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【摘 要】 收集研究历代医家论治强直性脊柱炎的经验，结合临床实践，总结出强直性脊柱炎的病因病机和证治方案。辨证分为虚邪瘀3候7型：邪实候（邪痹督脉证、湿热痹阻证、热邪痹阻证），正虚候（肾虚督寒证、肝肾亏虚证），痰瘀候（瘀血痹阻证、痰瘀互结证），与娄多峰提出的“虚邪瘀”理论吻合，临床应用有良好的效果。
【关键词】 强直性脊柱炎;风湿病（痹病）;中医药;证治;虚邪瘀
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）为常见的风湿病之一，致残率高，严重影响人们身体健康[1]。根据AS的发展变化过程中的临床表现，与痹病中的骨痹、肾痹、脊痹、颈痹、背痹、腰痹、骶痹、髋痹、大偻等[2-10]相似。对于本病，早在《黄帝内经》中就有论述，如论有腰脊头项痛、背痛、背膂痛、腰背痛、腰脽痛、腰尻痛、腰股痛、尻骨痛等。汉·张仲景《金匮要略》论有“脊背痛”曰：“腰痛背强不能行。”晋·皇甫谧《针灸甲乙经》论有脊强、髀痹等。唐·孙思邈《备急千金要方》论有腰背痛。宋代《太平圣惠方》论有腰胯疼痛，并和《圣济总录》都记载大量治疗本病的方药。
金·李杲描述的表现有“脊痛项强，腰似折，项似拔”。清·傅山《傅青主男科》论有“颈项痛”“背骨痛”等。现代焦树德称AS为“大偻”[11]。
1 病因病机
多由先天禀赋不足，或房劳过度，肾督亏虚，筋骨失养;或感受外邪，或劳损外伤，致气血运行不畅，渐致痰浊瘀血相互胶结督脉，不通不荣，而为本病。
1.1 肾督亏虚 先天禀赋不足，肾气亏虚，筋脉失养，而外邪易侵;或房室不节，相火妄动，水亏于下，火炎于上，阴火消烁，真阴愈亏;或病久阴血暗耗，阴损及阳，时有外感风寒、湿热诸邪，深侵肝肾，筋骨失荣，而致本病;或肾虚邪侵督脉，而致本病。《备急千金要方》曰：“腰背痛者皆是肾气虚弱。”宋代《圣济总录》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不荣则髓不能满，故寒甚至骨也。”近代张锡纯《医学衷中参西录》曰：“肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”
1.2 感受外邪 气运太过或不及，气候变化失常，风寒湿热等邪由腠理而入，经输不利，营卫失和，气血阻滞脉络，痹阻督脉不通，则为病;或体痹久而不已，复感外邪，内舍于肾，而致痹。如《素问·痹论篇》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大僂。”汉·华佗《中藏经》曰：“风寒暑湿之邪……入于肾，则名骨痹。”《备急千金要方》曰：“腰背痛者，皆是……卧冷湿当风所得。”金·李杲《东垣试效方》曰：“……项如拔，挟脊痛，腰似折，髀不可以曲，是经气虚，则邪客之。”《马培之医案》曰：“背之中行属于督脉，……一着风寒湿邪，则经气不行，腰脊板强。”
1.3 痰瘀气滞 跌扑闪挫损伤经脉气血，瘀血内阻;或长期体位不正，腰部用力不当，摒气闪挫，或郁怒伤肝，气滞血瘀，阻塞经络;或脾失运化，痰浊内生;气血阻滞于背部经络，腰脊失气血濡养而发生本病;或七情不遂，气滞血瘀痹;或经气不利，郁而不通，痹阻腰脊而致痹。如李杲曰：“脊痛项强，腰似折，项似拔者，此足太阳经不通行。”明·李梴《医学入门》曰：“痰热客太阳，颈项强。”《马培之医案》曰：“经气不行，腰脊板强，渐至脊庀成为龟背庀。”
