898例2型糖尿病中医证型分布规律及其相关因素回顾性研究
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作者:匡文轩 钟卫军 晏峻峰
摘要 目的：2型糖尿病患者进行回顾性研究，探讨中医证型分布和相关因素之间的联系。方法：将湖南省卫生健康委信息统计中心的三甲中医院病历数据进行筛选、清理，最终选取898例患者作为研究对象，并进行回顾性分析，研究患者中医证型并分析证型与年龄、性别、实验室指标之间的关系。结果：898例2型糖尿病患者中证型最多的为肝肾阴虚，合并疾病较多的是心脑血管疾病;在年龄与性别方面，不同中医证型患者分布，差异有统计学意义（P<0.05）;实验室指标方面，糖化血红蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TAG）、血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、谷草转氨酶（GOT）、平均血小板体积（MPV）、纤维蛋白原（FIB）不同证型间分布差异均有统计学意义（均P<0.05），其余指标不同证型间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：性别、年龄、实验室指标可以在一定程度上反映出2型糖尿病不同中医证型的区别，对于2型糖尿病的治疗应及时检测以上指标的水平值，并明确相应的证型，针对性地给予辨证论治或中西医结合治疗，在疾病的中后期要预防心脑血管疾病以及各种并发症的发生，改善患者的生命质量。
关键词 2型糖尿病;实验室指标;证型分布;回顾性分析;SPSS;微观辨证;证型客观化;logistics分析
Distribution of TCM Syndromes and Related Factors in 898 Cases with Type 2 Diabetes Mellitus：A Retrospective Study
KUANG Wenxuan1，ZHONG Weijun2，YAN Junfeng1
（1 Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410208，China; 2 Information Statistics Center of Hunan Provincial Health Commission，Changsha 410208，China）
Abstract Objective：To conduct a retrospective study on patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM） for the exploration of the relationship between the distribution of traditional Chinese medicine（TCM） syndromes and related factors.Methods：The medical records of the level A tertiary TCM hospitals from the Information Statistics Center of the Hunan Provincial Health Commission were screened out and analyzed，and finally 898 patients were selected as the research subjects for the retrospective analysis.The TCM syndromes were investigated and their relationship with age，gender，and laboratory indicators were analyzed.Results：Among the 898 T2DM patients，the most common syndrome was liver and kidney yin deficiency，and the top comorbidities in T2DM patients were cardiovascular and cerebrovascular diseases.In terms of age and gender，there were differences in the distribution of T2DM patients with different TCM syndromes（P<0.05）.In terms of laboratory indicators，glycosylated hemoglobin（HbA1c），low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C），high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C），triacylglycerols（TAG），blood creatinine（Cr），blood urea nitrogen（BUN），glutamic oxalacetic transaminase（GOT），mean platelet volume（MPV），and fibrinogen（FIB） in different syndromes were significantly different（P<0.05），but the other indicators were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Gender，age，and laboratory indicators can reflect the difference in TCM syndromes of T2DM to a certain extent.For the treatment of T2DM，the level of the above indicators should be determined in time，and the corresponding syndrome should be identified.Targeted treatment based on syndrome differentiation or integrated TCM and western medicine should be launched to prevent the occurrence of cardiovascular and cerebrovascular diseases and various complications in the middle and late stages of the disease，and to improve the quality of life of patients.
