城市类型视角下长期护理保险筹资与保障制度
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作者:袁妙�� 王宁
摘要：本文运用Nvivo11对15个试点城市长期护理保险的政策文本进行编码，形成节点，构建节点矩阵，分析城市的经济、人口特征与长期护理保险筹资及保障制度安排之间的关系。研究发现，城市经济特征（公共财政收入、人均GDP）与长期护理保险的筹资模式、筹资标准、保障对象关系较为紧密；地方财力越雄厚，人均GDP水平越高的城市，长期护理保险的筹资对医保基金和财政资金的依赖越大；部分经济实力强的城市将长期护理保险的保障范围扩大至中度失能老人及失智老人。从城市的人口特征看，深度老龄化的城市长期护理保险的覆盖范围已向中度失能老人、失智老人范围扩展，在参保对象上也更倾向将城镇居民或农村居民纳入参保范围；城乡二元化、职工与居民两分化的参保格局仍占主导地位。长期护理保险的保障政策红利需要扩散，制度的公平性亟待加强，建议逐步降低各地的筹资梯度，统一筹资渠道；尽快将城镇居民纳入参保对象，逐步实现制度的统一；积极推进长期护理保险的城乡统筹；加强长期护理保险制度与其他相关社会保险的制度耦合。
关键词：长期护理保险；筹资；保障
一、引言
据国家统计局发布的数据显示，截至2021年底，我国60岁及以上人口达26736万人，占全国人口的18.9%，65岁及以上人口达20056万人，占全国人口的14.2%。其中失能、半失能老人已达4400万。被称为社保“第六险”的长期护理保险已于2016年6月开始试点，重点对接失能老人的生活照料和医疗护理需求。人社部颁布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（下文简称《指导意见》）是我国第一批试点的顶层制度设计，全国14个省份的15个首批试点城市的实践经验值得总结、提炼与反思。2020年6月国家医保局就《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》公开征求意见，明确了长期护理保险独立险种的地位，新增北京、天津、福州、昆明等14个试点城市，2020年9月国家医保局、财政部联合正式出台了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，提出力争在“十四五”期间基本形成长期护理保险的制度政策框架。
据不完全统计，2016－2020年15个试点城市共出台长期护理保险相关配套文件81个，这些文件涉及长期护理保险的筹资、服务、护理、待遇及考核等诸多方面。这些政策文本在《指导意见》的统一框架下将长期护理保险制度分解为参保对象、保障对象、资金筹集、待遇支付、管理机构和服务内容六个板块，各试点城市制度的差异主要体现在资金筹集、参保对象、保障对象等方面。15个试点城市在长期护理保险资金筹集模式上形成了几种不同的类型，对参保对象与保障对象的界定也各有侧重。那么哪些因素影响长期护理保险的制度安排呢？在我国启动长期护理保险第二批试点之际，本文通过系统梳理和分析第一批15个试点城市长期护理保险制度的政策文本，探索城市经济及人口特征与长期护理保险筹资及保障制度之间的内在联系及规律，试图为后续试点地区地方性政策制定提供参考，也尝试回答当前我国长期护理保险制度是否具备全国统一推行的条件等相关问题。
二、文献综述
（一）国外长期护理保险制度的筹资与保障