本病基本病因病机是先天禀赋不足或后天调摄失调，房室不节等，而致肝肾亏虚，督脉失荣，风寒湿等邪乘虚侵袭而致;但概括起来不外“虚邪瘀”[12]三类，即肾督亏虚（虚），感受外邪（邪），痰瘀气滞（瘀）。其基本病机为督脉经络气血不通，脊柱筋骨不荣。病性有虚证、实证和虚实夹杂之证。虚以肾督亏虚，肝肾不足为主，邪实以风、寒、湿、热、痰瘀气滞为主。本病初起，外邪侵袭，多以邪实为主;病久邪留伤正，可出现肾督亏虚、痰瘀互结，而成虚证或本虚标实之证。病位在脊柱、筋骨、关节，涉及督脉及肝、肾、脾（胃）等脏腑。
2 辨证论治
本病治疗以虚邪瘀辨证论治。邪实候多见于AS早中期，以祛邪为主，法以祛风、散寒、除湿、清热等为主;正虚候、痰瘀候多见于AS中晚期，以扶正通络为主，法以补肾壮督、活血化瘀祛痰为主。在临床治疗中，应重视针灸、推拿等疗法。
2.1 邪实候
2.1.1 邪痹督脉证 腰脊强硬疼痛，遇寒受风加重，肢体困痛或游走痛，下肢关节肿痛发凉或顽麻，得热则舒，阴雨天加重，身困重着，纳少便溏，或泄泻，小便清长，舌淡，苔白，脉弦滑。以腰脊强硬疼痛，遇寒受风加重为本证辨证要点。
分析：本证见于AS早期，多由汗出当风，久居湿地，风寒湿之邪侵袭督脉所致。外邪侵袭，痹阻督脉，而出现腰脊僵痛，遇风寒加重等。明·王肯堂《证治准绳》曰：“脊痛项强，腰似折，项似拔，冲头痛，乃足太阳经不行也。”本证风寒湿之邪客于太阳经脉，经气不畅，故肢体困痛或游走疼痛，身困重着，阴雨天加重，局部发凉怕冷，得热则舒;腰脊部位脉络循行气血不通，不通则痛，故腰脊疼痛，难以转侧;寒湿困脾，故见纳少便溏，或泄泻，小便清长。
治法：祛风散寒，除湿通络。
方药：强脊宁一号汤（《娄多峰论治痹病精华》）[13]。独活12 g，威灵仙、千年健、钻地风、川牛膝各10 g，白芍、生地黄、薏苡仁、丹参各20 g，木瓜、香附各15 g，甘草9 g。此证以邪实为主，治当祛邪通络，及时驱邪外出，以免外邪内陷，侵蚀骨质。方中独活、威灵仙、钻地风、千年健、牛膝祛风寒湿，通经活络;木瓜、薏苡仁祛湿通络，上药以祛邪为主;丹参、香附、生地黄等活血通络;白芍、生地黄、甘草养血扶正，以制风药之燥。全方共奏祛风散寒、除湿通络之功。若寒邪较重者，加制川乌、制草乌各9 g，制附子6 g，桂枝12 g;湿邪较重者，加白术20 g，菝葜25 g。
2.1.2 湿热痹阻证 腰背、双髋关节酸困疼痛，下肢关节肿胀沉重，灼热疼痛，动则痛甚，身热不扬，头身困重，低热，汗出，咽痛，口干苦多饮或渴不欲饮，口黏腻，小便不利;舌质红，苔黄腻，脉弦滑数或濡数。以腰背、双髋关节酸困疼痛，下肢关节肿胀沉重，灼热疼痛为本证辨证要点。
分析：本证多见于AS活动期。多为湿热之邪侵袭，或感风寒湿等邪郁久化热所致。湿热侵袭，故见腰背、双髋关节酸困疼痛，口干苦多饮或渴不欲饮;湿性趋下，故见下肢关节肿胀沉重;热邪为病，故见局部灼热疼痛，动则痛甚，身热不扬，低热，汗出，咽痛;湿邪为病，故见头身困重，口黏腻，小便不利。
治法：清热利湿通络。
