基于张锡纯大气理论探讨头痛的病机及治疗
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作者:刘雪颖 王力苇 刘美斯 石博文 赵永烈
摘要 张锡纯，中西医汇通学派著名医家，著有《医学衷中参西录》。他师古而不泥古，扩充变化中医理论，其大气理论是最具创新性的理论之一。大气是一种以元气为根本，以谷气和清气为养料，积聚于胸中的精微物质，其主要功能有司呼吸、行血气、充营卫、统三焦、斡旋脑筋等，病理变化不外乎大气上逆、大气虚陷、大气郁滞三端。“头疼之证，西人所谓脑气筋病也”，发病与否关乎胸中大气。大气斡旋失职，脑筋失司是头痛发作的病理基础，大气上逆、大气虚陷、大气郁滞是其重要的发病机制，因其上逆而镇潜之，因其虚陷而升补之，因其郁滞而宣解之，如此治以调补大气，畅调气血为法，以期脑筋和调。
关键词 大气理论;头痛; @ 张锡纯
Pathogenesis and Treatment of Headache Based on ZHANG Xichun′s Theory of Daqi
LIU Xueying1，WANG Liwei1，LIU Meisi1，SHI Bowen1，ZHAO Yonglie2
（1 Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital，Beijing 100029，China; 2 Department of Encephalopathy，Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital，Beijing 100029，China）
Abstract ZHANG Xichun was a renowned medical practitioner of the confluence of Chinese and western medicine group and was the author of Records of Chinese Medicine with Reference to Western Medicine.He expanded and changed the theories of Chinese medicine，and his theory of Daqi is one of the most innovative theories.Daqi is a subtle substance that accumulates in the chest with vital energy as the base and grain and clear qi as nutrients.Its main functions are to regulate respiration，move blood and qi，enrich nutrient defense，unify the triple energizer，and mediate the brain.The pathological changes are no more than the upward rebellion of Daqi，the deficiency of Daqi，and the stagnation of Daqi.“Headache is believed to be a disease of cranial nerves in western medicine”，and its pathogenesis is related to Daqi in the chest.It is believed that the pathological basis of headache is the loss of function of Daqi and the disorder of the brain.The upward rebellion of Daqi，the deficiency of Daqi，and the stagnation of Daqi are important pathogenesis.The treatments are to calm and subdue the upward rebellion，to raise and tonify the deficiency，and promote and relieve the stagnation，thereby tonifying Daqi and regulating the qi and blood to harmonize the brain.
Keywords Theory of Daqi; Headache; @ ZHANG Xichun
