基于“杂合以治”理论论治干燥综合征

来源:用户上传      作者:徐江喜 沈正东 张赛 张玉婷 朱跃兰

　　摘要 干燥综合征（SS）发病机制复杂，目前西医无特效治疗方法。中医方面，燥、毒、瘀互结为本病的发病关键，阳虚阳郁为发病的重要环节。“杂合以治”是《黄帝内经》提出的治疗疾病的原则和方法。根据对“杂合以治”理论的理解，结合本病的病因病机，介绍综合\用中药内服温通阳气以化燥、毒、瘀，中医外治通阳以祛燥、毒、瘀，以及叙事医学治疗SS，以达到SS患者身心同调的目的。
　　关键词 干燥综合征;杂合以治;燥毒瘀;内服外治;温通阳气;叙事医学
　　Treatment of Sjogren Syndrome Based on the Theory of “Heterozygous Treatment”
　　XU Jiangxi1，SHEN Zhengdong1，ZHANG Sai1，ZHANG Yuting1，ZHU Yuelan2
　　（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）
　　Abstract The pathogenesis of Sjogren syndrome（SS） is complicated.Currently，there is no specific treatment in western medicine.In traditional Chinese medicine，the mutual accumulation of dryness，toxin，and blood stasis is the key to the onset of this disease，and yang deficiency and stagnation are important links in its pathogenesis.“Heterozygous treatment” is the principle and method of treating diseases proposed in the Yellow Emperor′s Inner Classic.Based on the understanding of the theory of “heterozygous treatment” and combining the etiology and pathogenesis of this disease，this paper introduced the comprehensive method of the internal use of Chinese medicine for warming yang to relieve dryness，toxin，and blood stasis and the external treatment with traditional Chinese medicine（TCM） for activating yang to eliminate dryness，toxin，and bloodstasis，as well as the use of narrative medicine to treat SS，thereby achieving the purpose of physical and mental homology in patients with SS.
　　Keywords Sjogren syndrome; Heterozygous treatment; Dryness，toxin，and blood stasis; Internal and external treatment; Warming and promoting yang qi; Narrative medicine
　　中图分类号：R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.17.016
