳经不通行。”明·李梴《医学入门》曰:“痰热客太阳,颈项强。”《马培之医案》曰:“经气不行,腰脊板强,渐至脊庀成为龟背庀。”

本病基本病因病机是先天禀赋不足或后天调摄失调,房室不节等,而致肝肾亏虚,督脉失荣,风寒湿等邪乘虚侵袭而致;但概括起来不外“虚邪瘀”[12]三类,即肾督亏虚(虚),感受外邪(邪),痰瘀气滞(瘀)。其基本病机为督脉经络气血不通,脊柱筋骨不荣。病性有虚证、实证和虚实夹杂之证。虚以肾督亏虚,肝肾不足为主,邪实以风、寒、湿、热、痰瘀气滞为主。本病初起,外邪侵袭,多以邪实为主;病久邪留伤正,可出现肾督亏虚、痰瘀互结,而成虚证或本虚标实之证。病位在脊柱、筋骨、关节,涉及督脉及肝、肾、脾(胃)等脏腑。

2 辨证论治

本病治疗以虚邪瘀辨证论治。邪实候多见于AS早中期,以祛邪为主,法以祛风、散寒、除湿、清热等为主;正虚候、痰瘀候多见于AS中晚期,以扶正通络为主,法以补肾壮督、活血化瘀祛痰为主。在临床治疗中,应重视针灸、推拿等疗法。

2.1 邪实候

2.1.1 邪痹督脉证 腰脊强硬疼痛,遇寒受风加重,肢体困痛或游走痛,下肢关节肿痛发凉或顽麻,得热则舒,阴雨天加重,身困重着,纳少便溏,或泄泻,小便清长,舌淡,苔白,脉弦滑。以腰脊强硬疼痛,遇寒受风加重为本证辨证要点。

分析:本证见于AS早期,多由汗出当风,久居湿地,风寒湿之邪侵袭督脉所致。外邪侵袭,痹阻督脉,而出现腰脊僵痛,遇风寒加重等。明·王肯堂《证治准绳》曰:“脊痛项强,腰似折,项似拔,冲头痛,乃足太阳经不行也。”本证风寒湿之邪客于太阳经脉,经气不畅,故肢体困痛或游走疼痛,身困重着,阴雨天加重,局部发凉怕冷,得热则舒;腰脊部位脉络循行气血不通,不通则痛,故腰脊疼痛,难以转侧;寒湿困脾,故见纳少便溏,或泄泻,小便清长。

治法:祛风散寒,除湿通络。

方药:强脊宁一号汤(《娄多峰论治痹病精华》)[13]。独活12 g,威灵仙、千年健、钻地风、川牛膝各10 g,白芍、生地黄、薏苡仁、丹参各20 g,木瓜、香附各15 g,甘草9 g。此证以邪实为主,治当祛邪通络,及时驱邪外出,以免外邪内陷,侵蚀骨质。方中独活、威灵仙、钻地风、千年健、牛膝祛风寒湿,通经活络;木瓜、薏苡仁祛湿通络,上药以祛邪为主;丹参、香附、生地黄等活血通络;白芍、生地黄、甘草养血扶正,以制风药之燥。全方共奏祛风散寒、除湿通络之功。若寒邪较重者,加制川乌、制草乌各9 g,制附子6 g,桂枝12 g;湿邪较重者,加白术20 g,菝葜25 g。

2.1.2 湿热痹阻证 腰背、双髋关节酸困疼痛,下肢关节肿胀沉重,灼热疼痛,动则痛甚,身热不扬,头身困重,低热,汗出,咽痛,口干苦多饮或渴不欲饮,口黏腻,小便不利;舌质红,苔黄腻,脉弦滑数或濡数。以腰背、双髋关节酸困疼痛,下肢关节肿胀沉重,灼热疼痛为本证辨证要点。

分析:本证多见于AS活动期。多为湿热之邪侵袭,或感风寒湿等邪郁久化热所致。湿热侵袭,故见腰背、双髋关节酸困疼痛,口干苦多饮或渴不欲饮;湿性趋下,故见下肢关节肿胀沉重;热邪为病,故见局部灼热疼痛,动则痛甚,身热不扬,低热,汗出,咽痛;湿邪为病,故见头身困重,口黏腻,小便不利。

