我国养老服务发展的政策演变与发展路径

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　　 我国养老服务政策体系建设于20世纪80年代，经过近40年的发展，逐步从“福利性”转向“社会化”，养老制度、养老理念、服务对象、服务主体都发生了巨大的变化。特别是党的十八大以来，制度政策日益完善，养老服务得到长足发展。但是养老资源供需不均衡、民办养老机构发展滞后、医养结合协同联动不足、长期照护服务缺乏有效供给已经成为制约我国养老服务发展的障碍。本文在梳理养老服务政策脉络、分析发展特点、检验实践效果的基础上，以《国家积极应对人口老龄化中长期规划》实施为契机，提出了我国养老服务的发展路径。
　　 一、我国养老服务的政策演变
　　 我国的养老服务政策体系建立比较晚，一直是作为社会福利制度的一部分，并嵌入到整个经济体制中。新中国成立后，我国对于基本生活资料实行统购统销和配给制度，城市实行单位制，由家庭和单位来满足城市老年人的养老服务需求;农村实行人民公社制，由家庭、集体互助为老年人提供养老服务;对于城市的“三无”人员，农村的“五保户”等弱势群体，国家通过建立公办福利院、五保制度，提供救济型的养老服务。随着国家对老龄化的重视，制度变迁导致传统保障功能的减弱，20世纪80年代以来，我国开始逐步建立起养老服务政策体系。
　　 （一）早期探索（1982—1999年）：“福利性”转向“社会化”
　　 20世纪80年代以来，我国进行了社会主义市场经济体制改革，农村人民公社的取消，城市单位制的瓦解，国有企业改革，原先的集体保障、单位保障各类养老服务机制逐渐消失，只剩下对农村五保户和城市三无人员的救济政策，老年人对养老服务需求无法得到保障。国家开始正视人口老龄化与传统保障功能弱化的事实，1982年“中国老龄问题全国委员会”成立，全国各地也开始建立了老龄工作机构，中央到地方的老龄工作网络逐步形成。1983年民政部提出“社会福利社会化”的社会福利事业改革思路，推动社会福利由国家包办向国家、社会、个人共办转移，社会机构开始兴建为老服务的福利机构。1993年，民政部等14个部门联合印发了《关于加快发展社区服务业的意见》，首次将“养老服务”从社会福利概念中独立提出。1994年，原国家计委等10个部委联合发布《中国老龄工作七年发展纲要（1994—2000年）》，明确了老龄事业是中国社会主义事业的重要组成部分，提出了家庭养老与社会养老相结合的原则，扩大老年人社会化服务，这是我国在国家层面对养老服务政策体系的早期探索。
　　 （二）初步建立（2000—2012年）：社会养老概念、体系开始形成
　　 1999年末我国60岁以上老年口人占总人口比重超过10%，开始进入老龄化社会，国家对应对人口老龄化问题更加重视。2000年，中共中央国务院颁布《关于加强老龄工作的决定》，这是这一阶段国家关于养老服务方面发布的纲领性文件，为进一步推进养老服务发展奠定基础。“养老服务”这一概念从1993年第一次被提出，开始成为一个独立专有的概念被独立、广泛使用。2001年，我国第一次把老龄化事业纳入了更大范围的国家五年规划之中，老龄事业规划纲要也进入五年为期常态化的制定过程。2006年，全国老龄委等十一部门联合颁发了《关于加快发展养老服务业的意见》，第一次明确界定了“养老服务业”的概念，并提出“逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”。“养老服务业”的正式提出，标志着社会福利范畴的养老服务开始向现代服务业转变，“服务体系”则意味着养老服务是由不同部分组成的一个整体，同时明确了“居家”“社区”及“机构”三种养老方式。2011年国务院办公厅印发《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》，对养老服务体系的内涵、功能定位、指导思想和基本原则等作出了明确的规定。自此，“社会养老服务”的概念基本形成，明确了国家福利制度外的养老服务的制度定位。
　　 （三）逐步完善（2013—至今）：社會化和体系化进一步延伸