国外长期护理保险可分为社会保险和商业保险两种类型。国际上以社会保险的形式推行长期护理保险的国家主要有日本、韩国、德国，以商业保险的形式推行长期护理保险的国家主要有美国和法国。为保障制度运行这些国家相继立法出台了一系列专门法规，如《德护理保险法》（1994）、《日本护理保险法》（2000）、《韩国老年护理保险法》（2008）[1]。这些法案对长期护理保险的筹资、参保与保障进行详细的规定：如日本介护保险费一半由中央政府和地方政府共同承担，中央政府承担25％，都道府县和市町村各承担12.5％，余下50％由参保人负担[2]；韩国长期护理保险的筹资机制是政府承担20%的保费，企业与个人共同承担80%的保费[3]；德国的长期护理保险通过立法规定，按雇员工资总收入的1.7%进行强制性征收，由雇主和雇员共同缴费，在职人员保费由雇主和雇员各自承担50%，退休人员只支付保费的一半，另一半由其养老保险基金支付[4]。从筹资模式看，日本和韩国都实行“三方”付费制，日本政府承担了更多的缴费责任。然而日本介护保险费从2000年的3.6万亿日元快速增加到2016年的10.4万亿日元，近年来日本政府也因此面临财政不堪重负的压力[5]。
日本、韩国、德国三国长期护理保险均采取普惠制全覆盖模式，但三国对参保对象的规定不尽相同。日本介护保险法规定，全国40岁以上的国民以及在日本生活满1年并进行居住登记的外国人都作为介护保险的被保险者。被保险者分为两类：第一类为65岁以上的老人；第二类为40～65岁参加社会医疗保险的人[6]。韩国长期护理保险参保对象与国民健康保险一致，凡参加健康保险的人都需缴纳护理保险费，低收入群体可减免部分费用[7]。德国长期护理保险参保对象为全体国民。在保障对象上，日韩两国重点保障65岁以上的老人，并都将失智老人纳入保障范围，日本还将40～65岁由于痴呆症、脑血管疾病等16种特定疾病而处于长期护理状态的人也纳入保障范围[8]；德国长期护理保险的保障范围为各年龄段人口全覆盖，但是否可获得保险受益取决于受益人是否具有真实的护理需求。
（二）15个试点城市长期护理保险的筹资、参保与保障制度
国内学界的主流观点是我国长期护理保险应采取社会保险模式。我国商业保险历史短、成本高，且认同度和渗透度都不高[9]，还无法克服逆向选择问题[10]。2016年我国启动长期护理保险制度首批试点，上海、青岛等15个城市加上吉林省和山东省作为重点试点地区。国内学者对这15个城市长期护理保险的筹资模式、参保对象以及保障对象进行了分类和比较。15个城市筹资模式大致分为四种类型：一是医保基金划转，个人和用人单位暂不缴费；二是医保基金划转+个人缴费；三是医保基金划转+企业缴费+个人缴费；四是医保基金划转+财政补助+个人缴费[11～12]。15个试点城市参保对象分为全覆盖型、选择型。全覆盖型指的是参加医疗保险的城乡居民全部纳入长期护理保险，即长期护理保险参保对象既涵盖参加城镇职工医保的人员，也包括参加城乡居民医疗保险的人员；选择型指的是仅有那些参加特定医疗保险的人员才具备资格[13～14]。各试点城市保障对象的侧重点有所不同：有的城市侧重失能程度，保障重度失能人员；有的城市侧重年龄标准，重点保障失能老人；有的城市纳入失智老人[15～16]。
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总体上，一方面，日本、韩国、德国等国家长期护理保险的立法与实践为我国提供了诸多可以借鉴的经验，另一方面这些国家近年来面临的保险金透支、财政压力过大等问题也是前车之鉴。国内学者对15个试点城市长期护理保险筹资与保障制度进行了分类与比较，这些研究呈现出我国长期护理保险制度试点的全貌，也凸显了不同城市制度安排上的差异，但少有文献将城市类型与长期护理保险制度安排两者联系起来分析，尤其缺乏针对城市经济及人口特征与长期护理保险制度要素之间内在联系进行系统分析的文献。在以往研究的基础上，本文尝试基于城市类型的分析视角，采用内容分析法，以第一批试点的15个城市出台的长期护理保险政策的文本内容为分析对象，对政策内容进行解构与提炼，以期能够发现城市经济及人口特征与长期护理保障制度选择之间的内在联系。
三、研究方法与资料收集
