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吴洋教授辨治强直性脊柱炎经验

来源:用户上传      作者:张志娇 朱爽 齐继鹏

【摘 要】 吴洋教授认为,强直性脊柱炎的病因病机多为先天禀赋不足,后天失养,肝肾亏虚,复感风寒湿热邪气侵袭肾督之脉,临床治疗注重扶阳祛邪,补益肝肾,调和脾胃、气血,善用藤类药、虫类药配伍,临床分为肝肾亏虚证、肾虚督寒证、阴虚夹湿证进行辨证论治,配合功能锻炼、穴位注射、督灸结合小针刀等其他疗法,疗效较好。

【关键词】 强直性脊柱炎;辨证论治;功能锻炼;经验;吴洋

吴洋教授为云南吴氏扶阳学术流派第三代传承人,长期从事中医药治疗风湿病的临床、科研及教学工作,对强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)诊治经验丰富,疗效显著。

AS病变易累及髋关节、骶髂关节、脊柱等,临床表现为腰背部晨僵、强直、疼痛、关节畸形。我国AS的患病率为0.25%~0.5%,男女比例约为3∶1~5∶1,好发于青壮年,病情进展可致多个脏器、组织关节损害,目前尚无根治办法,需间歇性终身服药[1-2]。目前,西药主要有改善病情抗风湿药、非甾体抗炎药、激素及生物制剂,进展后期可手术治疗,但是长期使用西药具有不良反应明显、疗效不稳定、价格昂贵等缺点[3-6]。中医药治疗AS具有一定优势,可减轻西药的不良反应,增强疗效,减轻患者经济负担[7-9]。现对吴洋教授辨治AS经验总结如下,以供同道参考。

1 病因病机

AS属中医学“痹证”“大偻”范畴,亦有医家称其为“脊痹”“肾痹”“骨痹”等[10]。《素问·生气通天论篇》记载:“阳气者,精则养神,柔则养精。开阖不得,乃生大偻。”《素问·痹论篇》云:“肾痹者……尻以代踵,脊以代头。”吴洋教授认为,先天禀赋不足或后天失养,致肝肾亏损、肾阳虚衰、督脉寒凝,风寒湿热邪气侵袭肾督之脉,气血运行痹阻,邪气留滞经络关节,而发为大偻。本病以内虚为本,邪实为标。大多数医家亦赞同肾虚督寒、肝肾亏虚为其基本病机[11-14]。

2 辨治特点

《黄帝内经》曰:“邪之所凑,其气必虚。”《素问·痹论篇》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”吴洋教授认为,内虚为AS发病之关键,根据云南低纬高原的特殊地理位置,大多数患者为阳虚体质,少数患者疾病初期可表现为阴虚之象,即呈现出“阳虚邪凑”或“阴虚湿热”之证,故治疗时注重扶阳补虚,顾护正气;或滋阴益肾;风、寒、湿、热等邪实为外因,故当祛风散寒、除湿清热。吴洋教授对附子的运用颇有心得,辨证为阳虚证者,起始剂量即可用至30 g。

《素问·上古天真论篇》云:“七八,肝气衰,筋不能动。”肝主筋,肾主骨,肝肾亏损则俯仰不利,筋骨不能充养,治疗以补益肝肾、强筋健骨为要。

《脾胃论·脾胃胜衰论》有云:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生。脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨蚀,令人骨髓空虚,足不能履地……。”一则脾胃虚弱,阳气不生;二则祛风湿药多为苦温辛散之品,易伤脾胃;三则脾胃为气血生化之源,脾胃健旺则气血可充,故治疗时当顾护脾胃。

《灵枢·本藏》记载:“是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣。”AS易致气血痹阻,治疗时当配伍行气活血药,以调和气血。

吴洋教授认为,藤类药、虫类药配伍,能搜风剔邪,可加强祛风湿、止痹痛之效,治疗顽痹、久痹效果较好。

3 辨证论治

3.1 肝肾亏虚证 临床表现:腰脊背部酸痛,僵硬强直,屈伸不利,腰膝酸软,恶风畏寒,舌淡,苔白,脉沉细弦。治法:补益肝肾,强筋健骨。方剂:独活寄生汤加减。药物组成:独活、桑寄生、黄芪、防风、川芎、当归、白芍、细辛、桂枝、炒杜仲、淮牛膝、党参、大枣、甘草。加减:下肢酸软无力者,重用黄芪、淮牛膝;腰痛甚者,加烫狗脊、淫羊藿;夹湿者,加茯苓、薏苡仁。

3.2 肾虚督寒证 临床表现:腰骶部、脊背部疼

痛,项背僵硬,活动不利,脊背冷,恶寒,遇寒痛甚,得温则缓,小便清长,舌淡红,苔薄白,脉沉细。治法:补肾助阳,散寒通络。方剂:麻辛附子汤加味。药物组成:附子、炙麻黄、细辛、干姜、桂枝、白芍、羌活、独活、淮牛膝、海风藤、海桐皮、乌梢蛇、伸筋草、大枣、甘草。加减:阳虚寒甚者,可加大附子剂量,一般用至30~90 g;胃脘不适者,加石菖蒲、砂仁;痛在颈肩者,加粉葛,重用羌活;痛在下肢者,重用独活、牛膝、烫狗脊、杜仲。