中D分类号：R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.17.006
头痛是临床中常见的自觉症状，多局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛，多呈搏动样、撕裂样、压迫样等，可并发于急慢性疾病中，也可单独出现。在全球范围内，一生中从未头痛过的人群仅占总人口的4%，头痛患病率高达47%，其中终生患病率为66%[1-2]。国内流行病学调查显示，我国头痛患病率为28.5%，女性远高于男性，造成了重大的经济损失，严重影响了人们的健康水平和生命质量，已成为重要的公共卫生问题[3]。
头乃清空之位，是气机升降的转折点，脏腑经络气机紊乱是头痛的核心病机，治法以调畅气机，使其升降出入有序为主[4-7]。然身形中，有营气、卫气、脏腑之气、经络之气等，在诸气中，有一气与各气紧密相关，起到了枢纽的作用，那便是“大气”[8]。张锡纯上溯《黄帝内经》之渊源，整合前代医家之论述，认同大气即宗气说，阐明大气的生理功能和大气失调的病理变化（大气上逆、大气郁滞、大气下陷），并将大气理论广泛应用于临床，形成了完整的大气理论体系。他主张“头疼之证，西人所谓脑气筋病也”，而“脑筋之病与不病关乎胸中大气”。现从张锡纯大气理论出发，尝试探究大气病理变化与头痛发病的联系，以期为头痛的辨证论治提供新角度、新思路。
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1 大气理论
“大气”一词首见于《黄帝内经》，《灵枢・五味篇》提出“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五藏。别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入”[9]。又《灵枢・邪客篇》曰：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”对比分析后发现大气与宗气的积聚之所、化生之源、功能特点近乎相同，后世医家基于此，多认为大气即宗气。明代医家孙一奎在《医旨绪余》中提到：“人与天地生生不息者，皆一气之流行尔，是气也，具于身中名曰宗气，又曰大气。”[10]清代医家冯兆张《冯氏锦囊秘录》强调“夫胃纳谷气，脾乃化之，其精微之气……别出两行营卫之道，其大气（即宗气）之搏而不行者，积于上焦（即胸中，又名膻中），命曰气海（主气海），主出于胸，循咽喉而出入之”[11]。张锡纯深入研究《黄帝内经》，法效前贤，结合自身多年临床经验，对大气理论多有发挥。他认可大气即宗气说，提出大气肇始于先天元气，化生于水谷之气，鼓动肺从自然界吸入清气，清气、谷气贮积于胸中而成大气。
张锡纯强调“大气虽在胸中，实能统摄全身”，认为大气具有以下功用：1）司呼吸，行血气;大气为后天诸气和周身血脉之纲领，在鼓动肺脏吸清吐浊、维持心机之跳动、推动气血运行等方面发挥重要作用;2）宣布周身营卫之气;张锡纯直言“营卫原与胸中大气息息相通，而大气实为营卫内部之大都会”，可见营卫二气周流全身，与大气密切相关;3）统摄三焦之气化;“人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本”，大气以三焦为通道，借肺脏吸气之力节节下移，下行中焦敷布热力，助脾胃腐熟水谷，化生水谷精微之气，补助中气;凭脾胃升清降浊之能，直达下焦资助先天元气，如此升已而降，降已复升，如环无端;4）上贯脑筋，司机能活动。张锡纯在《医学衷中参西录》强调：“此气且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气。”[12]可见大气上贯脑筋，使其有所凭借，保合神明，司心思脑力及知觉运动。综上所述，大气实乃人身后天之桢干，其充盛畅达的重要性可见一斑。
2 大气与头痛
头痛是一种自觉症状，是感知觉紊乱的复杂性病证。张锡纯认为“头疼之证，西人所谓脑气筋病也”“脑筋之病与不病关乎胸中大气”。脑气筋，亦名脑髓神经，滋养于脑髓，其在脊者名脊髓神经，共四十三对，散布于全w之内外，为知觉运动之枢机。“中医尚理想不尚实验，故精于人身之气化，而略于人身之组织;西医尚实验而不尚理想，故精于人身之组织，而略于人身之气化……诚非沟通中西不可也”。张锡纯突破西医拘于迹象的局限，力图探本求源，提出脑气筋先天发源于肾，分派于督脉，后天运用于大气。脑气筋为大气所统摄，大气斡旋之力是知觉运动爽健的关键因素，故大气病理变化与头痛的发病密切相关。
大气，即宗气，属中医学“气”的范畴，其运动的基本形式包括升、降、出、入4种。气的升降出入运动失常，气机失调，主要有气郁、气逆、气陷、气脱、气闭5种状态。大气病理变化符合其一般规律，大致可分大气上逆、大气郁滞、大气虚陷三端。笔者在此基于张锡纯大气理论，尝试从大气上逆、大气虚陷、大气郁滞3种病理状态探讨头痛的病机。
