1例巧用导丝解除PICC置管患者拔管困难的护理体会

来源:用户上传      作者:尹凤 谢帅 邱云

　　 [摘要]总结1例经外周静脉留置中心静脉导管（PICC）拔管困难患儿应用导丝顺利拔管的护理经验。拔管前对患儿做好心理护理，让患儿了解PICC拔管方法及步骤，缓解患儿及家长的紧张情绪。做好充分的皮肤准备，配合调整穿刺侧肢体做热敷、内旋、外旋、内收、外展等各种姿势，几次尝试拔管失败后，行彩超、X线、CT检查，排除血管痉挛、收缩、血栓形成、导管异位与上腔静脉黏连所致拔管困难。经多学科团队协作模式（MDT）讨论后，本例患者拔管困难原因为导管与血管内壁粘连，为避免导管过度牵拉而断裂以及血管组织损伤，尝试在B超监测下，应用导丝拔管。在无菌操作下，剪断部分外露导管并插入备用无菌导丝，逐渐向外拔出PICC导管和导丝，最终顺利拔出导管。.
　　 [关键词]PICC;拔管困难;导丝;B超监测
　　 [中图分类号]R473.73.
　　 [文献标识码]A.
　　 [文章编号]2096-5249（2022）03-0175-03
　　 经外周静脉留置中心静脉导管（peripherally insert-ed central catheters，PICC）置管广泛应用于临床上需要长期输液的患者以及需要输注对血管刺激性较大药物的患者。因PICC置管操作简单、受限疾病种类少、留置时间长、并发症少，在儿童血液肿瘤疾病化疗中已经作为常规的静脉通路被广泛应用[1]。但长时间留置导管也会产生各种并发症，如静脉炎、导管堵塞、导管异位等。有研究显示[2]，PICC拔管困难的临床发生率为0.34%～0.97%，虽然发生率较低，但是如果处置不当则会产生不良事件，如发生血管组织损伤、导管断裂等，会对患者的身体健康造成不同程度的影响，严重者更需要介入手术干预治疗[3]。本文对本院收治的1例PICC拔管困难患儿应用导丝顺利拔管的护理经验进行总结，现报告如下。
　　 1临床资料
　　 1.1一般资料
　　 患儿，男性，10岁11个月，于2019年7月在本院确诊为急性B淋巴细胞白血病（高危，IKZF1基因阳性），因需化疗于2019年9月在超声引导下行PICC置管术。选用三向瓣膜式单腔中心静脉导管，由美国巴德公司生产，型号为：4Fr。选取左上肢贵要静脉进行穿刺，置入导管。穿刺点位于肘横纹上3cm，体内置入导管35cm，外露5cm，X线定位示导管末端平第7胸椎。留置导管355天，严格按要求定期行PICC维护，留置期间未出现过相关并发症，穿刺点周围皮肤正常，回抽回血好，现阶段静脉化疗已结束，拟于静脉导管室将PICC导管拔出。拔管前，患儿置管侧臂围没有发生任何改变，穿刺点周围未见异常，导管外观未发现异常，且回抽血正常。但当缓慢拔出导管时明显感受到拔管阻力较大，导管有明显回缩，患儿疼痛。予调整穿刺侧肢做内旋、外旋、内收、外展等各种姿势，经过多次试行，将导管拔出了3cm，但导管的回缩现象依然存在，因PICC置管无法正常拔管，患儿疼痛明显，所以没有强行拔管。
　　 1.2处理措施
　　 陈萍[4]、何华[5]等认为可选择湿热敷的方式促使局部血管扩张，在穿刺点上方局部皮肤10cm左右，湿热敷20～30min。局部血管扩张后可减轻拔管时导管对血管壁的刺激，使感觉神经的兴奋性降低，疼痛阈值提高，因而可以减轻疼痛导致的紧张。湿热敷还可以松弛肌肉，减轻肌肉痉挛，使拔管难度降低[6]。在湿热敷前告知患儿及家属目前的诊断结果以及将要进行的处置方法，用热毛巾反复湿热敷穿刺点上方的皮肤时，嘱患儿深呼吸，使紧张的情绪得到缓解，避免患儿疼痛，而引起血管和肌肉痉或者收缩。患儿放松4h后第二次进行拔管，但过程还是存在一定的困难，因此对患儿上肢行血管彩超检查，结果显示：右上肢静脉内未见血栓。请静脉治疗专委会会诊，行X线，结果显示：右上臂段有黏连，给予热毛巾反复热敷置管侧上臂，穿刺侧肢做内旋、外旋、内收、外展等各种姿势后再试行拔管，阻力、导管回缩仍明显，拔管失败，未强行拔管。请介入科会诊，建议行CT，了解上腔静脉有无黏连，请血管外科、放射科、超声科等多学科联合会诊，CT考虑可疑上腔静脉有黏连，再次行彩超提示：右上肢静脉未见血栓，PICC置管有3处不规则强回声附着（位于贵要静脉段、腋静脉段和锁骨下静脉段），多学科团队协作模式（Multi-disciplinary Team，MDT）讨论后考虑，患儿拔管困难原因可能为导管与血管内壁黏连，与患儿家属沟通后，决定再次行CT，查看上腔静脉段是否黏连，结果示上腔静脉段无黏连。MDT决定采用在B超监测下、导丝引导拔管。
　　 1.2.1拔管前准备
　　 （1）帮助患儿取平卧位，右上肢外展成90°，消毒并铺无菌治疗巾于患儿右侧手臂，按PICC置管维护方法消毒穿刺点及周围皮肤。（2）患儿因害怕拔管失败不能回家，出现不良情绪而使得血管发生收缩和痉挛，导致拔管过程更加困难，所以在拔管前要先安抚患儿，不谈论拔管的困难，告知患儿我们做了充分准备，让他对拔管成功充满信心。（3）与患儿家属充分沟通，讲清患儿导管现状及拔管可能涉及的风险，取得家属理解与配合。（4）准备血管超声机全程监控。（5）准备一根相应规格消毒备用的原装导丝。（6）静脉治疗专委会、血管外科、超声科、儿科医护人员全程监护并做好相应应急准备。
　　 1.2.2拔管
　　 用无菌剪修剪部分外露导管。将PICC置管时留存的原装导丝通过外露导管置入留于体内的导管中，为了避免导丝尖端对血管的损伤，在导丝置入体内的导管中时全程用血管超声机观察，还能够对拔管过程中断裂情况进行及时了解，在将导丝置入之后，Ч苷帕可通过导丝进行减缓[7]，然后缓慢地将PICC导管和导丝边旋转边向外拔出，直至完整拔出。拔出导管后进行仔细检查，外壁无血栓、前端无纤维蛋白鞘包裹，导管有三处管壁变白。拔管完成后，用无菌敷料加压包扎穿刺点。拔管过程中对患儿的基本情况进行仔细观察，未发生咳痰、胸闷、气促、呼吸困难以及咳嗽等。

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