方药：四妙散（《丹溪心法》）合宣痹汤（《温病条辨》）加减。牛膝、苍术、白术、防己各15 g，黄柏、连翘、半夏、桅子各12 g，薏苡仁、滑石、老鹳草各20 g。方中四妙散清热利湿消肿;宣痹汤清化湿热，宣痹通络。两方合用，清热利湿力大功专，共奏清热利湿通络之效。一般下肢的外周关节肿痛明显者，可加用引经药。若关节肿胀明显者，加茯苓、泽泻各15 g;热盛伴发热者，加石膏30 g，知母、金银花各20 g，蒲公英15 g;湿邪盛者，加土茯苓30 g、萆薢20 g;局部沉困肿胀突出红热者，加肿节风20 g、大黄9 g。
2.1.3 热邪痹阻证 腰背僵痛，关节红肿热痛，屈伸不利，动则痛甚，高热皮疹，面赤咽痛，口渴心烦，口干口苦，大便干，小便黄;舌质红或紫，苔黄厚，脉洪数。以腰背僵痛，关节红肿热痛，高热皮疹为本证辨证要点。
分析：本证多见于AS急性活动期。多由感受热邪，或感受风寒湿邪从阳化热，或郁久化热所致。热邪痹阻肢体关节，故见腰背僵痛，关节红肿热痛，屈伸不利，动则痛甚;热邪壅盛，故见高热皮疹，面赤咽痛，口渴心烦，口干口苦，大便干，小便黄等一派热象。
治法：清热解毒通络。
方药：清痹汤（《娄多峰论治痹病精华》）加减[13]。忍冬藤60 g，败酱草、青风藤、老鹳草、生黄芪、丹参各30 g，香附、生地黄、石斛、知母各20 g，络石藤18 g，山栀子12 g。方中忍冬藤、败酱草、山栀子清热解毒;生地黄、石斛、知母养阴清热;络石藤、青风藤清热通络;老鹳草、丹参、香附活血通络;生黄芪扶正补虚以制祛邪药之苦寒。全方共奏清热解毒通络之功。若兼风热者，加连翘12 g、葛根15 g;气分热盛者，加生石膏、知母各20 g;热入营血者，加生地黄30 g、牡丹皮20 g、玄参18 g;湿热盛者，加防己15 g;心烦口渴者，加生石膏15 g，淡竹叶、花粉各12 g。
2.2 正虚候
2.2.1 肝肾亏虚证 腰背僵痛，颈项强直，关节功能受限，腰膝酸软，形体消瘦，头晕目眩，失眠多梦，耳鸣，目涩;舌质红或淡红，少苔或薄黄苔，脉细数或弦细。以腰背僵痛，颈项强直，关节功能受限，腰膝酸软，头晕耳鸣为本证辨证要点。
分析：本证为AS的常见证型，多见于AS的中后期。多为肝肾不足，精髓亏损所致。痹久伤阴，而致肾水亏虚，水不涵木，木火消灼阴津，督脊部脉失养，则见腰背僵痛，颈项强直;腰为肾之府，肾阴不足，则见腰膝酸软;肝肾亏虚，脉络不荣，血脉不通，气血凝聚，则关节肿胀变形，功能受限，形体消瘦;肾水亏损，精髓不充，水不涵木，故见头晕目眩，目涩，失眠多梦等肝肾亏虚之象。
治法：滋补肝肾，强筋壮骨。
方药：肾痹汤（《娄多峰论治痹病精华》）[13]。金毛狗脊30 g，熟地黄、何首乌、淫羊藿、桑寄生、川续断、丹参各20 g，杜仲、地龙各15 g，川芎、红花各12 g，菝葜30 g。方中淫羊藿、桑寄生、川续断、金毛狗脊、杜仲滋补肝肾，强壮筋骨;熟地黄、何首乌滋补阴血，荣养筋骨;川芎、丹参、地龙、红花活血通络;菝葜祛湿通络。全方共奏滋补肝肾、强筋壮骨之功。若舌红少苔脉数者，加生地黄、玄参各20 g;遇冷加重者，加制附片5 g、桂枝15 g;髋、膝、踝关节肿痛者，加川牛膝、木瓜各15 g;颈肩部疼痛者，加羌活12 g、葛根20 g、姜黄10 g。