内容分析需要对复杂、多层面、不同类型的资料进行整理，Nvivo11是目前国际上主流的质性分析工具，其能够将零散的资料进行编码形成节点，帮助研究者将资料进行类别化，研究者将类属于相同范畴的文档进行归类，并经过裂解重新萃取出新的概念，赋予新的定义即创建新的节点，节点与节点之间连接形成树状结构，建立以布尔逻辑为基础的系统以及概念网络系统。本文基于城市类型的分析视角，运用Nvivo11对首批15个试点城市出台的长期护理保险政策的文本内容进行解构与提炼，并将这15个试点城市编为案例节点，分析城市的经济及人口特点与长期护理保险筹资及保障制度设计之间的关系。
五年来15个试点城市共出台长期护理保险相关配套文献81个，这些文件涉及长期护理保险的筹资、服务、护理、待遇及考核等诸多方面。因为篇幅的限制，表1仅列示主要的地方性文件。青岛和长春是我国较早实施长期护理保险的城市。长春的颁布时间为2015年，早于人社部《指导意见》的出台时间。青岛早在2012年６月和2014年12月就相继印发了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》与《青岛市长期医疗护理保险管理办法》，在这两个文件的基础上，2018年２月出台了《青岛市长期护理保险暂行办法》。从保险名称看，大多数城市都使用“长期护理保险”，仅南通使用“基本照o保险”，青岛早期使用“长期医疗护理保险”，2015年改为“长期护理保险”。
四、资料分析与研究结果
（一）编码
1.长期护理保险核心要素编码
通过对文本进行编码可以发现，在长期护理保险一级编码下应该有多个政策元素的二级编码，但因为本文仅聚焦筹资与保障，所以表2中仅列示筹资渠道、保障对象、参保对象3个二级编码。在筹资渠道二级编码下编设5个三级编码，分别是医保基金划转、医保+财政、医保+额外缴费、医保+财政+额外缴费、独立筹资。其中，医保基金划转即从基本医疗保险统筹基金历年结余中进行划拨；财政是由地方政府予以财政补贴；额外缴费包括个人医保账户划转、用人单位缴费和社会福利彩票划拨等形式；独立筹资是指仅由用人单位和个人缴费，医保基金和财政资金均不划转。
对政策文本中涉及保障对象的内容进一步编码，保障对象二级编码下编设3个三级编码：重度失能老人、失能老人、失能+失智老人。重度失能老人指制度仅保障生活完全不能自理的重度失能老人，失能老人则指将中度失能老人也纳入保障对象范围，失能+失智老人是指在保障失能老人的基础上将失智老人也纳入保障范围。
参保对象二级编码下编设3个三级编码：城镇职工、城镇职工+城镇居民、全覆盖。资料编码中发现部分试点城市的长期护理保险仅覆盖城镇职工基本医疗保险的参保人员，另一些城市在此基础上将城镇居民基本医疗保险的参保人员也纳入进来，仅有极少数城市实现了长期护理保险城乡居民全覆盖。
2.城市经济及人口类型编码
15个试点城市在Nvivo11中作为15个案例节点，从经济和人口两个维度进行分类，城市类型作为一级编码，经济特征编设公共财政收入、人均GDP2个二级编码，在公共财政收入二级编码下编设财政收入低（100亿元以下）、财政收入中等（100～499亿元）、财政收入较高（500～1000亿元）、财政收入高（1000亿元以上）4个三级编码。在人均GDP二级编码下编设人均GDP低（6万元以下）、人均GDP中等（6～12万元）、人均GDP高（12万元以上）3个三级编码。人口特征编设人口规模、老龄化程度2个二级编码，在人口规模二级编码下编设中小城市（100万以下人口）、大城市（100～500万人口）、特大城市（500万以上人口）3个三级编码，老龄化程度二级编码下编设老龄化（老龄人口占比7%～14%）、深度老龄化（老龄人口占比14%以上）2个三级编码。根据2017年中国城市统计年鉴的数据对15个城市案例节点进行分类，并分配属性。城市类型编码详见表3。
（二）城市经济及人口特征与长期护理保险筹资渠道
1.城市经济特征与长期护理保险筹资渠道
矩阵1是城市公共财政收入-筹资渠道的三维节点矩阵，X轴代表4种城市公共财政收入水平；Y轴代表5种筹资渠道；Z轴代表节点数。矩阵2是城市人均GDP-筹资渠道的三维节点矩阵，X轴代表3种人均GDP水平；Y轴和Z轴代表意义同矩阵1。表4列出15个试点城市长期护理保险的筹资渠道。