治法:清热利湿通络。

方药:四妙散(《丹溪心法》)合宣痹汤(《温病条辨》)加减。牛膝、苍术、白术、防己各15 g,黄柏、连翘、半夏、桅子各12 g,薏苡仁、滑石、老鹳草各20 g。方中四妙散清热利湿消肿;宣痹汤清化湿热,宣痹通络。两方合用,清热利湿力大功专,共奏清热利湿通络之效。一般下肢的外周关节肿痛明显者,可加用引经药。若关节肿胀明显者,加茯苓、泽泻各15 g;热盛伴发热者,加石膏30 g,知母、金银花各20 g,蒲公英15 g;湿邪盛者,加土茯苓30 g、萆薢20 g;局部沉困肿胀突出红热者,加肿节风20 g、大黄9 g。

2.1.3 热邪痹阻证 腰背僵痛,关节红肿热痛,屈伸不利,动则痛甚,高热皮疹,面赤咽痛,口渴心烦,口干口苦,大便干,小便黄;舌质红或紫,苔黄厚,脉洪数。以腰背僵痛,关节红肿热痛,高热皮疹为本证辨证要点。

分析:本证多见于AS急性活动期。多由感受热邪,或感受风寒湿邪从阳化热,或郁久化热所致。热邪痹阻肢体关节,故见腰背僵痛,关节红肿热痛,屈伸不利,动则痛甚;热邪壅盛,故见高热皮疹,面赤咽痛,口渴心烦,口干口苦,大便干,小便黄等一派热象。

治法:清热解毒通络。

方药:清痹汤(《娄多峰论治痹病精华》)加减[13]。忍冬藤60 g,败酱草、青风藤、老鹳草、生黄芪、丹参各30 g,香附、生地黄、石斛、知母各20 g,络石藤18 g,山栀子12 g。方中忍冬藤、败酱草、山栀子清热解毒;生地黄、石斛、知母养阴清热;络石藤、青风藤清热通络;老鹳草、丹参、香附活血通络;生黄芪扶正补虚以制祛邪药之苦寒。全方共奏清热解毒通络之功。若兼风热者,加连翘12 g、葛根15 g;气分热盛者,加生石膏、知母各20 g;热入营血者,加生地黄30 g、牡丹皮20 g、玄参18 g;湿热盛者,加防己15 g;心烦口渴者,加生石膏15 g,淡竹叶、花粉各12 g。

2.2 正虚候

2.2.1 肝肾亏虚证 腰背僵痛,颈项强直,关节功能受限,腰膝酸软,形体消瘦,头晕目眩,失眠多梦,耳鸣,目涩;舌质红或淡红,少苔或薄黄苔,脉细数或弦细。以腰背僵痛,颈项强直,关节功能受限,腰膝酸软,头晕耳鸣为本证辨证要点。

分析:本证为AS的常见证型,多见于AS的中后期。多为肝肾不足,精髓亏损所致。痹久伤阴,而致肾水亏虚,水不涵木,木火消灼阴津,督脊部脉失养,则见腰背僵痛,颈项强直;腰为肾之府,肾阴不足,则见腰膝酸软;肝肾亏虚,脉络不荣,血脉不通,气血凝聚,则关节肿胀变形,功能受限,形体消瘦;肾水亏损,精髓不充,水不涵木,故见头晕目眩,目涩,失眠多梦等肝肾亏虚之象。

治法:滋补肝肾,强筋壮骨。

方药:肾痹汤(《娄多峰论治痹病精华》)[13]。金毛狗脊30 g,熟地黄、何首乌、淫羊藿、桑寄生、川续断、丹参各20 g,杜仲、地龙各15 g,川芎、红花各12 g,菝葜30 g。方中淫羊藿、桑寄生、川续断、金毛狗脊、杜仲滋补肝肾,强壮筋骨;熟地黄、何首乌滋补阴血,荣养筋骨;川芎、丹参、地龙、红花活血通络;菝葜祛湿通络。全方共奏滋补肝肾、强筋壮骨之功。若舌红少苔脉数者,加生地黄、玄参各20 g;遇冷加重者,加制附片5 g、桂枝15 g;髋、膝、踝关节肿痛者,加川牛膝、木瓜各15 g;颈肩部疼痛者,加羌活12 g、葛根20 g、姜黄10 g。

2.2.2 肾虚督寒证 颈强,腰背僵痛,酸困不适,畏冷肢凉,四肢不温,得热则舒,面色㿠白,倦怠乏力,食少或纳呆,腹部冷痛,便溏或泄泻或完谷不化,小便不利或浮肿少尿,阳痿带下,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。以颈强,腰背僵痛,酸困不适,畏冷肢凉,四肢不温为本证辨证要点。