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Keywords Type 2 diabetes mellitus; Laboratory indicators; Distribution of syndromes; Retrospective analysis; SPSS; Microcosmic syndrome differentiation; Objectification of syndrome; Logistic regression
中图分类号：R587.1;R255.4文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.16.021
2型糖尿病（Diabetes Mellitus Type 2，T2DM）是一种常见的慢性内分泌疾病，中医称之为“消渴”。湖南省卫生健康委信息统计中心拥有全省三甲中医院的电子住院病历数据平台，可以利用真实的电子病历数据进行研究，数据真实可靠，具有重要的研究意义[1-2]。在辨证论治基础上，通过分析T2DM中医证型与微观指标（血常规、血脂、肝肾功能等）之间的联系，可以实现中医客观化。将中医证型与西医实验室指标联系起来，探讨T2DM的中医微观辨证，可以为现有的中医诊断机制提供有力补充，为临床提供指导。
1 资料与方法
1.1 一般资料 筛选湖南省卫生健康委信息统计中心2018年8月至2019年8月的三甲中医院中医电子病历，且对患者私密信息进行脱敏处理，对患者进行中医辨证分型，同时收集患者性别、年龄、实验室观察指标等数据。
1.2 诊断标准 西医第一诊断参照《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[3];中医证型诊断参照中华中医药学会发布的《糖尿病中医防治指南》标准，分为气阴亏虚、肝肾阴虚、阴阳两虚、阴虚热盛型[4]。
1.3 纳入标准 1）年龄20～90岁，第一诊断为T2DM;2）中医证型为气阴亏虚、肝肾阴虚、阴阳两虚、阴虚热盛型;3）电子病历数据完整者。
1.4 排除标准 1）妊娠期以及哺乳期T2DM患者;2）急重症如呼吸衰竭、心力衰竭、恶性肿瘤终末期等的T2DM患者;3）中医证型为2种证型合并的T2DM患者;4）长期服用激素类药物导致血糖升高的患者。
1.5 观察指标 性别;年龄（根据WHO标准进行分组，青年组为44岁以下，中年组为45～59岁，老年组为60岁以上）;血常规指标：白细胞（White Blood Cell，WBC）、平均血小板体积（Mean Platelet Volume，MPV）;纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）;糖化血红蛋白（Glycosylated Hemoglobin，HbA1c）;血脂指标：三酰甘油（Triacylglycerol，TAG）、低密度脂蛋白胆固醇（Low Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（High Density Lipoprotein Cholesterol，HDL-C）、总胆固醇（Total Cholesterol，TC）;肝功能指标：谷丙转氨酶（Glutamic-pyruvic Transaminase，GPT）、谷草转氨酶（Glutamic-oxaloacetic Transaminase，GOT）、血清总胆红素（Total Bilirubin，TBIL）;肾功能指标：血肌酐（Serum Creatinine，Cr）、血尿素氮（Blood Urea Nitrogen，BUN）、尿酸（Uric Acid，UA）。
1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，其中计量资料以均数±标准差（±s）表示，均方差齐时多组间比较采用单因素方差分析，均方差不R时多组间比较采用非参数检验;计数资料组间比较使用χ2检验，实验室指标进行logistics回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况 共收集入组病例898例，年龄20～90岁，平均年龄（61.50±11.76）岁;其中男414例（46.1%），女484例（53.9%），20～44岁青年组63例（7%），45～59岁中年组324例（36.1%），60～90岁老年人组511例（56.9%）。
2.2 中医证型分布 898例患者中医辨证分型为：肝肾阴虚480例（53.5%），气阴亏虚264例（29.4%），阴阳两虚64例（7.1%），阴虚热盛90例（10%）。
2.3 合并疾病种类分布 898例T2DM患者合并疾病种类较多的是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高脂血症、脂肪肝、脑动脉供血不足、前列腺增生、肾结石、慢性胃炎、脑梗死后遗症、高血压3级。