　　干燥综合征（Sjogren Syndrome，SS）是一种以淋巴细胞增殖及泪腺、唾液腺等外分泌腺进行性损伤为特征的慢性炎症性自身免疫病，口干、眼干是典型表现，部分患者可出现疲劳、关节疼痛。SS可造成多系统受累，加重患者经济负担，降低其生命质量，多数患者可出现焦虑、抑郁。目前西医治疗SS的干燥症、疲劳、疼痛及系统受累的药物缺乏循证医学论证，无法改变当前治疗困境。中医药在改善SS患者临床症状、提高生命质量方面具有一定优势。中药内服和中医外治相结合，叙事医学贯穿于治疗始终，有助于达到最佳疗效。多种治疗方法相结合的综合治疗符合《黄帝内经》中提出的“杂合以治”理论。本文通过对“杂合以治”理论内涵的理解，结合SS的病因病机，对多种中医治疗方法治疗SS进行探讨，希望能在改善当前治疗困境上略尽绵力。
　　1 “杂合以治”的含义
　　《素问・异法方宜论》首次提出“杂合以治”理论，文中指出“医之治病也，一病而治各不同”，以砭石治东方痈疡，以毒药治西方病生于内，以灸x治北方藏寒生满病，以九针治南方挛痹，以导引按F治中方痿厥寒热。以“杂合以治”为治疗总原则，因人、因时、因地制宜，使用砭石、毒药、灸x、九针、导引按F等不同治疗方法，最终达到各得其所宜的目的。当前医疗水平不断提高，医疗资源也较古代更为丰富，但是致病因素多种多样，病因病机属性复杂，病变发生部位深浅不一，导致疾病种类增加，疾病发展变化速度增快，单一的治疗方法或以祛邪，或以扶正，或以治标，有其局限性，不能适应病情变化及转归，“杂合以治”治则符合临床发展的需求。
　　我们对于“杂合以治”治则的理解，主要包括2个方面：1）指运用多种治疗手段治疗某一病理属性复杂的疾病，将中药内服、推拿按摩、心理治疗等多种方法结合，集各种治法的优势，以求达到最佳疗效。如《伤寒论》第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”的针药并施，以针刺加强祛邪之力，促进太阳中风证速愈。2）指各种疾病病因病机复杂，患者并非表现为单一的或寒或热或虚或实，往往是寒热错杂、虚实夹杂的状态，证型以复合证型为主，用单一的治法组方给药不能达到治病求本、调和阴阳的目的。因此临床中纷杂繁冗的复合证型需要根据病因病机、证型表现等将2种或2种以上治病方法（汗、吐、下、和、消、清、温、补）综合运用到一组方药之中，如半夏泻心汤寒温并用、升清降浊、攻补兼施治疗中气虚弱、寒热错杂、升降失常所致疾病。小青龙汤辛温发散药麻黄、桂枝、细辛、干姜与收敛药物五味子、白芍同用，散中有收，开中有合，治疗表寒内饮之证。在一组方药之中运用多种组方思路的杂法，并不是机械杂乱地嵌套组合，而是根据疾病发生的主次矛盾以及病变的范围、传变、转归而决定，使所用之方有法可依、有理可循。

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　　2 “杂合以治”契合SS发病机制纷繁复杂的状态
　　燥痹是病理属性复杂的顽固性疑难病，大多医家认为先天禀赋不足、阴津亏虚为发病根本，治疗以滋阴润燥为法，部分患者疗效欠佳。导师朱教授认为SS的发病是在先天禀赋不足的基础上，燥、毒、瘀相互作用而发病，燥、毒、瘀作为SS中的关键病理因素，导致疾病复杂，病情迁延缠绵[1]。而燥、毒、瘀的形成，与阳虚密切相关，阳虚不仅指阳气的绝对亏虚，也包含阳气郁滞所致的相对亏虚;以温阳益气、活血解毒、养阴润燥为法，疗效较为显著[2]。