3.3 阴虚夹湿证 临床表现:腰脊背部疼痛,脊柱强直,活动不利,酸楚重着,五心烦热,口干舌燥,或烘热汗出,或身热不扬,舌红,苔黄腻,脉弦滑数。治法:滋阴益肾,清利湿热。方剂:知柏地黄汤加味。药物组成:知母、黄柏、山药、生地黄、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、羌活、独活、地骨皮、补骨脂、炒杜仲、淮牛膝、当归、甘草。加减:心烦者,加莲子、丹参;口干者,加沙参、麦冬、石斛;眠差者,加炙远志、夜交藤;热重者,加金银花、忍冬藤;湿重者,加薏苡仁、萆薢。

4 其他疗法

4.1 功能锻炼 功能锻炼可改善患者关节活动度,预防和纠正僵硬或畸形,提高免疫力[15-16]。吴洋教授结合多年临床经验,提倡进行适当的功能锻炼,可做颈腰背部运动、扩胸运动、慢跑、扶阳操等有氧运动。

4.2 穴位注射 吴洋教授认为,穴位注射可快速缓解疼痛,减轻临床症状,在治疗AS时,常使用生物制剂通过骶髂关节阿是穴穴位注射,临床疗效优于皮下注射[17]。

4.3 督灸结合小针刀治疗 小针刀具有松解肌肉粘连、缓解神经及血管压迫、止痛的作用;督灸具有补肾强督、温阳散寒、通痹止痛之效。吴洋教授临床常用督灸结合小针刀治疗颈背腰部疾病,临床效果较好[18]。

5 病案舉例

患者,男,58岁,2021年2月20日初诊。患者13年前无明显诱因感腰背部疼痛,蹲起困难,曾至外院诊断为AS,予抑制免疫、抗炎镇痛等对症支持治疗控制症状,曾使用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白皮下注射2个月,因效果不佳停药;10年来病情反复发作,多次在外院及云南省中医医院住院治疗,平素自服双氯芬酸钠止痛,1周前无明显诱因出现上述症状加重。刻下见:腰骶部、足跟疼痛,活动受限,弯腰、蹲起及夜间翻身困难,双膝酸软,舌质淡白,苔薄白腻,脉沉弦。既往有髋关节置换术病史。查红细胞沉降率(ESR)79 mm·h-1,C反应蛋白(CRP)29.69 mg·L-1。西医诊断:强直性脊柱炎。中医诊断:大偻,肝肾亏虚证。治宜补益肝肾,强筋健骨。方予独活寄生汤加减,处方:独活20 g、桑寄生15 g、黄芪30 g、防风15 g、川芎15 g、当归15 g、白芍15 g、细辛(先煎2 h)6 g、桂枝15 g、炒杜仲15 g、淮牛膝15 g、烫狗脊15 g、淫羊藿15 g、党参20 g、薏苡仁15 g、乌梢蛇10 g、伸筋草10 g、大枣10 g、甘草10 g、生姜3片。7剂,水煎服,每日1剂。配合督灸(每日1次)及小针刀(每周1次)治疗,并嘱患者避风寒,忌食生冷,每日坚持做功能锻炼操。

2021年3月6日二诊,患者腰骶部、足跟疼痛明显缓解,活动稍受限,弯腰、蹲起及夜间翻身稍困难,双膝酸软较前改善,自汗盗汗,舌质淡白,苔薄白腻,脉沉弦。查ESR 36 mm·h-1,CRP 3.53 mg·L-1。上方加浮小麦15 g、炙麻黄根15 g,10剂,煎服方法同前。嘱患者定期复查,不适随诊。

按语:本例患者西医诊断为AS。《素问·脉要精微论篇》云:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣;膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣。”《素问·经脉别论篇》曰:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”患者年近六旬,脏腑功能渐衰,肝肾亏虚,肝主筋,肾主骨,筋骨失养,不荣则痛,发为大偻,故见腰骶部疼痛,足跟作痛,腰膝酸软,活动不利,舌脉象亦符合肝肾亏虚证。处方以独活寄生汤加减,张秉承曰:“此亦肝肾虚而三气乘袭也。”以桑寄生、杜仲、牛膝、狗脊、淫羊藿补益肝肾、强筋壮骨,独活祛在里之寒湿,防风散在表之风、胜湿,黄芪、防风、党参配伍,具有祛风扶正、益气固表之效,气行则血行,当归、川芎活血行气补血,血行风自灭,桂枝、白芍调营卫、和气血,细辛散一身上下表里之寒邪,又有王好古曰:“细辛……治督脉,为病脊强而厥。”薏苡仁健脾渗湿除痹,乌梢蛇、伸筋草祛顽痹、止痛,生姜、大枣、甘草健脾胃、和诸药。诸药配伍,共奏补益肝肾、强筋健骨之效。二诊时患者自汗盗汗,故加浮小麦、炙麻黄根敛汗。

6 小 结

AS是临床疑难病,病机复杂。吴洋教授认为,本病以正虚为本,邪实为标,治疗以扶正为主,兼以祛邪。提倡早诊断,早治疗,中西医结合并配合其他疗法,延缓病情进展,使患者回归正常生活。AS发病早,病程长,花费高,患者常产生消极心理。因此在临诊时,应多关心、疏导患者,使患者树立正确的认识,坚持长期治疗。

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收稿日期:2021-04-19;修回日期:2021-06-05


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