2.4 中医证型与性别的关系 在T2DM患者的各个中医证型里，性别在各证型间的差异有统计学意义（χ2=29.544，P<0.05）。见表1。
2.5 中医证型与年龄的关系 根据WHO标准进行分组，青年组为44岁以下，中年组为45～59岁，老年组为60岁以上。在本研究中患者年龄为20～90岁，平均年龄（61.50±11.76）岁。患T2DM的青年有63例，占7%;患T2DM的中年人有324例，占36.1%;患T2DM的老年人有511例，占56.9%。阴阳两虚证患者64例，平均年龄（66.39±10.24）岁;阴虚热盛证患者90例，平均年龄（56.21±11.70）岁。与阴阳两虚证型患者的年龄比较，气阴亏虚与阴虚热盛证型患者的年龄与其对比有差异，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.6 不同中医证型T2DM患者各实验室指标水平比较 HbA1c：不同证型HbA1c两两间比较差异有统计学意义（P<0.05），其中阴虚热盛型HbA1c水平最高，差异最大的是阴虚热盛证与阴阳两虚证。血脂：各证型间TC比较，差异无统计学意义（P>0.05）;气阴亏虚证中LDL-C与其他3种证型之间比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），其他证型之间差异无统计学意义（P>0.05）;气阴亏虚证中HDL-C与其他3种证型之间比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）;阴虚热盛证中TAG与气阴亏虚证比较差异有统计学意义（P<0.05）。肾功能：Cr、BUN、UA水平均为阴阳两虚证型最高，其中在不同证型间Cr、BUN比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。肝功能指标间有意义的指标为AST，其余ALT、TBIL水平各证型间比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。血常规：各证型间MPV与FIB比较差异均有统计学意义（均P<0.05），各证型间WBC比较差异无统计学意义（均P>0.05）。见表2～6。
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2.7 相关实验室指标logistics回归分析 采用无序多分类logistics回归分析发现，与气阴亏虚证比较，肝肾阴虚证的LDL-C、HDL-C、BUN、MPV的差异有统计学意义，阴阳两虚证型的HbA1c、AST、Cr、MPV、FIB的差异有统计学意义，阴虚热盛证型的LDL-C、AST、FIB的差异有统计学意义（P<0.05）。见表7。
3 讨论
3.1 T2DM中医证型与年龄的关系 研究结果显示患T2DM的老年人占多数，其次是中年人和青年。有研究指出，随着社会的发展，人民生活水平不断提高，T2DM患者也越来越趋向于年轻化[5]。从本研究的T2DM患者的中医证型和年龄来看，阴阳两虚证患者平均年龄居4种证型最高，其次是肝肾阴虚，随后是气阴亏虚证型，平均年龄最小的是阴虚热盛证型。可以推断，阴阳两虚证以及肝肾阴虚证的患者多为老年人，气阴亏虚证的多为中年人，阴虚热盛证的多为青年人，淦家荣和陈岳祺[6]研究中将病位与年龄结合分析发现，上消以青年人多见，中消以中年人多见，这是由于患病初期常常以阴虚燥热为主，年轻人的证型也是以标实居多，所以在中医治疗时应清热润燥、滋阴清热;而随着年龄的增长，病情逐渐发展，燥热伤阴，人体的正气也随之消耗，逐渐演变成气阴亏虚，而邪气逐渐向脏腑传变，肾阴也受到侵犯，最后病情日久迁延，阴阳俱虚，所以T2DM的证型演变规律为阴虚热盛→气阴亏虚→肝肾阴虚→阴阳两虚，这与余学庆和李建生[7]研究结果类似。
3.2 T2DM中医证型与性别的关系 本研究发现，性别在各证型间差异有统计学意义（P<0.05），与陈嘉炫[8]的研究结果相同，所以在治疗T2DM时，对男性患者的治疗应更加注重益气养阴，同时消渴日久，气阴两伤，脾胃功能亦会受到损伤，所以在养阴的同时还需健脾益气，生津养胃;而女性患者的中医治疗则需侧重滋阴固肾、补肾养阴。
3.3 T2DM中医证型分布 T2DM的基本病机为阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标，阴虚燥热互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚，所以该病的病理性质为本虚标实。病变脏腑在肺、胃、肝、肾，其中肾最为关键。本研究肝肾阴虚证患者占比最多，肝肾阴不足，阴虚火旺，伤及气阴，故其次是气阴亏虚、阴虚热盛;而随着病程的进展，阴损及阳，便可见阴阳两虚证的发生。
3.4 T2DM并发症 T2DM并发症中，心脑血管系统疾病是T2DM常见的慢性合并疾病，以冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、高血压居多，这与郑宏[9]发现脑梗死、冠心病、高脂血症与T2DM正相关的结果相符，所以在治疗T2DM的同时，应同时降低血脂、控制血压。T2DM患者消化系统较常见的慢性合并疾病是脂肪肝、慢性胃炎，泌尿系统常见前列腺增生、肾结石。