分析:本证多见于AS中后期。多为素体亏虚,肾阳不足累及督脉。督脉与足太阳经在风门交会,辅助太阳经起卫外作用。督脉通,卫阳振,腠理致密,邪不能犯。肾气不足,风寒湿邪乘虚而入,郁而不化,致督脉气血凝滞,经脉痹阻,故见颈强,腰背僵痛,酸困不适;寒主收引,气血凝滞,故见畏冷肢凉,四肢不温,得热则舒;肾阳不足,累及脾阳,故见面色㿠白,倦怠乏力,食少或纳呆,腹部冷痛,便溏或泄泻或完谷不化,小便不利或浮肿少尿,阳痿带下。

治法:溫脾肾,壮督脉,通经络。

方药:强脊宁二号汤(《娄多峰论治痹病精华》)[14]。淫羊藿、桑寄生、何首乌、川牛膝、丹参、鸡血藤、独活、白芍各30 g,木瓜、当归、威灵仙各20 g,甘草10 g,黑豆60 g,黄酒100 mL。方中淫羊藿、桑寄生、川牛膝、黑豆、黄酒补肾壮督,温阳补脾;何首乌、当归、白芍滋补阴血;独活、木瓜、威灵仙祛风除湿,散寒通络;丹参、鸡血藤活血化瘀;甘草调和诸药。全方共奏温脾肾,壮督脉,通经络之功。方中黑豆、黄酒为补肾之良品,可单独长期服用。若寒邪偏盛者,加制川乌、制草乌各9 g;湿邪偏盛者,加萆薢15 g、白术20 g;热邪盛者,加败酱草、忍冬藤各30 g,知母20 g;瘀血痛剧者,加制乳香、制没药各9 g,醋延胡索15 g。

2.3 邪实候

2.3.1 瘀血痹阻证 腰背僵痛,关节肿胀、皮色暗淡,尤以夜间为甚,呈针刺样疼痛,痛处不移,肌肤紫黯,面色黧黑,妇女经闭;舌质紫暗,或者有瘀斑瘀点,脉细涩弦。以腰背僵痛,关节肿胀、皮色暗淡,尤以夜间为甚,呈针刺样疼痛为本证辨证要点。

分析:本证多见于AS中后期。脊痹日久,督脉阻滞,气血运行不畅致瘀血阻滞;或素体虚弱,突然跌扑外伤致瘀血内阻;或由情志不畅,肝郁气滞,瘀血阻络,血瘀不通而痛,故腰背部僵硬、刺痛,痛有定处;血瘀不散,实邪聚集,故痛处不移;肌肤紫黯,面色黧黑,妇女经闭等皆为瘀血痹阻之象。

治法:活血化瘀通络。

方药:化瘀通痹汤(《娄多峰论治痹病精华》)[13]。当归18 g,鸡血藤21 g,丹参、透骨草各30 g,制乳香、制没药各9 g,延胡索、香附各12 g。方中当归、丹参、制乳香、制没药、延胡索、香附活血化瘀通络;透骨草、鸡血藤通经络,止痹痛。全方共奏活血化瘀通络之功。若偏寒者,加桂枝12 g,制川乌、制草乌各9 g,细辛3 g,淫羊藿25 g,巴戟天30 g;偏热者,加败酱草30 g,牡丹皮25 g;关节畸形者,加炒山甲9 g,乌蛇、全蝎各15 g。本证可单独存在,但多与其他各证兼夹出现,所以在每个证型治疗中,都要顾及“活血化瘀”,只是程度不同而已。

2.3.2 痰瘀互结证 腰背僵硬疼痛,颈强,关节肿大刺痛,或肢体麻木,皮色暗淡,肌肤紫暗,面色黧黑,皮肤无泽,按之稍硬,胸闷痰多,舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,苔薄白或腻,脉弦涩。以腰背僵硬疼痛,颈强,关节肿大刺痛,或肢体麻木为本证辨证要点。

分析:本证多见于AS晚期,病程漫长,病久不愈,多痰多瘀,痰瘀胶结,痹阻肢体关节,故见腰背僵硬疼痛,颈强,关节肿大刺痛,或肢体麻木;瘀血痹阻,故见皮色暗淡,肌肤紫暗,面色黧黑;痰浊痹阻,故见皮肤无泽,按之稍硬,胸闷痰多。

