甘肃省养老服务现状、问题及对策

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　　摘要：现阶段甘肃省老龄化速度不断加快，“未富先老”特征明显，城乡差距较大;存在养老机构发展不平衡、失能半失能老人家庭负担沉重、社区对养老服务重视不足、社会保障能力亟待提高、医疗资源供需紧张等问题;建立完善社区制度体系、医养结合支撑体系、长期护理保险制度以及大力发展智慧养老、建设人才队伍，是解决问题的有效策略。
　　关键词：甘肃 老龄化 养老服务
　　一、研究背景和意义
　　国际上养老模式有居家、社区和机构养老三种，其中居家养老是世界各国老年人的首选，也是我国解决养老问题的重大战略选择。甘肃属西部欠发达省，正处于由工业化中前期向工业化中后期转型时期，面临着脱贫攻坚和赶超发展的重大任务。甘肃于2005年进入老龄化社会，当年全省65岁及以上老年人口为187.57万人，占比为7.23%。2018年，甘肃65岁及以上老年人口为296.95万人，占常住总人口的比重为11.26%，同期全国的老龄化率为11.9%。大力倡导居家养老模式，加快建立健全养老服务体系，对于甘肃积极应对人口老龄化、满足老年人日益增长的养老服务需求，具有重大现实意义。
　　二、甘肃人口老龄化特征
　　（一）老龄化速度不断加快
　　2005—2017年，甘肃65岁及以上老年人口呈现一个较快增长态势，年均增速为3.6%;同期全国65岁及以上老年人口年均增速为3.85%。“十一五”到“十三五”时期，甘肃65岁及以上老年人口数有很明显的分阶段增长趋势，特别是在“十三五”时期。保守预计，到2020年，65岁及以上老年人口将达到302万人，占常住总人口的比重为11.64%;到2030年，65岁及以上老年人口将达到435万人，占常住总人口的比重将达到16.67%。甘肃将在“十四五”末期正式进入“老龄社会”。
　　（二）经济社会发展落后于其他地区，是典型的“未富先老”
　　2017年，甘肃人均地区生产总值为28497元，我国人均国内生产总值为59201元，甘肃仅为全国的48.14%，在西北五省排名最后。同期，甘肃的老龄化率为10.92%，全国的老龄化率为11.39%，甘肃仅比全国低0.47个百分点，为全国的95.87%。简单比较可以看出，甘肃属于典型的“未富先老”。
　　（三）老年人口的地區和城乡差距明显
　　2017年甘肃14个市州均已进入老龄化阶段，但各地区老年人口分布差异显著。65岁及以上老年人口排名前三的兰州、天水、定西，其老年人口占全省老年人口的39.5%，人口分布的不均衡导致老年人口的市州分布差异明显。
　　根据2010年甘肃人口普查数据显示，除兰州、嘉峪关、金昌外，其余11个市州有65岁及以上老年人口的家庭户户数以乡村居多，说明甘肃65岁及以上老年人口多分布在乡村，并主要集中在陇南、天水、定西等地。2017年，陇南、天水、定西三市的人均生产总值之和只相当于兰州市人均生产总值的63.6%。可以看出，甘肃人口老龄化问题在人口集中地区和贫困地区尤为突出。
　　三、甘肃养老服务现状
　　近年来，在国家大力支持下，甘肃抢抓机遇，先后出台实施《甘肃省老年人权益保障条例》《甘肃省城乡居民基本养老保险实施办法》《甘肃省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》《甘肃省养老服务评估暂行办法》等一系列法规政策。养老服务建设工作已纳入整个经济社会发展规划，提出了到2020年全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系的总目标。
　　（一）机构养老服务发展现状
　　2017年，甘肃已建成并投入运营的社会福利院、老年公寓、老年养护院、敬老院等养老机构360家，开办或内设医疗机构数量63个，拥有养老床位13.2万张，每千名老年人拥有养老床位32张，养老机构覆盖所有市（州）、95%的县（市、区）和区域性中心乡镇。截至2017年底，全省90%以上养老服务机构投保了责任保险。
　　截至2019年3月，全省共有养老机构从业人员4452人，建立养老服务人员培训基地9个、职业技能鉴定机构2家，累计培训养老护理人员6398人次。建成国家级医养结合试点地区3个，省级医养结合试点地区和机构8个，试点医养结合县（市、区）37个，市县乡医养结合试点机构303个。
　　（二）社区、居家养老服务发展现状
　　2016年和2017年，甘肃省民政厅安排64%的省级福彩公益金4.45亿元，同时争取中央彩票公益金和社会服务兜底工程养老服务体系建设专项资金3.5亿元、省级公共预算资金6000万元，重点支持建设了一批县级、乡镇养老服务设施和社区日间照料中心，有效改善了县、乡两级养老服务设施条件。