3.5 T2DM中医证型与实验室指标的关系
3.5.1 血检查 MPV、FIB不同证型间比较差异有统计学意义，WBC则差异无统计学意义。其中气阴亏虚证患者MPV水平最高，其他各证型MPV水平比较无明显差异，所以对于MPV水平较高的T2DM患者，可以考虑为气阴亏虚证。有研究指出，FIB的水平与T2DM病情正相关[10]。所以FIB水平越高，说明T2DM的病情处于进展中。本研究发现肝肾阴虚证的T2DM患者FIB水平居于首位，与上述研究结果相符。也有学者在T2DM并发症糖尿病周围神经病变研究中指出，不同中医证型与FIB水平存在统计学意义[11]。
3.5.2 肝功能 气阴亏虚与阴虚热盛证型的谷草转氨酶水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），气阴亏虚与阴阳两虚证型的谷草转氨酶水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），其余肝功能指标差异无统计学意义（P>0.05）。张卓茹[12]在研究中发现T2DM中医证型在AST间是有差异的。在本研究中，阴阳两虚证患者AST值最高，AST是肝功能重要的检测指标之一，T2DM患者常有饮食不节的习惯，不控制饮食，易引起肥胖，脂肪在肝脏内堆积，易引起脂肪肝的发生，这也是脂肪肝是T2DM常见合并疾病的原因，所以在治疗T2DM的同时，应注意保护肝功能。而阴阳两虚证型的谷草转氨酶值最高，所以治疗时在补阴的同时也应注意补阳。
3.5.3 肾功能 Cr、BUN和UA 3种指标均值最大的都为阴阳两虚证。阴虚热盛与阴阳尚椤⒏紊鲆跣橹ば偷Cr水平值比较，差异有统计学意义（P<0.05），同样阴虚热盛与阴阳两虚、肝肾阴虚证型的BUN水平值比较，差异有统计学意义（P<0.05），UA差异无统计学意义。但有学者指出，T2DM合并肾病的发展与高尿酸血症相关[13]。同时杨倩[14]也发现UA水平在阴阳两虚型是最高的，所以这也可以看出UA水平能提示一定疾病发展的规律。Cr、BUN和UA都属于肾功能指标，Cr、BUN的水平也能侧面反映出UA的水平。朱瑶[15]则发现肝经湿热的患者血尿酸水平比较高，可能是因为肝经湿热患者急躁易怒、比较出汗，出现代谢水平增高，UA容易在体内沉积。
3.5.4 血脂 T2DM高血糖状态的加重是因为胰岛B细胞的分泌功能受到了损害，究其源头则是过多的脂肪没有及时代谢而潴留于肝脏中，导致高脂血症[16]。韩先平等[17]发现T2DM中医证型在HDL-C之间是有差异的，经统计学检验发现，各证型在TAG、HDL-C、LDL-C上有差异，TAG指标在阴虚热盛证型上水平最高，HDL-C与LDL-C都是在气阴亏虚证型上水平最高。其中在HDL-C上，气阴亏虚组与阴虚热盛组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;LDL-C上，气阴亏虚组与阴阳两虚组比较，差异有统计学意义（P<0.05），TAG在气阴亏虚与阴虚热盛证型之间的差异有统计学意义（P<0.05），所以在临床治疗时，若发现HDL-C与LDL-C较高时，应该注意补气养阴。T2DM阴虚为本，而后阴虚生热，燥热伤津，同时阴虚也会致使气虚，气虚推动无力也导致了血浊，年龄的增长也会使人的正气下降，病情也随之加重，该结果与袁达洪[18]的分析相似。
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3.5.5 HbA1c HbA1c是检测控制血糖是否良好标准之一，气阴亏虚证型的HbA1c水平值最高，阴阳两虚证型的HbA1c水平值最低，阴阳两虚与其他3种证型的HbA1c水平值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。T2DM本身就是阴虚为本，阴虚燥热引起肺热津伤，在疾病初期，患者往往没有接受治疗而HbA1c控制得不理想，所以HbA1c水平较高，而到了疾病后期，阴阳两虚阶段，经过治疗后，HbA1c水平控制较好，所以相应的值也是最低的，王广[19]、牛华芬[20]的研究也证实了HbA1c与T2DM中医证型相关。
综上所述，本研究发现T2DM中医证型与性别、年龄、血常规、血脂、肝功能、肾功能指标都有一定的相关性，为T2DM的辨证分型提供了实验室依据，在一定程度上可以通过上述指标来区别不同的中医证型，同时为T2DM的中医微观辨证提供思路，可以更好地指导临床。因此在治疗时应多注意不同中医证型患者实验室指标的变化，西医治疗的同时加强中医辨证治疗，对于提升治疗效果以及患者的生命质量具有重要的意义。
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（2020-11-08收稿 本文编辑：芮莉莉）
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