2.1 大气上逆，气血上冲，排挤脑筋
《素问・方盛衰论篇》曰：“气上不下，头痛巅疾。”《类证治裁》云：“凡上升之气，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆……且相火附木，木郁则化火。”[13]《证治准绳・头痛》曰：“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑，令人头痛。”[14]脑充血头痛多责之于肝气上逆，牵动大气，气血上冲。若长期忧思恼怒，肝失疏泄，气郁化火，气火上冲，或怒则气上，“肝气忿急，可透隔以干大气”，大气上逆，鼓动肺脏吸清吐浊失职，肺失肃降，金不制木，肝木横恣上干心脏，以致心机亢进，《难经・十难》所言“心脉急甚者，肝邪干心也”颇有此意[15]。盖“血生于心，上输于脑（心有四血脉管通脑）”“西人谓脑之左右，各有血脉管两支分布，两支在前，两支在后，此管由心而出，运血养脑，以全体之血计之，脑得七分之一”。胸中大气为心输脑之血脉管之枢，大气上逆，心机亢进，心动太急，逼血上输之力超于常度，血随气升充塞脑部，排挤脑筋，故见脑充血热胀作痛，伴头目眩晕，心胸烦热，目胀耳鸣等症状，脉象多为弦硬而长，左部尤甚，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无缓和之意。
2.2 大气虚陷，斡旋不利，脑筋失养
《医学衷中参西录》云：“人之脑髓神经，虽赖血以养之，尤赖胸中大气上升以斡旋之。”《灵枢・口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩。”其中张锡纯认为“上气者，即胸中大气上行，贯注于脑”。大气充盛畅达是维持脑筋气血灌注的重要保障。劳力过度、情志失调、久病体虚、失治误治等病因杂合而至，大气虚陷，斡旋不当，失于助心贯注血脉之能，气血精微不能上养脑筋，又喻嘉言在《医门法律》云：“阳主开，阳盛则有开无塞。”[16]《温疫论补注》云：“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行。”[17]《灵枢・刺节真邪》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”胸中大气就是上焦阳气，上焦阳虚，温煦气化失司，痰饮、瘀血等阴邪留而不行，遏制大气，斡旋不利，加之壅阻脉络，心输脑之脉管不畅，脑络凝滞，脑筋失养，发为脑际紧缩作疼，或有头昏沉，脉象常表现为脉沉迟微弱，关前尤甚，右部为甚或脉沉迟涩，寸弱尺强，甚或六脉不全、参伍不调，全因《医经允中》所谓“迟者阴寒之脉，迟滞而不中和也……此阳气失职，胸中大气不能敷布之候”[18]。
2.3 大气郁滞，伏气化热，熏蒸脑筋
外邪侵袭是引起大气郁滞的原因之一，伏气化热是大气郁滞所致头痛的重要环节。“人四时皆可受外感，其受外感之轻者不即发病，皆可伏于三焦脂膜之中而为伏气。”《医学衷中参西录》曰：“三焦即是膜，发源于命门，下焦为包肾络肠之膜，中焦为包脾连胃之膜，上焦为心下膈膜及心肺一系相连之膜。”[12]张锡纯持三焦一气观，区域虽分（上焦大气、中焦中气、下焦元气），实乃大气贯之，正如孙一奎所说：“此宗气者，当以营卫并称，以见三焦上中下，皆此气而为之统宗也。”三焦气化正常，则大气又可以“与周身卫气息息相通”“密护于周身，捍御外邪，使不得着体”[19]。四时皆可感受风寒之邪，寒性凝滞，恰袭大气稍衰，邪气留伏于三焦脂膜之中，然“凡外感之来，大抵先侵上焦”，上焦膈膜“纹理独横”而“旁连四围”，外感风寒之邪易伏藏于此，与之横连，从而抑遏大气，阻塞气化升降流通，阳气怫郁化热;然三焦气化失调，大气失于助卫气密护周身之职，卫外不固，春日薄受外感则发，激动郁热上冲熏蒸脑筋而作痛，大气郁滞，营卫不得贯通，是故多伴无汗、心中烦热等症。
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3 调补大气，复其常度
3.1 镇肝养肝，降气引血
《素问・调经论》曰：“气反则生，气不反则死。”《素问・至真要大论篇》曰：“逆之从之，逆而从之，从而逆之，疏气令调，则其道也。”脑充血头痛以大气上逆为病机，临床上要注重平调气机，达调气血。《医学衷中参西录》云：“牛膝味甘微酸，性微温，原为补益之品，而善引气血下注……然《别录》又谓其除脑中痛……重用牛膝引其气血下行，并能引其浮越之火下行，是以能愈也。愚因悟得此理，用以治脑充血证，伍以赭石、龙骨、牡蛎诸重坠收敛之品，莫不随手奏效，治愈者不胜纪矣。”然肝为刚脏，其性刚强，为“将军之官”，若一味用药强制，或转激发其反动之力，故当以镇肝养肝，降气引血为主要治法。一方面以金石重坠之属止其气火上逆之荩使诸气得降，另一方面以味厚之品填补下焦，火得水则不致过升。再佐以养肝血、顺肝性之类，庶几得全。张锡纯自拟建瓴汤、镇肝熄风汤等皆为此法指导，重用怀牛膝、生赭石降气敛冲引血;生龙骨、生牡蛎、生龟甲等镇肝降逆、敛镇元气;天冬、玄参等取其善能滋阴之效;生麦芽、茵陈等顺肝木升发之性，生杭芍、柏子仁等滋养肝血，以除“将军”反动之弊。“脑充血证，宜于引血下行药中加破血之药以治之”，若患者身形脉象皆壮实，可佐以大黄数钱;其身形脉象不甚壮实，辅以桃仁、丹参等活血调气。痰多者，究其缘由为郁热化火，炼津成痰，加胆星清热化痰;两尺重按虚，肾脏真阴虚损者，真阳失于维系，脱而上奔，此时最忌用黄芪、升麻、柴胡等升提之品，而加熟地黄、净萸肉等补肾敛肾。