　　SS发病机制中的燥，不是单纯的内燥或外燥，是易与毒邪相互关联的燥毒，燥毒相结，邪气性质更峻烈，致病更迅猛[3]。《素问玄机原病式》言燥气“寒月甚而暑月衰”，秋冬季节阴盛阳虚，尽显肃杀寒冷干燥之象，表明阳虚阴盛是燥形成的原因之一[4]。燥邪有阴阳之分，《黄帝内经》多处记载燥邪具有“清劲、收敛”等属阴的性质，温扶阳气可去凉燥[5]。SS患者以中老年女性居多，阳气亏虚，无力疏散内外凉燥，因此凉燥致病不在少数。津液输布代谢失常是燥痹发病的病理基础，而津液输布依赖于肺气通调，脾胃枢机运化正常，三焦通畅，阳气充足，每个环节各司其职，人体津液方可发挥正常生理功能。阳气为生命活动之根本，阳气不足，卫阳不布，腠理不开，气液涩滞，津液不能上承，郁于下而发为水饮邪气。阳气不足为阴，同气相求，凉燥侵袭，收敛内聚，津液运行不利，不能布散，官窍皮肤失养，出现口干、眼干、皮肤干等症状。津液输布依赖阳气的推动，阳郁不伸，津液输布失常，同样可导致一系列干燥表现。阳气的气化作用是机体津液输布的动力，正如《血证论》言：“膀胱肾中之水阴，即随气升腾而为津液，是气载水阴而行于上也;气化于下，则水道通而为溺，是气行水亦行也。”凉燥属阴邪，阴邪收引，凝滞，阳气亏虚或阳气郁滞，均可导致津液升腾气化失常，郁而为水饮之邪，孔窍肌肉失于濡养，燥痹迁延不愈。燥邪产生的代谢产物不能及时去除，长久蓄积于体内易成燥毒;而病程长，病情反复，郁于机体内的水饮之邪不能排出体外，郁久也易发为毒，燥毒互结煎灼津液，耗伤津液峻猛，又进一步加重燥痹。
　　人体以气血为生命根本，SS好发于中老年女性，与气血变化关系密切。此处所指气血，并非单指中老年女性气血亏虚、阴精不足之虚象，同时也包括气血关系失调导致的实邪，即瘀血。SS患者体内瘀血停滞不除，可郁而化热，进一步加重燥邪，损伤阴精。阴精亏虚，不能发挥滋润濡养作用，则四肢百骸、孔窍肌肤皆干燥失养。女性属阴，其性好静，静则易阳气不通，阳气郁滞则血不行，瘀血内生，阻塞脉道。中老年女性阳气不足，温煦作用减退，血为阴，得寒则凝，得温方行，阳气不足亦致瘀血产生。SS患者病程长，身体的不适和痛苦亦带来情志上的郁滞，肝失疏泄，气机不畅，不能行津运血，津液输布失调，亦可造成瘀血内停。瘀血内停，脉道阻塞，津液不能通达上承，局部组织缺乏津液濡润，则口干口渴，眼干眼痒。瘀血常和痰凝互结，日久为积聚，可导致肌肤甲错、腮腺肿大及关节肿痛等症状。值得注意的是，瘀血作为关键的病理产物，同时也是致病因素[5]。因病情缠绵难愈，持续进展，人体脏腑气血虚损，瘀血之邪亢盛亦能发展成瘀毒。
　　SS发病过程中，燥、毒、瘀相兼为病，互相助长[3]，阳虚则无力，阳郁则不通，不能促进机体将燥、毒、瘀排出体外，为燥、毒、瘀提供了滋生肆虐的土壤，导致本病全身气血亏损，各脏腑协调功能减退，迁延不愈。纵观SS病因病机，单一治法显然不足以实现疾病的控制，“杂合以治”契合了SS发病机制纷繁复杂的需要。
　　3 杂合之法治疗SS
　　3.1 内治温通阳气以化燥、毒、瘀 SS的发病与燥、毒、瘀三者密切相关，燥、毒、瘀相互助长，共同致病，阳虚阳郁是燥、毒、瘀不能祛除的关键环节。因此，SS的内治法不仅强调“活血化瘀、清热解毒，养阴润燥”，强调温通温养阳气，即寓杂法于一方之中。活血解毒方中丹参、玄参为君，活血祛瘀、凉血滋阴、泻火解毒;生地黄、麦冬、石斛、白芍、川芎、鸡血藤养阴生津、活血行气、祛风止痛，连翘、南北沙参解毒消痈、养阴生津，甘草缓和药性、阴阳通调。此方用于临床10余年，取得明确疗效[6]。临床部分患者除了燥、毒、瘀的表现，还可出现四肢怕凉、小便清长、大便稀溏等阳气不足的表现。《原病式・燥类》云“所谓寒月甚而暑月衰者，由寒能收敛，腠理闭密，无汗而燥，故病甚也。热则皮肤纵缓，腠理疏通而汗润，故病衰也”。温阳通阳药物的运用，起着开启门户、通达上下的关键作用。对于阳虚阳郁患者，以小剂量附子、桂枝、细辛温通阳气，黄芪益气升阳，白术健运脾阳，肉苁蓉、淫羊藿温补肾阳。适当温扶阳气是SS取得疗效的关键步骤，如《医贯・消渴》所言：“盖命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气不能熏蒸上润于肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴……故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新。”