药品集中采购模式国际比较及借鉴

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　　[提要] 解决药品价格虚高问题是当前药品领域的核心，药品集中采购是药品价格的一部分，也是我国当前和未来长期坚持的政策。药品集中采购制度并非我国首创，在回顾美国、德国、印度、我国香港地区的药品集中采购基础上，分析其采购模式的差异，力图为构建我国药品采购模式提供启示。
　　关键词：药品采购;采购模式;国际比较
　　中图分类号：F274 文献标识码：A
　　收录日期：2020年5月21日
　　我国在20世纪90年代初为了对医院放权搞活，允许医院的药品在进价基础上加乘15%作为补贴医院运营成本，药价越高，医院收益就越大，同时，回扣空间也越大。一些中小企业为了能够进入医院采购名单，往往给予医院较低折扣或是执行返点政策，这就导致药品价格虚高，老百姓看病贵的问题。
　　为了降低药品采购价格，这些年我国不断出台相关政策文件完善药品采购制度。2009年国家实施新医改，同年1月，《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》的发布，要求全面实行政府主导、以省为单位的网上药品集中采购工作，这标志着我国药品采购进入“政府主导、省为单位、网上集采”阶段。2015年《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》提出“坚持以省为单位的网上药品集中采购方向，实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购”，由此进入了分类采购的阶段。2018年11月14日，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过了《国家组织药品集中采购试点方案》提出国家组织药品集中采购试点，降低群众药费负担，规范药品流通秩序。
　　药品集中采购并非我国首创，我国上海、深圳的药品集中采购借鉴于美国集团采购组织，安徽省的“双信封”采购模式借鉴于印度的“双信封”模式。2015年的分类采购借鉴于我国香港地区的按药品用量不同分类采购模式。在当下各种集中采购模式情况下，未来我国集中采购的方向如何？通过对不同国家药品集中采购模式的分析，对我国国家组织药品集中采购模式的实施推广有一定的借鉴意义。
　　一、我国药品采购模式
　　（一）第三方集团采购模式。第三方集团采购模式是指药品社会化采购的第三方中介组织——集团采购组织（GPO）通过集中一定数量医疗机构的采购量，受医疗机构委托与供货商进行谈判以确定价格。第三方集团采购不是一个新词，早在我国摸索地市级的集中采购模式时，就尝试让第三方去实施。但当时由于我国对社会公司的管理制度尚不完善，采购和配送过程监管难度太大而没有推行下去。迄今为止，我国的医药产品采购仍然以行政力量集中采购为主，但随着市场经济的日趋繁荣，管理制度的不断完善，近两年上海、深圳等市场经济繁荣的地区率先尝试第三方集团采购模式。联合采购模式原理是利用规模效应以增加企业的话语权。
　　（二）跨区域联合采购模式。2016年国务院医改办，人力资源和社会保障部与当时的国家卫生计生委等部委积极鼓励跨区域联合采购，建立价格联盟。目前主要有三种令人格外瞩目的跨区域联合采购方式，三明联盟、“沪苏浙皖闽”联盟和京津冀两类耗材联合采购。三明联盟是最早探索药品集采的、正式成立的涵盖药品、耗材、中药饮片等相关采购服务，实现联采、交易、结算与监管全流程一体化的跨区域联合采购平台。三明联盟现涵盖16省，25个市，4个县。
　　（三）公开招标采购模式。公开药品招标也称竞争性药品招标，即由招标人在报刊、电子网络或其他媒体上刊登药品招标公告，吸引众多企业单位参加投标竞争，招标人从中择优选择中标单位的招标方式。公开招标采购主要适用于临床普遍应用、采购批量或金额大、能够形成充分竞争的品种。