　　 2013年，党的十八大作出应对老龄化的战略部署，明确提出“要积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业”，把养老服务上升到国家重大政策层面。在这一思想指导下，养老服务的政策、法规纷纷出台。2016年《民政事业发展第十三个五年规划》，将医养结合直接纳入到养老服务体系中，形成了“居家”“社区”“机构”三种养老方式及其功能定位，和一项重要内容“医养结合”的社会养老服务体系的大致框架。2017年，党的十九大报告增加了“构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合”的内容，政策体系进一步完善。2018年《中华人民共和国老年人权益保障法》再次进行修订，明确指出不再实施养老机构设立许可，这意味着国家全面放开了社会力量进入养老服务领域，国家从准入管理向综合监管迈进。2019年2月《养老机构等级划分与评定》发布，这是我国首次发布养老机构星级评定的“国标”，进一步规范养老机构建设，引导养老机构提供优质服务。2019年4月《关于推进养老服务发展的意见》，提出建立由民政部牵头的养老服务部际联席会议制度，各地要将养老服务政策落实情况纳入政府年度绩效考核范围。2019年11月，中共中央、国务院印发《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，对养老服务体系的说法进一步调整，明确提出要“健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系”， 并指出从财富储备、劳动力供给、为老服务和产品供给体系、科技创新、社会环境五个方面部署了应对老龄化的工作任务，养老服务纳入到了更大的范围之中。
　　 二、我国养老服务发展的特点分析
　　 改革开放以来，我国养老服务政策体系从福利性转向了社会化，发生了结构性变迁，养老服务逐渐从福利制度中独立出来，养老理念从保基本到“积极老龄化”，服务对象由补缺型转变为普惠型，服务主体逐步多元化。
　　 （一）制度定位：从依附走向独立
　　 新中国成立以来，我国养老服务一直在社会福利范畴之中，关注的重点人群是城市“三无人员”和农村“五保户”等弱势群体老人，通过公办福利院、五保制度，提供救济型的养老服务。随着国家对人口老龄化的不断重视，1983年提出“社会福利社会化”的社会福利事业改革思路，开启了养老服务从社会福利独立发展的第一步，1993年第一次在国家层面的文件中将“养老服务”的概念第一次提出，开始成为一个独立专有的概念被独立、广泛使用，到2011年社会化养老服务的概念基本形成，确立了国家福利制度外的养老服务的制度定位，并明确社会养老服务包含“社会养老服务事业”和“社会养老服务产业”两个部分，社会养老服务体系开始形成。 　　 （二）养老理念：从保基本到“积极老龄化”
　　 我国养老服务发展是从五保制度开始的，着重关注于城市“三无人员”和农村“五保户”等弱势群体老人的经济供养，到生活照料、医疗保健、体育健身、文化教育和法律服务纳入到养老服务提体系当中，再到精神慰藉、人文关怀，构建养老、孝老、敬老的社会环境。这是从衣食无忧的生理需求，到老有所医、医养结合的医疗护理需求，再到精神文化的老有所为。新中国成立以来，我国养老理念不断提升，实现从保基本到“积极老龄化”的跨越。
　　 （三）服务对象：从补缺型到普惠型
　　 新中国成立到20世纪80年代，我国养老服务的首要责任主体是家庭，也是单位、集体的“公家事务”，政府负责的主要是城市“三无老人”和农村“五保户”，我国养老服务作为社会福利体系的一部分开始是补缺型的。20世纪80年代以后，随着人民公社的解体、单位制的瓦解，传统养老保障功能弱化，政府承担责任从困难群体逐步扩大到社区老人，大力发展社区服务，养老服务逐步具备了普遍性。2006年以后，政策开始关注对养老服务需求更高的失能、失智老人;2011年失能、失智老人照护被国家政策正式提出，逐步试点实施长期护理保险。纵观新中国成立以来，我国养老服务从补缺型逐步走向普惠型，政策的精准度不断提高，由点到面，再由面提质。
　　 （四）服务主体：从单一化到多元化
　　 改革開放以前，养老服务的直接获取主要依靠家庭内部的代际赡养。1983年以来，随着“社会福利社会化” 社会福利事业改革的推进，社会养老逐渐被提上日程。2000年初期，国家在多个政策文件中明确提出坚持家庭养老与社会养老相结合的原则，社会和市场开始成为我国养老服务的责任主体之一。2006年出台的《中国老龄事业发展“十一五”规划》，明确提出坚持国家、社会、家庭和个人相结合，政府的责任主体被明确。国家又先后颁布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》等多个政策文件，推动企业、社会组织、慈善机构等社会力量进入养老服务领域，推进养老服务社会化的快速发展，有效增加供给总量。
　　 三、我国养老服务发展的面临的问题
