美国老百姓也有“看病难”吗

来源:用户上传      作者: 李新华

　　
　　美国医疗保健体制主要缺点有：第一，公平性相比西欧高福利国家差。第二，在强调医疗产业的市场化后，美国的基本医疗保障受到影响
　　
　　市场化的美国医保体制
　　
　　医疗保健改革是一个世界难题。美国医保体制的最大特点是基本市场化，其主要组成部分，即诊所、医院、实验室、药房、健康保险等，各为独立的商业实体。除普通市场运作外，民间与风险资金的投入和有效竞争也加速推进各方面进程。美国联邦政府及各州主要通过立法、联邦医疗保险和医疗补助以及各种项目来进行调控。其主要特征如下。
　　政府特别重视国民医疗保健。美国历届政府都把国民医疗保健提高到社会安全和政治的高度。2000年美国总统大选，民主党候选人戈尔和共和党候选人布什的竞选纲领更是直接集中于经济发展与医疗保健两大方面，许多议题具体涉及到老年医疗照顾与福利服务。2007年美国卫生与人类服务部的预算为6995.80亿美元，占联邦政府2007财年预计总支出的25.25%，在联邦各部门预算中排名第一。
　　引进市场竞争、控制医疗成本。从上世纪70年代开始，美国传统医疗保险模式逐渐被管理式保健模式取代。管理式保健模式被认为是使全体国民看得起病、获得优质服务的最大希望。
　　美国医疗保险公司对高端技术和设备的使用持审慎支持和个案处理的办法。美国医和药各为独立的商业体系，不存在医药回扣、以药养医的问题。对于住院病人，保险都采用包干付费的办法。为了防止医患双方共骗医疗保险，美国法律规定病人必须自付一定比例的医疗费用。此外，严格规定保险欺诈不是过失，而是刑事犯罪。
　　强化对医师的培养与考试。美国只有两种级别的医生，即处于学习培训阶段的“住院医师”和取得行医执照的“主治医师”。美国医院有专科门诊，也有专科医院，但没有“专家门诊”。
　　美国一个优秀的高中毕业生，一般需要11年的学习，才能获得普通内科、儿科或全科执照（以下统称为“普科医师”），独立行医。相对于普科医师，美国专科医师培养的时间更长。一般要再做3年专科医师训练才能取得专科医师执照。某些特殊专科医师培养时间更长。
　　医学院毕业生进行普科医师或专科医师培训，都由联邦政府拨专款支持。此外，各医学专业学会还定期组织全美统一的“特考”。医学院毕业并做完3年住院医师，表现良好者才有资格被推荐参加考试。考试的通过率约为60%，合格者获得“特考文凭”。“特考文凭”有效期一般为6―10年，定期复考。“特考文凭”持有者在得到医疗保险合同和竞争性岗位等方面具有优势。
　　美国双向转诊体系网络健全且运转有效。美国与所有西方发达国家一样，已经基本实现城镇化，提供基本医疗服务的基础网络覆盖全体国民。
　　在美国，家庭医师如要私人开业，先要申请成为附近大医院的登记医师。美国把家庭医师叫做第一线医生，全美每年50%以上的门诊业务量就是由这种深入社区的私立诊所完成。
　　美国参加保险的人都有自己的家庭医师，一旦生病，除急诊外，必须先看家庭医生。与国内情况不同的是，普科病人即使在大医院住院，主治医师仍然可以是自己的家庭医师。从这方面来讲，诊所和大医院是一体的。
　　如果病人有急诊，一般通过911急救系统直接送到医院治疗，家庭医师会在第一时间得到通知并赶到病人身边。如病人在大医院或专科医师处接受专科治疗，出院后，专科医师必须写一份详细医疗报告寄给家庭医师存档。病人也被转到社区进一步治疗或康复。
　　由此可见，美国的社区（私人）诊所和大医院既为一体，又分工合作，使得其双向转诊制度得以有效实施。
　　医师奉 “疾病诊疗规范”为圭臬。全美统一的疾病诊疗规范对于培育健康有序的医疗环境至关重要。美国各医学专业协会定期发布疾病诊疗规范，医师可以从相关专业期刊上获得，也可从协会网站下载。