治法:活血化瘀,祛痰通络。

方药:腰痹汤(《娄多峰论治痹病精华》)加减[14]。当归、鸡血藤、桑寄生、地龙、白芍各30 g,透骨草、老鹳草各24 g,独活、川续断各18 g,香附15 g,茯苓、狗脊各20 g,白芥子10 g,半夏、陈皮各9 g,醋延胡索15 g。方中当归、鸡血藤、地龙、老鹳草、香附活血化瘀;茯苓、白芥子、半夏、陈皮祛痰通络;桑寄生、川续断、狗脊补肾壮骨;透骨草、老鹳草、独活祛风湿通经络;全方共奏活血化瘀,祛痰通络之功。若寒邪偏盛者,加制川乌、制草乌各9 g;湿邪偏盛者,加萆薢15 g、薏苡仁30 g、白术20 g;热邪盛者,去独活、川断,加败酱草、忍冬藤各30 g,知母20 g;瘀血痛剧者,加制乳香、制没药各9 g;肾阳虚者,加淫羊藿30 g、制附子12 g;痰浊明显者,加制南星12 g。

3 病案举例

患者,男,18岁,1992年6月11日就诊。以腰髋痛3个月余为主诉。患者3个月前开车途中发热,身出红斑。1周后始感腰髋痛,并逐日加剧,卧床难起。当地县医院诊为风湿病,用雷公藤、非甾体抗炎药等治疗2个月,效不明显。现症见:腰髋痛明显、夜间甚,腰僵、跛行,发热37~39 ℃,口渴不欲饮。弯腰双手尖距地25 cm。舌质红,苔黄腻,脉弦数。实验室检查:血红蛋白130 g·L-1,白细胞10×109·L-1,红细胞沉降率30 mm·h-1,类风湿因子阴性。X线片示腰3~4椎右侧弯,胸12~腰1椎间有搭桥趋势,腰椎生理弓消失。双骶髂关节模糊。西医诊断:强直性脊柱炎。中医诊断:肾痹,证属热邪痹阻,伏着筋骨。治宜清热解毒,除湿疏督通络。处方:虎杖30 g、蚤休30 g、萆薢30 g、桑寄生30 g、独活15 g、生地黄15 g、知母20 g、木瓜15 g、川牛膝9 g、香附20 g、甘草9 g。10剂,水煎服。

1992年7月11日二诊,患者热退,腰髋痛大减,行动较前便利,弯腰双手尖距地10 cm。刻下劳倦时腰髋偶有不适,脉弦数,舌质淡红,苔薄黄。余邪未清,继服上方10剂。

1992年8月8日三诊,患者近1个月无明显不适,已从事正常劳动。嘱其注意调摄。

按语:本例患者西医诊断为AS,中医诊断为肾痹,为邪实候热邪痹阻证,故治宜清热解毒、化湿活血通络。方用虎杖、蚤休、萆薢清热解毒,利湿通络;桑寄生、独活、川牛膝疏督壮督;生地黄、知母育阴顾本,牛膝、香附活血通络。全方共奏清热除湿、疏督通络之功,使邪除络畅,症证得除[13]。综上,本例患者来诊时湿热毒邪壅扰督脉,引发诸症,故方以清热解毒利湿为主以祛热邪(邪);兼顾阴亏以育阴顾本以补阴虚(虚);同时活血通络以祛瘀血(瘀)。根据“虚邪瘀”病因病机制定本方,方药对证,故临床收到佳效。

4 结 语

近年来,中医药治疗AS的疗效不断提高,优势明显,治疗方法也不断增多,既可增强疗效,改善患者生活质量,又能在一定程度上减少和抑制西药引起的不良反应。本病病因多样,但总不外“虚邪瘀”三类。其病位在督脉脊柱、筋骨及关节,主要涉及肾肝脾等脏腑。基本病机为督脉经络气血不通,脊柱关节筋骨不荣。病性有虚证、实证和虚实夹杂之证;虚多以肾督亏虚,肝肾不足为主,邪实多以风寒湿热、痰瘀气滞为主。本病治疗,应辨其“虚邪瘀”的内容和程度,针对虚邪瘀不同的病机制定治法:邪实以祛邪为主,兼以化瘀、扶正;正虚以扶正为主,兼以祛邪、化瘀;痰瘀以化瘀祛痰为主,兼以扶正、祛邪。在整个治疗过程中,均要注意补肾固本,同时配合针灸理疗,功能锻炼。初期若治疗及时,用药合理,坚持锻炼,预后较佳;病变后期,痰瘀互结,邪入骨骱,骨质破坏,出现脊柱僵直畸形,往往难以逆转而容易致残。如果迁延不已,内舍脏腑,预后较差。因此,应当及时积极治疗,防止病邪深入。

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收稿日期:2021-05-20;修回日期:2021-06-15


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