　　同时，甘肃还继续实施“霞光计划”农村五保供养服务设施建设项目，2011年以来，甘肃省财政和省级福彩公益金先后投入1亿多元用于农村敬老院建设，已建成农村敬老院336个、五保家园1026个。另外，近年来筹资4.8亿元，资助了8482个城乡社区日间照料中心（互助老人幸福院）建设，养老设施现已覆盖80%的城市社区和46%的行政村。
　　2015年6月，甘肃省民政厅印发了《甘肃省养老服务评估暂行办法》，作为政府购买居家养老服务、申请养老服务及护理等补贴、确定照料护理等级、开展健康管理的重要依据。评估对象为具有当地户籍的城乡特困老年人，重度残疾、失独家庭老年人及生活困难的失能、半失能等老年人，享受低保且子女无力赡养及低收入家庭的老年人，重点优抚对象、劳模、老专家等有特殊贡献的老年人。
　　从2017年起，全面建立经济困难老年人补贴制度，为特困、低保、计生特殊家庭和低收入家庭中的失能、失智老年人每人每月发放服务补贴100元，补贴对象9.73万人。同时，将高龄老年人生活补贴纳入城乡居民基本养老保险发放范围。
　　建成全省养老服务信息平台，由省、市、县三级共享，通过“12349”服务热线、网站平台、手机APP、微信公众号等手段，整合政府公共资源、社会公益资源和市场商业资源，实现居家社区服务、机构入住、诉求处理、公益活动、网上商城等综合性为老服务，着力打造15分钟养老服务圈。目前，所有市（州）均成立养老服务运营中心，超过50%的县（市、区）成立居家养老服务中心，负责平台的服务落地。 　　四、甘肃养老服务存在的问题
　　（一）养老机构发展不平衡，护理能力普遍偏低
　　目前，甘肃养老机构服务尚未市场化，由政府兴办的养老机构占89.4%，多集中在农村，而农村的养老机构由于服务水平低，并不能吸引老人入住，并且农村老人养老金少，主要靠子女提供所需开支，这也是农村养老机构亏损严重的主要原因。个人、单位或企业组织兴办的养老机构多位于城区，但由于城区运营成本高、获得的政府补贴少，服务费用也相对高，大多数规模小且只能勉强维持。
　　目前，甘肃很多养老机构提供的服务还停留在日常生活上，服务对象都是生活能够自理的老人，忽略了生活不能自理的老人。养老机构护理员队伍规模小、年龄大，普遍缺乏专业知识和技能，服务水平很低。大多数养老机构没有做到医养结合，护理型床位仅占5%，医疗费用也未纳入基本医疗保险范畴。
　　（二）社区对养老服务重视不足，制度建设落后
　　在居家养老服务体系中，有政府、家庭、社会组织、社区、市场主体以及志愿者等多个协同主体。社区肩负获取或整合养老资源，增强老年人归属感，实现居家养老服务供需有效对接，为居家养老服务体系建设提供平台支撑等职责。但现实中，社区的养老服务有很多短板，在人才队伍建设、硬件建设、制度建设、文化建设等方面都有欠缺。特别是在制度建设上，存在很多漏洞。没有建立定期、有效、深入的探访制度，对社区老年人的真实需求掌握不足。在预防—紧急救治—治疗—康复—护理—长期照护—安宁疗护整个老年人健康医疗服务链中，社区都没有有效参与。虽然社区每年组织65岁以上老年人免费体检，但是检查完就完了，老年人群重点慢性病的早期筛查、干预及分类管理没有跟进，老年病、流行病等危险因素未得到有效控制。
　　（三）居家养老供需不匹配，失能半失能老人家庭负担沉重
　　居家养老服务供给应以老年人和其家庭的切实需求为导向。然而，上门搞家政的多，专业化康复护理、精神慰藉的少;针对健康、能自理老年人的服务多，针对失能和半失能老年人的服务少、甚至空白;文体娱乐、棋牌麻将等大众化服务多，老年教育、医疗指导、法律援助、心理辅导等个性化服务少，无法满足日益多元化的居家养老服务需求。特别是在广大农村地区，居家养老服务的可及性和便捷性都存在很多问题。
　　居家养老服务的发展有赖于政府的财政支持，但是政府财政资源大多投向养老机构和社区养老服务设施建设上，对于居家养老服务的投入十分有限。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示，中国失能、半失能老年人已超过4000万人，其中重度失能老人占相当比例。中国保险行业协会发布的调研报告显示，全国7%的家庭有需要长期护理的老人，目前实际接受的护理绝大部分由配偶、子女或亲戚提供，第三方机构服务占比极低。由于长期护理保险尚未普及，政府补贴范围小、金额少，加之对于失能半失能老人的家庭护理和治疗还未纳入基本医疗保险支付范围，此类家庭特别是独生子女家庭，承担着经济、体力和心理上的巨大压力。