2.2.2 肾虚督寒证 颈强，腰背僵痛，酸困不适，畏冷肢凉，四肢不温，得热则舒，面色㿠白，倦怠乏力，食少或纳呆，腹部冷痛，便溏或泄泻或完谷不化，小便不利或浮肿少尿，阳痿带下，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。以颈强，腰背僵痛，酸困不适，畏冷肢凉，四肢不温为本证辨证要点。
分析：本证多见于AS中后期。多为素体亏虚，肾阳不足累及督脉。督脉与足太阳经在风门交会，辅助太阳经起卫外作用。督脉通，卫阳振，腠理致密，邪不能犯。肾气不足，风寒湿邪乘虚而入，郁而不化，致督脉气血凝滞，经脉痹阻，故见颈强，腰背僵痛，酸困不适;寒主收引，气血凝滞，故见畏冷肢凉，四肢不温，得热则舒;肾阳不足，累及脾阳，故见面色㿠白，倦怠乏力，食少或纳呆，腹部冷痛，便溏或泄泻或完谷不化，小便不利或浮肿少尿，阳痿带下。
治法：溫脾肾，壮督脉，通经络。
方药：强脊宁二号汤（《娄多峰论治痹病精华》）[14]。淫羊藿、桑寄生、何首乌、川牛膝、丹参、鸡血藤、独活、白芍各30 g，木瓜、当归、威灵仙各20 g，甘草10 g，黑豆60 g，黄酒100 mL。方中淫羊藿、桑寄生、川牛膝、黑豆、黄酒补肾壮督，温阳补脾;何首乌、当归、白芍滋补阴血;独活、木瓜、威灵仙祛风除湿，散寒通络;丹参、鸡血藤活血化瘀;甘草调和诸药。全方共奏温脾肾，壮督脉，通经络之功。方中黑豆、黄酒为补肾之良品，可单独长期服用。若寒邪偏盛者，加制川乌、制草乌各9 g;湿邪偏盛者，加萆薢15 g、白术20 g;热邪盛者，加败酱草、忍冬藤各30 g，知母20 g;瘀血痛剧者，加制乳香、制没药各9 g，醋延胡索15 g。
2.3 邪实候
2.3.1 瘀血痹阻证 腰背僵痛，关节肿胀、皮色暗淡，尤以夜间为甚，呈针刺样疼痛，痛处不移，肌肤紫黯，面色黧黑，妇女经闭;舌质紫暗，或者有瘀斑瘀点，脉细涩弦。以腰背僵痛，关节肿胀、皮色暗淡，尤以夜间为甚，呈针刺样疼痛为本证辨证要点。
分析：本证多见于AS中后期。脊痹日久，督脉阻滞，气血运行不畅致瘀血阻滞;或素体虚弱，突然跌扑外伤致瘀血内阻;或由情志不畅，肝郁气滞，瘀血阻络，血瘀不通而痛，故腰背部僵硬、刺痛，痛有定处;血瘀不散，实邪聚集，故痛处不移;肌肤紫黯，面色黧黑，妇女经闭等皆为瘀血痹阻之象。
治法：活血化瘀通络。
方药：化瘀通痹汤（《娄多峰论治痹病精华》）[13]。当归18 g，鸡血藤21 g，丹参、透骨草各30 g，制乳香、制没药各9 g，延胡索、香附各12 g。方中当归、丹参、制乳香、制没药、延胡索、香附活血化瘀通络;透骨草、鸡血藤通经络，止痹痛。全方共奏活血化瘀通络之功。若偏寒者，加桂枝12 g，制川乌、制草乌各9 g，细辛3 g，淫羊藿25 g，巴戟天30 g;偏热者，加败酱草30 g，牡丹皮25 g;关节畸形者，加炒山甲9 g，乌蛇、全蝎各15 g。本证可单独存在，但多与其他各证兼夹出现，所以在每个证型治疗中，都要顾及“活血化瘀”，只是程度不同而已。
2.3.2 痰瘀互结证 腰背僵硬疼痛，颈强，关节肿大刺痛，或肢体麻木，皮色暗淡，肌肤紫暗，面色黧黑，皮肤无泽，按之稍硬，胸闷痰多，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，苔薄白或腻，脉弦涩。以腰背僵硬疼痛，颈强，关节肿大刺痛，或肢体麻木为本证辨证要点。