张景岳也指出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，则生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。《素问・脏气法时论》云：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”《素问・至真要大论》言“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”，都表明燥邪的疏散，需要辛温药物的辅佐，辛温以助阳，并能温化水饮之邪，使气可行，津可布，水饮散，燥邪去，则毒邪形成无源。同时温阳药物的运用，有助于提高活血化瘀解毒之功，痰浊瘀血为阴邪，凝滞积聚，温阳药物可温化有形之邪，促进机体毒邪排出体外，减少变证坏证的发生。温阳活血解毒方的治则，充分体现了根据病因病机，将不同治法“杂合”应用于其中，即消法之活血化瘀，清法之清热解毒，补法之养阴生津，温法之益气温阳等。
　　3.2 外治通阳以祛燥、毒、瘀
　　3.2.1 中药溻渍 对于阳虚阳郁而燥、毒、瘀内蕴的SS患者，中药溻渍具有独特优势。中药溻渍作为中医外治法之一，广泛应用于多种疾病的治疗中，《太平圣惠方》中云：“开通腠理，血脉调和，使无凝滞。”《理瀹骈文》曰“可以升降变化，分清浊而理阴阳。营卫气，通五脏。肠胃既和，而九窍皆顺，并达于腠理行于四肢也”。以上论述均说明中药溻渍能够开疏腠理，使气血流通，使邪气排出体外[7]。津液代谢失常是SS的病理变化基础，而津液的正常代谢，需要机体气机升降出入有序进行，而燥、毒、瘀作为有形之邪，郁于机体脉络、孔窍，使升降出入失常，津液运行通道阻塞。《类经》注解曰：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”阳气不足或阳气郁滞，进一步加重燥、毒、瘀的蓄积，导致干燥之象不得解。临床常用的中药溻渍药物有肉桂、白芥子、延胡索等，这些药物具有良好的透皮性，可温阳行气，作为开肌腠门户之将帅，还可促进其他药物吸收。阳气得温、得行，门户得开，燥、毒、瘀等邪气则有出口可循。将不同作用的中药与溻渍疗法巧妙结合，发挥通调气血津液的作用，可改善SS患者口眼及皮肤干燥症状，如辛散药物在溻渍疗法中常用，而SS的治疗讲究“辛以润之”。《读医随笔・燥湿同形同病》言“郁则津液不得流通，而有所聚，聚则见湿矣;积久不能生新，则燥化见矣”。而辛能通气、开腠理，畅通郁滞，以助津液输布，达到“辛可致润”的目的[8]。以往常常将溻渍疗法作为一种改善局部经络不通而致疼痛的手段，殊不知古人有云，外治之理即内治之理。将辛温药物与溻渍疗法结合，可宣通机体津液通道[7]，通道顺畅则有利于燥、毒、瘀等有形之邪排出体外。溻渍疗法没有肝脏首过作用，对于肝肾功能受损的患者是行之有效的方法。研究表明，溻渍疗法可以改善局部的血流及淋巴回流，作用于免疫系统，提高机体免疫力[9]。

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　　3.2.2 振腹疗法 振腹疗法建立于中医脏腑观念、气机观念、经络观念之上，以腹部操作为主，神阙是操作中心位点，以振法为基本手法[10]。有研究表明振法通过调节人体三焦及元气的功能，运行气血、输布津液，达到治疗SS的目的[11]。SS患者燥、毒、瘀胶着，阳虚阳郁贯穿疾病发展过程，《素问・至真要大论》云“疏其血气，令其条达，而致和平”，而振法施术于腹部，以调节元气运动为纲。腹部有十二经脉、奇经八脉循行，振腹不仅能调节经络气血，还能调和全身气机的升降出入次序，畅达机体阳气，调和脏腑[10]，与SS阳虚阳郁的病因病机相契合。各种因素导致的津液失布是干燥表现的主要原因，《丹溪心法》云“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，当气机的升降出入达到平衡协调，则阳气充足、通畅而无郁滞，可实现气行则血行，气行则导滞，水饮、痰浊、瘀血燥毒等病理产物亦可随运行之气排出体外。