3.2 升补大气，通阳止痛
“阴阳互为之根，人之气壮旺者，其血分自易充长。况人之脑髓神经，虽赖血以养之，尤赖胸中大气上升以斡旋之。”大气充盛、阴阳互生、气血和调是达到脑筋和同的必要条件。高士宗在《医学真传》曰：“通则不痛，理也……调气以和血，调血以和气，通也……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”[20]《素问・阴阳应象大论》曰：“血实宜决之，气虚宜掣引之。”大气下陷所致脑贫血头痛必当升补大气，通阳止痛，以复大气斡旋之力，以升补大气之药为主，以养血之药为辅，而以通活经络之药为使。张锡纯主张升补大气首重黄芪，认为“黄芪性温，味微甘，能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”，《医学衷中参西录》中治疗脑贫血头痛所用方――加味补血汤中，黄芪用量多达一两，其余用以升补大气的处方多为四钱到六钱不等，气分虚极者，还可酌加人参、山萸肉以培气之本，防气之涣。是故张锡纯常以黄芪倍于当归为主，“缄中大气不温，其机不灵……即以甘温药，灼缄中大气以治之”[21]。寒饮凝结者加桂枝、干姜之属以辛甘化阳，配以茯苓、白术、甘草之类健运脾胃。叶天士《临证指南医案・头痛》云：“如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主。”[22]张锡纯同意此观点，若气滞血瘀，加地龙、蜈蚣等搜逐血络、宣通阳气、安养神经，伍以柴胡、川芎、乳香、没药等辛味药，活血调气。以上组方思路在回阳升陷汤、理郁升陷汤、加味补血汤、干颓汤、补脑振痿汤等名方中均有所体现。
3.3 宣阳解郁，畅达大气
《素问玄机原病式》曰：“阳热发则郁甚于上，故多目昏眩，耳聋鸣，上壅巅疾。”[23]大气乃上焦心肺之阳气，外邪侵袭，抑遏大气，阳热怫郁，上冲脑筋作痛，是故多治以宣阳解郁，畅达大气。《医学入门・治热门》曰：“治热以寒……郁火宜发散，宜用风门药，火郁则发之，升阳散火也。”[24]“发之”意为可视火热的病因病位病势，因势利导，疏风散邪，阳气伸展，郁热自散。风药不专在于发汗，重在解其郁闭，宣通阳气，调畅气血。张锡纯认为伤寒、温病皆有伏气化热，寒邪引动者，辛温发散之风药为主;温热之邪引动者，辛凉透表之风药为主，皆可稍佐辛散凉润之品以助解其郁热。《名医别录》曰：“石膏除时气，头疼身热，三焦大热，肠胃中结气，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气，咽痛，亦可作浴汤。”[25]张锡纯擅用石膏，认为其辛散凉润，质重而气轻，透散而不凉遏，不但长于清解内热，还可借其凉润与燥热化合为汗，使内蕴之热自毛孔而出。伤寒伏气化热头痛治以大青龙汤，方中麻、桂、姜辛温风药之类，解寒邪闭锢，佐石膏以清内热，诸药合用阳气伸展，内热得清。温病伏气化热头痛者，为解热邪之郁闭，张锡纯自拟三解汤（清解汤、凉解汤、寒解汤），三方蝉蜕、薄荷辛凉风药之属，佐以石膏兼清里热，或可酌加生地黄、生山药、玄参等滋阴之品以防化热迅速，耗损阴精。
4 小结
“大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。”大气主要功能包括走息道行呼吸、贯心脉行血气、统摄三焦、斡旋脑筋，其关于人身之紧要者明矣。大气病理变化不外大气上逆、大气虚陷、大气郁滞3种，其斡旋失职造成脑筋气血灌注失常，是头痛发病的基础。头痛的治疗方案可从首重大气，兼重五脏，气血调治入手，大气上逆所致脑充血头痛当治以镇肝养肝，降气引血;大气虚陷所致脑贫血头痛当治以升补大气，通阳止痛;大气郁滞所致头痛当治以宣阳解郁，畅达大气。大气理论为研究头痛的发病机制、辨证论治提供了新角度、新思路，值得我们反复精研，应用于临床实践。
参考文献
[1]Lj S，Hagen K，Jensen R，et al.The global burden of headache：a documentation of headache prevalence and disability worldwide[J].Cephalalgia，2007，27（3）：193-210.