分析：本证多见于AS晚期，病程漫长，病久不愈，多痰多瘀，痰瘀胶结，痹阻肢体关节，故见腰背僵硬疼痛，颈强，关节肿大刺痛，或肢体麻木;瘀血痹阻，故见皮色暗淡，肌肤紫暗，面色黧黑;痰浊痹阻，故见皮肤无泽，按之稍硬，胸闷痰多。
治法：活血化瘀，祛痰通络。
方药：腰痹汤（《娄多峰论治痹病精华》）加减[14]。当归、鸡血藤、桑寄生、地龙、白芍各30 g，透骨草、老鹳草各24 g，独活、川续断各18 g，香附15 g，茯苓、狗脊各20 g，白芥子10 g，半夏、陈皮各9 g，醋延胡索15 g。方中当归、鸡血藤、地龙、老鹳草、香附活血化瘀;茯苓、白芥子、半夏、陈皮祛痰通络;桑寄生、川续断、狗脊补肾壮骨;透骨草、老鹳草、独活祛风湿通经络;全方共奏活血化瘀，祛痰通络之功。若寒邪偏盛者，加制川乌、制草乌各9 g;湿邪偏盛者，加萆薢15 g、薏苡仁30 g、白术20 g;热邪盛者，去独活、川断，加败酱草、忍冬藤各30 g，知母20 g;瘀血痛剧者，加制乳香、制没药各9 g;肾阳虚者，加淫羊藿30 g、制附子12 g;痰浊明显者，加制南星12 g。
3 病案举例
患者，男，18岁，1992年6月11日就诊。以腰髋痛3个月余为主诉。患者3个月前开车途中发热，身出红斑。1周后始感腰髋痛，并逐日加剧，卧床难起。当地县医院诊为风湿病，用雷公藤、非甾体抗炎药等治疗2个月，效不明显。现症见：腰髋痛明显、夜间甚，腰僵、跛行，发热37～39 ℃，口渴不欲饮。弯腰双手尖距地25 cm。舌质红，苔黄腻，脉弦数。实验室检查：血红蛋白130 g·L-1，白细胞10×109·L-1，红细胞沉降率30 mm·h-1，类风湿因子阴性。X线片示腰3～4椎右侧弯，胸12～腰1椎间有搭桥趋势，腰椎生理弓消失。双骶髂关节模糊。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：肾痹，证属热邪痹阻，伏着筋骨。治宜清热解毒，除湿疏督通络。处方：虎杖30 g、蚤休30 g、萆薢30 g、桑寄生30 g、独活15 g、生地黄15 g、知母20 g、木瓜15 g、川牛膝9 g、香附20 g、甘草9 g。10剂，水煎服。
1992年7月11日二诊，患者热退，腰髋痛大减，行动较前便利，弯腰双手尖距地10 cm。刻下劳倦时腰髋偶有不适，脉弦数，舌质淡红，苔薄黄。余邪未清，继服上方10剂。
1992年8月8日三诊，患者近1个月无明显不适，已从事正常劳动。嘱其注意调摄。
按语：本例患者西医诊断为AS，中医诊断为肾痹，为邪实候热邪痹阻证，故治宜清热解毒、化湿活血通络。方用虎杖、蚤休、萆薢清热解毒，利湿通络;桑寄生、独活、川牛膝疏督壮督;生地黄、知母育阴顾本，牛膝、香附活血通络。全方共奏清热除湿、疏督通络之功，使邪除络畅，症证得除[13]。综上，本例患者来诊时湿热毒邪壅扰督脉，引发诸症，故方以清热解毒利湿为主以祛热邪（邪）;兼顾阴亏以育阴顾本以补阴虚（虚）;同时活血通络以祛瘀血（瘀）。根据“虚邪瘀”病因病机制定本方，方药对证，故临床收到佳效。
4 结 语