　　 我国养老服务政策体系经过30多年来的建设，特别是“十三五”时期制度政策日益完善，多层次养老服务体系初步建立，社会力量参与养老服务体系建设力度逐渐增强，医养结合养老服务发展较为迅速，长期照护服务日益受到重视。但是，养老资源供需不均衡、民办养老机构发展滞后、医养结合协同联动不足、长期照护服务缺乏有效供给等成为制约我国养老服务发展面临的重要问题。
　　 （一）养老资源供需错位与结构失衡
　　 30多年来，我国养老服务体系不断发展和完善，政府也通过直接投资和各类财政补贴的方式投入养老服务事业，养老服务供给得到快速增加。我国养老机构和设施总量从2011年的4.09万个，增长到2018年的16.8万个;养老床位从2011年的353.2万张，增长到2018年的347.8万张，每千名老人拥有床位量达到29.1张。然而，失能老年人口不断增加，专业护理型养老服务机构和专业护理床位不足，长期照护服务的缺失，无法满足所需服务失能老年人的刚性需求。2016年我国共有康复医院495家、护理院共有240家，仅有54.7% 和46.6%的被访养老机构有医疗和康复设施，护理型机构和护理床位明显不足，医疗养老服务供给总量与老龄群体日益增长的养老服务需求相比杯水车薪。而且，养老资源供给结构存在失衡：高档型和服务水平较低型养老机构较多，而满足大多数老人养老需求的中档型养老机构较少;大中城市公办养老机构“一床难求”现象屡见不鲜，而民办的养老机构空床率畸高;城市的养老机构更受大家青睐，而农村的养老机构备受自费老年人冷落;护理型机构、护理床位主要集中在东中部地区，西部地区养老资源供给相对较差。
　　 （二）社会力量难以承担起养老服务主体责任
　　 社会力量参与养老服务中，主要是民间资本通过民办非企业或营利性企业的方式提供养老服务。随着国家对社会资本进入养老服务领域的重视，颁布多项政策法规解决民办机构在土地、财政、税费、金融等方面存在的问题，探索政府购买服务、共建民营等多种供给方式，推进社会力量参与养老服务的发展。但是，我国当前民办养老机构发展存在诸多问题。一是公共政策支持力度难以落地，虽然多项政策法规支持民办养老机构发展，但是由于部门分割，政策宏观原则多、具体操作性不强等原因，导致鼓励民办养老机构发展的政策难以落实到位。二是公办机构与民办机构形成不平等的竞争，公办机构较好地享受了国家的福利、优惠等政策支持，却收住了身体、经济状况等都高于政府托底保障之外的老人。三是民办机构参与养老服务的内生动力不足，很多民办机构处于亏损和收支平衡状态。根据中国老龄科学研究中心课题组对全国161个养老机构的抽样调查，2009年经营持平的为59.5%，存在亏损的为36.2%，盈利的仅有4.3%。
　　 （三）医养结合协同联动发展不足
　　 目前，我国养老服务政策的制定和管理分属众多部门，不同部门根据自身的职能定位，对于养老服务政策的理念和实施的重点并不一致，管理标准也不统一，资源难以统筹。对于医养结合而言，民政部门强调的是民政救助对象，虽然包含一些需要救助的失能失智老人，但重点不是普遍的中低收入的失能失智老人;卫生部门强调的是病人，关注的是失能失智老人上护理、进医保，而没有将生活照护纳入进去。而且，我国医疗卫生机构、社区卫生服务中心与社区养老机构往往“各自为政”。一些大中型医疗卫生机构本身效益就很好，没有动力和精力参与养老服务业;社区卫生服务中心基础设施不健全、专业医护人员短缺，一般只能为老人提供血压测量、健康体检等一般性服务，无法针对不同医疗需求的老年人提供个性化服务。养老机构由于医保没有接入，且自身医疗资源匮乏，只能提供餐饮、家政、基础护理等生活照料服务，对老年人专业的护理等高质量需求的服务提供较少，这就无法满足老年人养老服务的有效需求。 　　 （四）长期照护服务有效供给不足
　　 虽然随着老年人对长期照护服务的需求越来越大，长期护理险的推行具备了需求层面的基础。但从供给侧来讲，我国的长期照护服务缺乏有效供给，这表现在现有长期照护服务的利用率不足。一是养老机构“空床率”较高，2015年农村养老机构的床位利用率为65%，城市的床位利用率为51.2%。二是社区各种养老服务利用率也不高，根据第四次全国老年人生活状况调查的数据显示，多数社区养老和照护服务的利用率都不到10%。三是试点城市面临长期护理服务覆盖率不高，青岛市从2012年7月正式实施长期护理保险以来，截止2017年底，青岛长期医疗护理保险累计受益 6 万人，除去 60 岁以下受益者，老年人的受益比率仅为 3%，仍有80%以上的失能老年人没有享受到护理保险的待遇。四是专业护理人员匮乏成为长期护理服务难以推行的重要掣肘，以持证社会工作者为指标，2017年每个社区服务机构和设施拥有持证社会工作者仅为0.8人。同时，专业护理人员缺少专业知识和技能，导致专业服务一直处于较低水平，使得需要护理服务的老人“买不到服务”，难以支撑长期护理照护服务的发展。
