维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理

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　　摘要：总结延长维持性血液透析患者动静脉内瘘使用“寿命”的护理干预。方法：对近5年来我院90例维持性血液透析患者的整体护理过程进行回顾性分析和总结。结果： 90例中3例因为内瘘闭塞而行第2次内瘘形成手术，其余内瘘均通畅，使用良好。结论：从动静脉内瘘形成前到手术后应用内瘘进行血液透析的整个过程中，由责任护士制订出护理计划，实施整体护理，是保护内瘘、延长内瘘使用“寿命”的重要措施。
　　关键词：血透液透析 动静脉内瘘 护理
　　【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0461-02
　　血液透析要求血流量>150ml/min，才能保证透析效果。浅部静脉容易穿刺，但血流缓慢，血流量难以达到透析要求；深部静脉如股静脉可提供充足血流量，但穿刺针不易固定，易造成血肿或出血，穿刺肢体受限；动脉血流量大，但部位较深，穿刺难度大且不能反复使用。临床将动脉与浅部静脉通过手术吻合，称之为动静脉内瘘手术。这样内瘘流的动脉血静脉化，血流量充分，且易于穿刺，便于观察，因此保护好维持性血液透析患者动静脉内瘘有着重要的临床意义。
　　1 临床资料
　　选择2013年5月至2015年2月在我院行血液透析治疗的慢性肾衰竭患者90例，其中男57例，女33例，年龄21～86岁。慢性肾炎62例，其中男52例，女10例；糖尿病、肾病20例，其中男15例，女5例；高血压肾病8例，其中男7例，女1例。内瘘使用时间1～5年20例5年以上70例，每周行血液透析2次或3次，时间8～12 h。透析时均采用全身肝素化及碳酸氢盐透析，使用贝朗17G内瘘穿刺针。
　　90例中，5例发生内瘘血管阻塞，阻塞率5.6%，女1例，男4例。其中1例与患者缺乏自我保护意识有关，由于睡觉时头枕内瘘侧肢体，导致内瘘血管受压致血流中断引起闭塞；1例与患者多次透析过程中超滤过多而致血压下降，从而引起全身有效血容量不足而诱发内瘘血栓形成有关；3例与患者血液黏稠度增加有关，其余内瘘均通畅，使用良好，本组无因穿刺不当或压迫止血不当而造成内瘘阻塞，亦无内瘘感染病例。
　　2 护理
　　2.1 动静脉内瘘形成前护理 目前自体动静脉内瘘形成手术的常见部位是患者的上肢，特别是远端的桡动脉与头静脉的吻合，动静脉内瘘形成前因病情重需行血液透析时，对直接动静脉穿刺者，要有计划地、保护性地穿刺血管，避免穿刺拟行动静脉内瘘形成手术侧的上肢血管。因为反复多次穿刺将会损伤血管壁，导致局部血管微血栓形成、血管纤维化等，这在一定程度上对后期所进行的内瘘的使用寿命造成负面影响。
　　2.2 内瘘术前准备
　　对需维持性血液透析患者，一般在诱导透析到规律透析之前这一阶段，多建立临时血管通路，如足背动脉穿刺，股静脉插管及锁骨下静脉插管。避免在准备造瘘侧肢体行动脉穿刺，以免引起血管损伤，加大手术难度。
　　2.3 内瘘术后护理
　　2.3.1内瘘术后应经常观察是否通畅 若于静脉侧扪及震颤音，用听诊器听到血管杂音，则提示内瘘通畅，否则疑及内瘘不通。可由于血栓形成或缝合口狭窄所致，则应及时处理。术后要保持局部无菌，更换敷料，防感染。
　　2.3.2造瘘侧肢体的护理 术后抬高造瘘侧肢体，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。造瘘侧肢体禁测血压及各种注射，避免受压如睡觉时压迫造瘘侧肢体，不要穿袖口过紧的内衣及用力举重物，防止内瘘闭合及吻合口撕裂。
　　2.3.3 促进内瘘成熟的护理 内瘘术后3～4天于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷，20～30min/次，2～3次/d，使血管扩张，血流加快，有助于内瘘扩张。患者于7天拆线后行适当锻炼如握拳运动，将造瘘侧肢体浸泡在温水桶内并做握拳运动，指压吻合口上部静脉，间断开放，促进静脉扩张。
　　2.4掌握内瘘使用时间
　　一般内瘘成熟需4～8周。在内瘘扩张较好的情况下2周后可用静脉端，3周之后可用动脉端。动脉过早使用可致吻合口狭窄，内瘘失败。老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可延长到4～8周。