近年来，中医药治疗AS的疗效不断提高，优势明显，治疗方法也不断增多，既可增强疗效，改善患者生活质量，又能在一定程度上减少和抑制西药引起的不良反应。本病病因多样，但总不外“虚邪瘀”三类。其病位在督脉脊柱、筋骨及关节，主要涉及肾肝脾等脏腑。基本病机为督脉经络气血不通，脊柱关节筋骨不荣。病性有虚证、实证和虚实夹杂之证;虚多以肾督亏虚，肝肾不足为主，邪实多以风寒湿热、痰瘀气滞为主。本病治疗，应辨其“虚邪瘀”的内容和程度，针对虚邪瘀不同的病机制定治法：邪实以祛邪为主，兼以化瘀、扶正;正虚以扶正为主，兼以祛邪、化瘀;痰瘀以化瘀祛痰为主，兼以扶正、祛邪。在整个治疗过程中，均要注意补肾固本，同时配合针灸理疗，功能锻炼。初期若治疗及时，用药合理，坚持锻炼，预后较佳;病变后期，痰瘀互结，邪入骨骱，骨质破坏，出现脊柱僵直畸形，往往难以逆转而容易致残。如果迁延不已，内舍脏腑，预后较差。因此，应当及时积极治疗，防止病邪深入。
参考文献
[1] 李满意，娄玉钤.强直性脊柱炎的中医源流[J].风湿病与关节炎，2017，6（7）：60-65.
[2] 李满意，娄玉钤.骨痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2014，3（12）：59-68.
[3] 李满意，娄玉钤.肾痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2015，4（11）：45-52.
[4] 陈小朋，李满意，娄玉钤.脊痹的源流及相關历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2016，5（9）48-55.
[5] 李满意，王淑静，娄玉钤.颈痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2015，4（11）：45-52.
[6] 李满意，娄玉钤.背痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2016，5（4）34-40，76.
[7] 李满意，张子扬，娄玉钤.腰痹的源流及相关历史文献复习（上）[J].风湿病与关节炎，2016，5（5）：39-46.
[8] 李满意，张子扬，娄玉钤.腰痹的源流及相关历史文献复习（下）[J].风湿病与关节炎，2016，5（6）：51-59，76.
[9] 王颂歌，李满意，娄玉钤.骶痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：58-61，66.
[10] 李满意，娄玉钤.髋痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2016，5（10）：55-60.
[11] 何羿婷，陈伟，焦树德.焦树德教授补肾祛寒法治疗尪痹、大偻经验介绍[J].新中医，2004，34（6）：7.
[12] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.
[13] 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版公司，1994：214-215.
[14] 李满意，刘红艳，娄玉钤.娄多峰教授治疗强直性脊柱炎总结[J].风湿病与关节炎，2014，3（7）：52-56.
收稿日期：2021-05-20;修回日期：2021-06-15