矩阵1显示公共财政收入1000亿元以上的7个城市中有5个选择医保或医保+财政的方式；公共财政收入100亿元以下的4个城市的参保者均需额外缴费。其中3个城市选择医保+财政+额外缴费的方式，1个城市采取医保+额外缴费的方式。这4个城市中齐齐哈尔和上饶采取定额缴费方式，承德和荆门以工资收入的一定比例划转。矩阵1显示，地方财力越雄厚的城市，长期护理保险的筹资对医保基金和财政资金的依赖越大；地方财力相对较弱的城市，如承德和齐齐哈尔等地，则普遍采取较为多元的筹资模式。
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由矩阵2可知，人均GDP水平较低的5个城市中3个城市选择了医保+财政+额外缴费，2个城市选择医保+额外缴费，企业与个人在筹资中承担了较多的缴费责任。而人均GDP水平高的城市则统一选择医保或医保+财政的筹资模式。节点矩阵1和节点矩阵2的分析结果是可以互相印证的：简言之，从筹资渠道看，15个试点城市中经济较为发达的城市（公共财政收入高，人均GDP水平较高）长期护理保险筹资对医疗保险基金及财政资金依赖较大；而经济发展水平相对较低（公共财政收入低，人均GDP水平较低）的城市筹资渠道则更加多元化，多以政府、企业、个人三方共担为主流模式。
矩阵1、矩阵2均显示医保基金依然是我国长期护理保险最为主要的筹资渠道。15个试点城市中除了独立筹资的上海，其余14个城市均将医保基金作为筹资渠道。但从筹资水平看，城市间医保基金划转水平差距较大。图1显示的是各城市医保基金定额划转水平，其中石河子的定额划转180元/人/年是安庆20元/人/年的9倍之多。除医保基金外，财政补贴也是长期护理保险筹资的主要渠道之一。15个城市中有9个城市将财政补贴列入筹资渠道，表5列示财政补贴分为定额补贴和比例补贴两种形式，定额补贴的城市中苏州水平最高，青岛最低。定比补贴各城市使用的基准各不相同，上饶并未明确补贴标准。15个城市中9个城市将个人缴费列入筹资渠道。图2比较了6个城市个人定额缴费的水平，其中缴费水平最高的重庆90元/人/年是安庆10元/人/年的9倍，地区间筹资水平相差巨大。
2.城市人口特征与长期护理保险筹资渠道
矩阵3是人口规模-筹资渠道的三维节点矩阵，X轴代表3种城市人口规模；Y轴代表5种筹资渠道；Z轴代表节点数。矩阵4是人口老龄化程度-筹资渠道的三维节点矩阵，X轴代表2种城市老龄化程度；Y轴和Z轴代表意义同矩阵3。
矩阵3显示，中小城市筹资模式选择非常集中，5个中小城市（石河子、安庆、上饶、荆门、承德）中4个选择医保+财政补助+额外缴费的三渠道筹资方式，安庆选择医保+额外缴费。仅从节点矩阵看虽然这5个中小城市筹资模式类似，但实际在制度安排上存在较大差异，详见表6。石河子城镇职工并不缴费，完全依靠医保，仅城镇居民按年缴费；上饶实际是医保+财政+个人缴费模式+用人单位缴费模式；承德和荆门是医保+财政+个人缴费模式；安庆是医保+个人缴费模式。大城市与特大城市在筹资模式选择上并无明显规律。矩阵4中，人口老龄化程度对筹资模式选择的影响不太明显。
当前长期护理保险的筹资依然是制度设计的重点与难点。总体上医保基金依然是长期护理保险筹资的主渠道。城市的经济特征与筹资渠道之间呈现出较强的关联性，地方政府的财政实力直接影响长期护理保险的筹资模式与筹资水平。城市的人口特征与长期护理保险筹资渠道选择也有一定联系，但从政策文本看，第一批试点城市中基于城市的人口总量与人口结构精算进行长期护理保险筹资制度设计的城市尚不多见。
（三）城市经济及人口特征与长期护理保险保障对象
1.城市经济特征与长期护理保险保障对象
矩阵5是公共财政收入-保障对象的三维节点矩阵，X轴代表4种地方公共财政收入水平；Y轴代表3类保障对象；Z轴代表节点数。矩阵6是城市人均GDP-保障对象的三维节点矩阵，X轴代表3种人均GDP水平；Y轴和Z轴代表意义同矩阵5。