[2]Olofsson IA，Kogelman L，Rasmussen A，et al.Prevalence and socio-demographic characteristics of persons who have never had a headache among healthy voluntary blood donors-a population-based study[J].Cephalalgia，2020，40（10）：1055-1062.
nlc202211031552
[3]Yu S，Liu R，Zhao G，et al.The prevalence and burden of primary headaches in China：a population-based door-to-door survey[J].Headache，2012，52（4）：582-591.
[4]冉清智，李彩勤.从气机升降论治偏头痛的思路与方法[J].现代中西医结合杂志，2021，30（33）：3698-3702.
[5]吕娟，胡志强，吴宏S.气机升降理论在紧张型头痛中的应用[J].河南中医，2009，29（7）：645-646.
[6]徐飞霞，滕晶，齐向华.气机失调所致头痛的脉象特征[J].中国中医急症，2016，25（7）：1326-1327.
[7]周雪，滕晶.头痛从气机紊乱论治辨析[J].中国中医急症，2020，29（11）：1985-1988.
[8]腊永红，张丽娟.先秦“气”论与《黄帝内经》[J].重庆广播电视大学学报，2012，24（3）：45-48.
[9]姚春鹏译注.黄帝内经[M].北京：中华书局，2010：1254-1255.
[10]孙一奎.医旨绪余[M].韩学杰，张印生校注.北京：中国中医药出版社，2008：36-38.
[11]冯兆张.冯氏锦囊秘录[M].田思胜等校注.北京：中国中医药出版社，1996：421.
[12]张锡纯.医学衷中参西录[M].于华芸，赵艳，季旭明，等校注.北京：中国医药科技出版社，2011：86.
[13]林佩琴.类证治裁[M].孔立校注.北京：中国中医药出版社，1997：188.
[14]王肯堂.证治准绳[M].北京：上海科学技术出版社，1959：127.
[15]刘渊，吴潜智主编.难经[M].成都：四川科学技术出版社，2008：41.
[16]喻昌.医门法律[M].张晓梅等校注.北京：中国中医药出版社，2002：9-10.
[17]吴有性.温疫论补注[M].郭谦亨，孙守才点校.北京：人民卫生出版社，1995：47.
[18]李熙和.医经允中[M].朱x等校注.北京：中国中医药出版社，2015：35.
[19]冯哲，朱，周学平，等.试论张锡纯三焦气化观与补气调气法[J].辽宁中医杂志，2016，43（6）：1195-1196.
[20]高世.医学真传解析[M].孙玉信编著.北京：人民军医出版社，2014：112-113.
[21]戈颂平.伤寒指归[M].北京：中医古籍出版社，2014：22-23.
[22]叶天士.临证指南医案[M].北京：中国中医药出版社，2008：428.
[23]刘完素.素问玄机原病式[M].北京：人民卫生出版社，1983：97.
[24]李{.医学入门[M].金嫣莉等校注.北京：中国中医药出版社，1995：142.
[25]陶弘景.名医别录[M].尚志钧辑校.北京：人民卫生出版社，1986：104.
（2022-06-22收稿 本文编辑：吴珊）
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