医保智能审核系统的构建及应用探讨

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　　【摘要】从近年来的发展情况而言，我国医保支付费用开始呈现出一种快速增强的趋势。针对当前医保审核的业务需求，就可以选择采用规范引擎技术，这样能构建一套全面且系统的智能审核系统，用于实现各项业务之间资源的灵活配置。基于此，本文首先分析了医保智能审核系统的构建方式，接着探讨了智能审核系统的应用效果，以期为相关人员提供一定的参考。
　　【关键词】医保  智能审核系统  构建措施
　　 当基本的移交保险制度在改革的时候，参与的人员开始增多，而且形式也愈加的多样化，对于医保审核的要求也更加严格。从现阶段的发展情况而言，我国医保体系还处于一个正在完善的时期，所以对于业务的各项需求也存在着一定的差异性。而在新时期背景下，医保应用体系也应该跟随时代的发展和变化，将规则引擎技术应用到其中，用于确保各项业务规则和应用程序的正常运行。
　　一、医保智能审核系统的构建方式
　　 （一）数据库
　　 在智能审核系统中，数据库在其中具有非常重要的作用，主要是完善对诊疗项目的设置工作。例如，平安FWA系统中，在进行基础库设计的时候，就可以将社康中心和药店中产生的各项数据都全部的录入到数据库中，将其作为一项基础性的数据。接着，通过相应的医疗组织，定期对数据库中的信息进行审核、反馈，根据实际情况去进行动态化的调整，这样就能完善智能审核系统。最后，在对相关参数进行调整的过程中，应该按照关键的指标去开展相应的设置工作，让系统可以自动化的去筛选医疗服务的内容，对于那些违反规定的行为给予准确的判定。
　　 （二）逻辑规则
　　 在应用规则引擎技术的时候，最好是在编辑器的基础上去开展相应的工作，让用户能够自定义业务逻辑规则，在表达式输入以后，对语法进行综合性的探讨，用于检验表达正确与否。其次，将其中的各项参数都依次的罗列出来，完成以后导入到规则模板中，这样就能完成规则引擎的自动生成工作，实现对文件的准确执行。需要注意的是，在整个过程中，系统配置的管理界面都应该是在编辑器的基础上去进行的，最好是可以对审核业务规则进行分析，让用户直接在界面上就能修改和查看相应的医保业务。
　　 （三）编译规则文件
　　 规则文件的编译工作，对于系统的使用性能有着直接的影响。例如，在平安FWA系统内，由于规则文件的应用数量比较多，所以就可以选择采用运行前的编译方式，尽量在系统运行的前期就完成对文件的编译，确保它的独立性，这样才不会对整合智能审核系统造成任何实质性的影响。当系统在运行过程中的时候，也能通过监督控制的方式，如若文件发生变化，那么系统就可以实行再编译，让它得以始终保持一个良好的状态。
　　 （四）储存空间
　　 因为医疗行业本身就具备一定的复杂性，当医保用户数量在增加的时候，就会加快删改审核的频率。在过去，网络内存空间具备固定性的特点，让审核系统可以随时满足动态化的发展需求。同时，对内存占有率进行管理的过程中，也可以选择采用节点储存空间的方式，让管理人员按照实际情况，设置相应的储存空间，当Mi使用率达到了一定要求的时候，就应该对其进行相应的调整。还需要注意的是，当系统在开始运行的时候，如若使用率达到了80%时，就可以按照各个对象对应的规则去进行相应的调整，最好是根据从小到大，依次排序的方式将其中多余的储存空间都删除掉。
　　二、医保智能审核系统的应用成效
　　 （一）合理化的控制医疗费用
　　 审核系统中，最为重要的功能，就是合理化的控制医疗费用，对节约医保基金具有积极的作用。在应用信息技术的过程中，审核系统的存在，能够更加科学化的去控制各种不合理的费用，然后选择采用规则性拒付的方式，主动去识别那些欺骗行为。例如，某医院就采用智能化的医保审核系统，在应用的这一年中，系统对各个可疑的数据信息进行了相应的检查，最终节省了大约500万的医保费用，而且医疗费用的增长率同去年相比，下降了5%。
　　 （二）提高了医保的审核能力
　　 从智能审核系统的运行情况来看，同以往相比，在工作效率方面有了非常明显的提升。实际上，智能化的系统下，受到规则文件的限制，致使医保审核系统更为的规范化，而且审核的标准也得到了非常明确的统一，将筛选以后的数据进行相应的上传，这样在提高审核的速度的时候，也最大限度的确保了审核的准确性。将医学知识库看做是基础，结合个人诊疗的具体信息，通过现代化的方式，对这些数据进行全面的审核与筛选，将那些可疑的数据进行重复性的审查，这在一定程度上也弥补了传统人工审核的缺陷。
　　 （三）规范醫生行为
　　 智能审核系统，还可以实现医疗机构之间的信息共享，当医生在开设相关处方的时候，对其进行相应的智能提醒，对于那些违规诊治的行为进行判定，这样才能为医生提供更加科学的帮助。同时，在智能提醒功能中，还可以设置药品的数量、取药的时间等，将相关的信息及时推送给医护人员，让双方在遵守医保规范下，对开药的用量进行准确的控制。此外，在信息公开机制下，让参保的人员也能及时去了解到医疗资源的分布情况。
　　三、结束语
　　 从现阶段的发展情况来看，医保用户的数量正呈现成快速发展的趋势，这就要求各个医院应该加大对医保智能系统的审核力度，最好是选择一套高效且智能化的应用软件。本文也从智能审核系统的构建方式出发，将规则引擎技术融入其中，对其实际的应用案例进行了相应的分析。从最后的应用效果而言，不仅合理化的控制医疗费用，还提高了医保的审核能力，规范了医生的行为。因此，各个医院在日后的审核业务中，也应该结合实际情况，灵活的运用这项技术，这样才能推动我国医保管理工作的顺利进行。
　　
　　参考文献：
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