重度失能老人对长期护理服务具有十分迫切的刚性需求，矩阵5非常清晰地呈现出无论地方财力如何，重度失能老人都是长期护理保险的优先保障对象。只有公共财政收入超过500亿元的城市才扩大了长期护理保险的保障范围，其中3个公共财政收入超过1000亿元的城市、1个公共财政收入为500～1000亿元的城市将长期护理保险的保障对象扩展到中度失能老人。1个公共财政收入超过1000亿元的城市还将失智老人纳入了长期护理保险的保障范围。矩阵6显示不同人均GDP水平的试点城市均将重度失能老人作为重点保障对象，随着人均GDP水平的升高，2个人均GDP水平高的城市、2个人均GDP水平中等的城市在此基础上将中度失能老人纳入保障范围，1个人均GDP水平中等的城市将失智老人也纳入保障范围。可见，大多数城市在保障对象的设定上非常审慎，显著受到了城市经济实力的影响，在充分保障重度失能老人的基础上少数经济实力强的城市扩大了保障范围。
2.城市人口特征与长期护理保险保障ο
矩阵7是人口规模-保障对象的三维节点矩阵，X轴代表3种城市人口规模；Y轴代表3类保障对象；Z轴代表节点数。矩阵8是老龄化程度-保障对象的三维节点矩阵，X轴代表2种城市老龄化程度；Y轴和Z轴代表意义同矩阵7。
15个试点城市无论人口规模大小，重度失能老人均是长期护理保险的重点保障对象。5个人口100万以下的中小城市仅仅保障重度失能老人。2个人口规模100～500万的大城市将中度失能老人也纳入保障范围，有1个人口规模100～500万的大城市进一步将失智老人纳入保障范围。人口规模超过500万的特大城市中有2个城市将中度失能纳入保障范围。矩阵8显示，深度老龄化的城市更倾向将长期护理保险的保障范围向中度失能老人、失智老人扩展。可以推测，随着我国越来越多的城市进入深度老龄化，长期护理保险的扩面需求将越来越大。城市经济及人口特征与长期护理保险保障对象的节点矩阵分析发现：15个试点城市在保障对象上均优先保障重度失能老人，城市的经济实力（公共财政收入、人均GDP）是长期护理保险扩大保障对象范围的经济保障，而城市老龄化不断深化的趋势则是长期护理保险扩大保障对象范围的内在驱动力。
（四）城市经济及人口特征与长期护理保险参保对象
1.城市经济特征与长期护理保险参保对象
矩阵9是公共财政收入-参保对象的三维节点矩阵，X轴代表4种地方公共财政收入水平；Y轴代表3类参保对象；Z轴代表节点数。矩阵10是城市人均GDP-参保对象的三维节点矩阵，X轴代表3种人均GDP水平；Y轴和Z轴代表意义同矩阵9。
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矩阵9显示，长期护理保险的参保对象与公共财政收入的关联不大明显。15个试点城市均优先将参与城镇职工医疗保险的城镇职工纳入参保对象，其中有9个城市（4个公共财政收入水平高的城市、2个公共财政收入水平中的城市、3个公共财政收入水平低的城市）仅将城镇职工作为参保对象；有4个城市在此基础上将参保对象扩展到城镇居民，这4个城市正好均匀分布于不同公共财政收入水平上；将农村居民也纳入长期护理保险的参保对象，实现长期护理保险城乡全覆盖的城市仅有2个，且全部是公共财政收入水平高的城市。矩阵10显示，人均GDP水平低的5个城市仅覆盖了城镇职工，而人均GDP水平中等的8个城市中有4个城市将城镇居民也纳入参保对象。进一步比较这4个城市城镇职工与城镇居民的参保缴费制度，结果详见表7。4个城市中只有南通城镇职工和城镇居民的缴费标准相同，长春和青岛城镇职工和城镇居民均不缴费，仅从医保基金划转，但划转额度不同。石河子城镇职工不缴费，由医保基金划转，城镇居民需要按年缴费。矩阵10中1个人均GDP水平高的城市、1个人均GDP水平中等的城市将农村居民也纳入参保对象。
参考文献： 戴卫东.国外长期护理保险制度：分析、评价及启示[J].人口与发展，2011，17（5）：80-86.
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