　　（四）社会保障能力亟待提高
　　现行的社会保障体系主要由养老保险、医疗保障、社会福利和社会救助等构成，长期护理保险尚处于试点阶段，还是属于“补缺型”、“剩余型”的社会福利模式，距离“适度普惠性”社会福利模式还有差距。对于甘肃436万60岁及以上老年人口来说，社会保障使他们的老年生活有了切实的、基本的保障，但是在以职业身份认定为主的制度设计下，广大农村地区普遍存在保障水平低、保障能力弱的问题。
　　（五）人口老龄化引起的医疗供需困境
　　老年人住院频率高、时间长，对医疗服务的需求明显高于其他人群。近年来，因为高血压、心脑血管和糖尿病等疾病导致的失能半失能老年人逐渐增多，术后康复需要很长时间，费用高昂。除省会兰州外，其他市州医院虽然设置了老年病科和康复科，但医疗服务水平远不能满足当地老年人治病康复的需求，导致兰州的大医院人满为患。甘肃省康复中心医院、兰大一院东岗分院、甘肃省中医院、甘肃中医药大学附属医院等老年病科和康复科“一床难求”，而病情严重的病人往往一住就是一年半载，一间病房里挤着10余人，环境卫生堪忧。目前，护工看护完全失能病人的工资为280—300元/天，并且整体素质低下，大多为自由个体，隐患诸多。老年人医疗需求的集中爆发，加剧了本就紧张的医疗供需矛盾。
　　五、对策建议
　　从目前的国际发展趋势和国内现实情况看，居家养老是大趋势，更符合我国国情以及老年人的心理需求，也是降低养老成本有效解决老龄化问题的现实路径。要实现老有所养、老有善养，就需要立足实际需要，切实发挥各级政府主导作用，将居家和社会服务更紧密地结合，为老年人及其家庭提供更多樣灵活的选择、更全面有力的保障。
　　（一）建立完善社区制度体系
　　首先，要因地制宜建立街道（乡镇）居家养老服务指导中心，统筹协调辖区内居家养老服务。要进一步建立完善社区制度，明确居家养老服务的工作内容、规范、服务标准等，确保居家养老的常态化和可持续化。其次，鼓励社会力量提供高质量的居家养老服务，打造以社区为平台、社会组织为载体、社会工作者为支撑的居家养老服务“三社联动”机制。第三，要进一步加强社区内各项服务设施的整合利用，鼓励地方各级政府和社会资本开展多种模式合作，为老年人提供专业化、个性化、便利化的居家养老服务。
　　（二）建立完善医养结合支撑体系
　　大力支持医疗卫生机构、养老机构、社会企业等各类市场主体开办康复医院、护理院、安宁疗护机构等，对符合条件的按规定纳入基本医疗保险定点范围。鼓励医疗卫生机构、养老机构开展多种合作，普遍开通双向转介绿色通道。支持养老机构配备医务室、护理站等，提高其医疗卫生服务能力。加强城市社区医院、村级卫生室服务能力建设，强化医护人员配置，完善激励机制，为老年人提供家庭医疗服务。将原本集中在大型公立医院的医疗支出延伸到二级医院、养老机构、社区医院和家庭，真正实现分级诊疗制度的建立和老年医疗资源的优化整合。
　　（三）探索建立长期护理保险制度
　　争取尽早开展长期护理保险制度试点，在此之前，结合实际需求和财政可承受能力，发挥政府主导作用，支持社会力量参与，保障好城乡失能半失能老年人的居家长期照护服务需求。积极引导发展长期照护商业保险，开发适宜的长期照护商业保险产品，鼓励有条件的单位、企业和个人购买。
　　（四）大力发展智慧养老
　　建设智能化社区，对接各级医疗机构，开展“互联网+医疗健康”示范项目，运用信息化和人工智能技术开展远程诊疗，利用人工智能算法建立基于个人健康数据库信息的预警模型，生成健康干预方案。培育智慧养老服务新业态，加强养老终端设备的适老化设计与开发，整合利用互联网、移动终端、信息平台、数据库、公共服务等资源，建设居家养老服务智慧网络平台，提供紧急救护、家庭护理、远程问诊、送医送药、预约挂号、心理咨询、法律援助等项目，为居家养老提供综合化智慧服务。
　　（五）人才队伍建设
　　着重建设三支人才队伍：一是直接从事养老护理服务的人才队伍，包括生活照料、基础护理、康复保健等;二是从事养老服务管理工作的人才队伍，包括社会组织管理人才、社会企业管理人才、社区管理人才、社会工作人才等;三是志愿者人才队伍，由愿意帮助和服务老年人的志愿者组成。其中，养老护理员和老年社会工作方面人才缺口大。另外，随着医养结合以及老年健康管理的发展需要，医务人员和健康管理师也有较大需求。要解决当前居家养老服务人才严重紧缺的问题，为积极应对人口老龄化做好人才准备，需要政府、高职院校、养老服务机构、社区、社会组织等多元主体协同培养、共同努力。
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