　　诊疗规范严格规定了各种疾病的常规检查和常规用药，有效防止医师过度诊疗。医疗保险公司也可以通过诊疗规范有效控制医疗保险的成本。由于医疗事故的判定严格依据诊疗规范，美国医生严守疾病诊疗规范，不敢越雷池半步。大家都照着诊疗规范去做，促进了医疗水平和质量的提高，使得看病治病的过程非常相似，医患互信也大大增强。
　　
　　对我国医保体制改革的借鉴
　　
　　从总体上讲，美国医疗保健体制的主要优点为：第一，医疗市场是开放的。第二，开放的医疗市场促进了医学技术、设备、新药研发及其相关产业的日新月异。主要缺点有：第一，公平性相比西欧高福利国家差。第二，在强调医疗产业的市场化后，美国的基本医疗保障受到影响。美国医疗保健体制存在的优缺点，值得我国相关领域改革和发展借鉴。
　　切实加大政府对全民基本医疗保健的投入。国民医疗保健基本状态和公共卫生突发事件是我国建设和谐社会必须突破的瓶颈之一。
　　为此，我们要切实加大各级政府对全民基本医疗保健的投入。一方面，我国卫生总费用过低。2004年，全国卫生总费用达7590.3亿元，政府只负担17%。而同类指标欧共体为80%至90%，美国为45.6%，泰国为56%。另一方面，卫生投入是当今社会一项至关重要的投资。2005年美国卫生保健支出总额逼近其GDP的18%；我国还不足6%，卫生保健行业对国民经济的贡献还大有可为。
　　借助费用分担机制和政策激励机制，努力办好全民健康保险。首先，可以参照美国联邦医疗保险和医疗补助的经验，结合我国实际，集中政府的财力，先从弱势人群入手，逐步培育和拓展国民基本医疗保险服务。优先为贫困人口、老年人和残疾人这三类人群提供免费医疗保险。
　　除上述三类社会弱势人群外，其余大部分国民，还得按照小政府、大社会的原则建立健全费用分担机制，通过发展商业健康保险，依靠工作单位和家庭成员的互帮互助得以全面妥善解决。
　　引入竞争机制和管理式保健模式，避免过度诊疗现象。我国医改一项迫在眉睫的攻关任务是要在最短的时间内打断“过度诊疗”背后的利益链条，逐渐提高国家与民众医疗经费的性价比。此外，还要努力培育和扶持医疗市场的第三个环节，即专业付费方，并在此基础上，引入管理式保健竞争机制。
　　狠抓医师素质培养和双向转诊体系建设。目前，我国农村严重缺乏高素质的医务人员，而在城市地区，由于社区医生水平比较低，广大社区医院（社区卫生服务中心）则门可罗雀。这不但造成我国医疗保健资源不足与浪费并存，也加剧了“看病难、看病贵”的恶性循环。
　　为此，我们要创造条件和机制，吸引医学本科毕业生扎根农村服务。要加强基层（农村和城市社区）现有卫生人员的业务培训和水平提高。参考美国专科医师培养和“特考文凭”的模式，研究开发我国医疗执业者毕业后的定期全国统一培训和资格考试计划，促进大医院和基层医疗单位的人员流动，为建立一套现代化医疗卫生体系打下坚实的人才基础。
　　由于目前我国基层医疗单位和大医院之间缺乏有效的双向转诊机制，笔者建议社保部门要尽快将合格的社区医疗服务机构纳入医保范围，充分利用城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗基金，推动我国城乡的家庭医师制度和双向转诊制度建设，使国民基本医疗保健最终有效地落实在基层医疗单位。
　　加快全国统一的疾病诊疗规范建设。我国还没有颁布全国统一的疾病诊疗规范。建议充分发挥中华医学会等各专业社团的力量，在各省市已出台常见病诊疗规范的基础上，编制全国统一的疾病诊疗规范，并定期更新。（作者系中国驻纽约总领事馆原科技领事，卫生部妇幼保健与社区卫生司处长、研究员）

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