　　 四、我国养老服务的发展路径
　　 随着《国家积极应对人口老龄化中长期规划》的印发实施，我国养老服务发展进入到新的阶段。这就要求针对当前我国养老服务中存在的问题，跳出传统的局部性、静态化养老模式调整与政策调节的思路，要从供给侧改革、供给方式创新、医养有机结合、增加长照供给和人才队伍建设等方面，促进养老服务提质增效。
　　 （一）加强养老服务供给侧改革
　　 一是推进社区居家养老服务供给均衡化，进一步加强农村社区养老设施的建设力度，确保符合条件的医疗卫生中心能够覆盖到乡镇和农村社区;鼓励城市新建小区和老旧小区抱团发展，提高街道、社区养老设施的共享程度。同时，对老旧小区通过政府回购、租赁等补上养老设施欠账;新建小区按规定建设的养老设施移交政府后，要无偿或低偿用于社区养老服务;对企业、政府和事业单位腾退的用地、用房，适宜的要优先用于社区养老服务。二是加强机构养老服务供给与需求的匹配，政府要針对失能、失智老人的刚性需求，在不批准新增医疗资源的前提下，整合养老服务机构和医疗卫生机构，将一些闲置和低效运转的医疗卫生机构适时适量转化为老年护理院，放缓对一般性养老床位的建设，在原有千名老人拥有养老床位指标的基础上，增加护理型床位拥有率的指标，加大对护理型床位的建设。
　　 （二）创新民办机构服务供给方式与推动公办机构改革
　　 一是要继续探索推进城企联动普惠养老专项行动，通过中央预算内投资支持，引导企业参与养老服务机构的建设，各地政府要提供一个包括规划、土地、融资、财税等一揽子政策支持包，解决养老机构用地难、用地贵、税收、融资等问题;企业在享受政府政策支持下，提供一个责任清单，将服务价格与当地城镇居民可支配收入、退休金等挂钩，承诺服务到什么程度，价格定在什么合理位置，并对外公开，接受社会监督。二是推动公办养老机构改革，逐步建立建设与运营分离的基本思路，推进公办机构开展公建民营，政府通过采取税收优惠、运营补助、岗位补贴、购买服务等各种形式，支持各类专业性的养老服务机构发展。
　　 （三）推进医护资源与养老服务有机结合
　　 一是健全医养有机结合的联动机制，加强民政部门与卫生部门关于医养结合的协同联动，在医疗卫生机构、社区卫生中心、养老院、社区养老机构之间建立畅通的转介渠道，实现不同机构之间资源互接、优势互补，发挥医养结合的医疗支撑作用。二是完善医保支付与养老阶梯式服务的有效对接，增强医疗卫生机构、社区卫生服务中心参与养老事业的积极性。三是促进养老机构在医疗资源方面的建设，推进护理型床位的建设，提高专业护理的水平，满足失能、失智老人对高质量、高水平护理的有效需求。
　　 （四）提高长期照护服务的有效供给
　　 一是健全长期护理保险筹资机制，按照独立险种、独立设计、独立运行的原则，探索建立以单位和个人缴费为主的筹资机制，采取服务给付为主、现金支付为辅方式，长期护理保险从试点探索到全面推进。二是提高长期照护服务的针对性，探索建立全国统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系，地方探索制定长期护理保险基本照护项目目录;建立失能失智老人监测体系，对社区老人健康状况、失能失智老年人类别和等级、家庭照护资源、经济状况等指标进行数据收集，分类、分级动态评估，便于调整养老服务资源投入的效益和效率。三是把社区居家照护服务的提供作为供给方向，破解社区居家养老服务医疗资源进入的的政策壁垒，把家庭照护作为公共资金、长期护理险支持的重点，通过标准制定、政策设计监督服务供给质量，避免欺诈骗保等行为，鼓励和支持家庭成员提供长期照护服务。
　　 （五）加强养老服务人员培训与培养
　　 国家和地方政府要重视养老专业护理人员的培训，建议将养老服务人员纳入国家就业培训政策，落实养老服务从业人员、专业护理人员培训补贴、职业技能补贴，将长期照护从业人员纳入国家职业资质;鼓励职业学校设置护理照护等与养老服务相关的课程和专业，推进职业院校养老服务实训基地建设，促进养老机构、日间照料中心对养老服务实习的导入，使“医养结合”的养老服务趋向专业化与产业化，进一步提高养老服务的水平和质量，迈向高质量发展。
　　 （作者单位：中国宏观经济研究院体管所）
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