气血津液顺，人体重新达到“阴平阳秘”的状态，可改善SS患者的症状。神阙是任脉之要穴，通过督脉与一身阳气相通，有“一穴系全身”的说法。《厘正按摩要术》云：“脐通五脏，真气往来之门也，故曰神阙。”以“交通”要穴神阙为治疗的主穴，掌振神阙时，可产生温热作用，刺激神阙、关元，激发人体之元阳，能够通调全身，达到培补元气、调节运化、畅通气机，调节脏腑功能及机体平衡的作用[12]。元气充足，则阳气盛;气机通畅，则阳气郁得舒;运化正常，则痰浊、水饮、瘀血等邪气不能蓄积于内，燥、毒、瘀不得胶着损害人体津液进而损害脏腑功能，经络得通，气血可行，津液可布。相关研究表明，振腹推拿能使患者放松身心，改善失眠、焦虑抑郁状态，提高生命质量[13-14]，而这些也是SS患者治疗中的重要诉求，是中医治疗的优势。
　　3.3 创新之法――叙事医学的应用 情绪在疾病的发生发展及转归中发挥着重要的作用。SS呈慢性病情，病情反复，迁延难愈，缺乏特效治疗，生命质量及劳动力下降。患者易伴发焦虑抑郁，焦虑抑郁状态因不同情况而加重[15]，如干燥症状、脏器受累、经济负担、妊娠需要等。SS患者的生理、心理都遭受着巨大的考验。《素问・上古天真论》云“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，论述了精神内守、情绪稳定、思想安静清闲对于人体健康的重要性。《素问・举痛论》中的“怒则气上，喜则气缓……思则气结”，以及《素问・生气通天》中的“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，都说明情志过度、过激会导致机体产生病变。因此，注重SS患者情绪的安抚，形神共治，心身合一，对于疾病的治疗意义重大。
　　叙事医学作为人文医学的落地工具，在提高治疗效果中具有重要作用[16]。叙事医学中患者的故事会被作为寻找疾病诊断线索，了解患者的疾病进展、患病体验和诉求的有力依据[17]。研究表明，叙事医学能协助疾病更好地实现综合管理，有助于提高患者的依从性，改善患者焦虑抑郁状态及生命质量[18]。朱跃兰教授认为形体的变化可影响神志变化，而神志的变化也能影响形体的变化，心神不宁，可导致气血失常，痰瘀阻滞，最终导致脏腑功能紊乱。因此在治疗SS患者过程中，朱教授十分注重“形神合一”及“身心同调”，这与叙事医学的人文关怀相契合，因此朱教授倡导将中医学与叙事医学相结合应用于SS患者的治疗，强调关注患者的语言、表情、情绪，以及患者家属的语言及状态，从细微的变化中捕捉患者及家属的情感变化、认知变化及心理变化，进行语言的疏导。朱教授在自己身体力行的同时，也要求年轻医师在诊疗疾病的过程中，学会共情和反思，全面了解患者的患病历程，提升自身对疾病、生死的理解，与患者适当共情以缓解患者的压力。患者的病情告知、用药方案、复查项目、日常调护都应做详细交代。叙事医学的应用，能蛟黾SS患者对诊疗过程的依从性，改善患者焦虑抑郁等情绪，有助于提高疗效。
　　4 小结
　　SS是风湿科最常见的结缔组织病之一，目前西医对于本病的局部及系统受累的治疗多为经验性用药，缺乏高质量的循证医学论证[19-20]。为走出当前治疗困境，达到缓解患者临床症状、延缓病情发展、延长生存期限的目标，寻找一个能够更好地发挥中医治疗优势的新途径具有重要意义。“杂合以治”的中医观念最早见于《黄帝内经》，具有几千年的历史，在长期的沉淀和积累当中，其内涵也不断丰富。医师在临床中当熟练掌握不同治法的优势和局限，选择合理的治法并综合运用，以期达到最优化的治疗效果，充分展现“杂合以治”的优势。中药内服、中药外治及应用叙事医学调节患者情志三者杂合应用，较为全面地兼顾了SS患者的治疗需求，具有实用性。
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　　（2021-02-22收稿 本文编辑：芮莉莉）

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