　　2.5 穿刺方法
　　严格无菌操作。动脉穿刺点应距吻合口5cm以上，离心方向穿刺，以保证充足血流量；静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离不少于8～10cm，向心方向穿刺，保证静脉回流通畅。若距离太近，可加重血管狭窄。每次动静脉穿刺要更换部位，不可在同一穿刺点反复穿刺，若采用固定点穿刺使此处血管壁多次受损，弹性减弱，变石硬，形成瘢痕，轻者引起渗血，重者可引起内瘘血管闭塞。尤其注意的是新瘘第一次使用时，由于新瘘管壁薄，脆性大，易发生血肿，最好由有经验技术熟练的护士穿刺，力争一次性穿刺成功。若动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下重新穿刺，如透析过程中出现血肿，重新穿刺困难，可将血流满意的静脉端改为动脉端，与透析管路动脉端相连，保证继续透析。若静脉穿刺失败，应在静脉穿刺点以上即近心端重新穿刺，或改为他处静脉穿刺。穿刺失败发生的血肿应立即按压，胶布固定，冰袋冷敷，第2日再用50%的硫酸镁温热敷。
　　2.6防止血栓形成
　　2.6.1预防和纠正低血压 在透析过程中脱水不宜过多、过快。密切监测血压，及时发现低血压症状，如：打呵欠，冷汗，心慌，便意，眼花，内瘘震颤音减弱或消失，常采取紧急措施，如生理盐水快速静滴，停或减超滤，缓慢静脉推注50%葡萄糖液，如效果不理想，及时回血。
　　2.6.2防止血液过于黏稠 透析患者多数合并有高血脂，可在医生指导下合理服用潘生丁、阿司匹林等。一般剂量为0.3～0.5mg/kg，追加量为8mg/h。透析结束后观察透析器及管路凝血情况。对使用促红细胞生成素的患者，定期查血常规，防止血色素上升过快引起血液黏稠，并适当调整肝素用量。
　　2.7严密观察生命体征 低血压可引起内瘘低血流量和血流缓慢诱发血栓形成，导致内瘘阻塞。透析过程中护士要密切观察病情，注意生命体征的变化，如有头晕、出冷汗、腰酸、打哈欠、便意等，提示有低血压可能，应立即予降低超滤率、输入生理盐水等处理。并督促患者控制水分的摄入，透析间期体重增加不超过4%，避免透析过程超滤率过大引有效血容量不足导致低血压。
　　2.8透析后内瘘护理
　　透析结束后，笔者采取先贴创可贴，再用3cm×2cm×0.5cm纱布块压迫血管（以不出血及触及血管震颤音为宜），最后包扎按照患者肢体尺寸做好的绷带，再压迫20～40min，嘱患者及时松开绷带，如病人凝血时间长，压迫时间可适当延长。内瘘第一次使用可由护士直接指压，时间5～10min。透析结束当天保持内瘘干燥，第2日可用喜尿妥湿热防感染，软化血管。患者每天检查内瘘情况（学会用听诊器听血管杂音，触摸血管震颤等）。如发现异常（震颤减弱或消失）或穿刺部位红肿热痛，尽快与医护人员联系，及时得到处理。
　　2.9心理护理及健康教育 由于长期患病，对血液透析、动静脉内瘘等相关知识缺乏了解等原因，血液透析患者普遍存在抑郁和焦虑等心理障碍。国内外有文献报道，维持性血液透析患者约有2/3可能发生抑郁，也有报道为20%～40%；焦虑的发生率约为20%～50%[4]。从动脉内瘘形成手术前开始，护士就应了解所管患者的思想动态，了解患者的生活习惯，对患者及其家属有计划地传授有关内瘘保护知识，利用出版报、发放健康教育资料、单人传授、小组教育、电话咨询以及病友经验介绍等方式，纠正患者的不良情绪及生活习惯、避免一切对内瘘不利的因素。
　　3 小结
　　影响动静脉内瘘使用“寿命”的因素很多，维持性血液透析患者大多为门诊透析患者，透析间期在家度过，护理辅导更为重要，在了解全面情况的基础上，制订出周密的护理计划，与患者、家属常沟通，保证透析时护理措施及透析间期自我管理，措施的落实，合理地使用及保护了内瘘，从而有效地延长内瘘的使用“寿命”，内瘘通畅率超过5年者达85%以上，可见护理干预对延长动、静脉内瘘使用“寿命”的重要性。
　　参考文献
　　[1] 马鸿杰，刘梅.临床血液透析学.天津：天津科学技术出版社，2001，73-80.
　　[2] 刘文虎.应进一步强化对血液透析患者血管通路的管理.中国血液净化，2004，7（3）：354.
　　[3] 何长民，张训，闵志廉，等.肾脏替代治疗学.上海：上海科学技术文献出版社，1999，44.
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