　　（四）我国香港地区药品集中采购模式。香港医院管理局（HA）依据医院管理局条例于1990年12月成立，是独立于香港特区政府机构之外的法定管理机构，主要负责公立医院的管理和政府公共医疗政策的执行。成立之后就接管香港所有公立医院，负责公立医疗机构药品采购管理工作。
　　香港公立医院根据药品需求量不同采用不同的采购方式，带量采购，用市场份额换取较低的采购价格。采购方式主要是三种，即中央供应合同、中央统筹报价和医院直接采购。（表1）
　　二、国外典型国家药品采购模式
　　（一）美国药品采购模式
　　1、美国第三方集团采购模式。美国药品采购模式为第三方集团采购模式，即医疗机构通过委托药品集中采购组织（GPO）汇集很多购买者的需求与药品生产商或经销商谈判，利用买方的集体购买力与卖方协商较低的采购价格，降低单位搜索成本和单位交易成本，进一步降低买方的采购成本。药企为了销售药品会向GPO缴纳一定的管理费，医疗机构为了获取更低的价格也会缴纳会员费。美国GPO的运作模式见图1。（图1）
　　2、美国GPO的特点。我国目前以上海、深圳为代表的第三方集团采购模式在很大程度上借鉴在美国药品集中采购中发挥重要作用的集团采购组织（GPO），我国取其精华走出了一条具有中国特色的医药产品集中采购之路。中美GPO模式对比见表2。（表2）
　　（二）德国药品采购模式
　　1、德国自由联合采购模式。德国药品的主要销售渠道是社会药房，而不是医疗机构。门诊患者看病后，凭处方到社会（大众）药房获得药品，医院药房只负责为住院患者提供药品。德国85%的药品是通过社会药房来销售，医院销售很少。
　　2、医院药房采购模式。德国的医院药品实施的是医疗机构自主采購模式，采购的具体部门一般是医院药房。药房可与制药企业开展直接谈判、买卖，药品折扣由医院药房和医药企业进行谈判得出，也可以从药品批发站采购，医院药房可联合起来购买药品以提高议价能力。
　　3、社会药房采购模式。德国社会药房很多都是私人开的诊所，因为私人诊所用药量相对较少，所以德国社会药房主要从批发商处购买药品，少部分从生产厂家购买。社会药房与批发商或生产厂家之间折扣双方协商所得，是不对外公布的。德国的社会药房药剂师要优先配发签约药厂的药品，当没有药品可以使用时，药剂师需要按照原有的法律规则配发药品。德国药品采购流程见图2。（图2） 　　（三）印度德里采购模式。印度德里的采购模式为在基本药物目录中，由政府集中招标采购机构统一负责药品的采购、配送。为了能够采购到足量并且质量有保证的药品，探索出了双信封模式。第一个信封是评价生产企业的质量，第二个信封用于价格竞标。只有达到生产企业质量标准后，才能进行价格竞标。为了保障后续药企的正常供应，印度德里要求其缴纳一定的履约保证金。
　　三、其他国家和地区药品招标采购模式及其借鉴
　　上述内容对印度德里、美国、德国和澳大利亚药品的招标采购模式进行了简要分析，各模式参见表3。通过对美国第三方集团药品采购模式、德国药品自由联合采购模式、印度“双信封”采购模式、澳大利亚政府直接采购模式和我国香港地区的中央供应合同、中央通州报价、医院直接采购模式等的回顾和我国现阶段面临的药价全面放开，医改全面深化，医药产业发展提速，医药电子商务发展迅猛等新形势，可为我国药品招标采购提供一定建议。（表3）
　　（一）医药分开是共性。通过对我国香港地区，德国和印度的分析发现实行医药分开是共性，我国香港地区是政府下设医管局负责药品招标采购。尤其是德国，德国立法强制实行医药分开，德国药品销售主要渠道是社会药房，医药药房只提供住院病人药品。印度是在政府下属的健康服务管理局中成立集中采购局，负责药品的采购和配送。我国目前没有实行真正意义上的医药分开，医院为了盈利抬升了药品销售价格，导致药品价格虚高，偏离正常轨道。“医药分开”的目标是要“解决以药养医问题，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系”。国内主流的“医药分开”措施是“药房托管”，但是在实际中“药房托管”并没有解决“以药养医”问题。所以我国的医药分开仍然有待探索。
　　（二）严格执行带量采购，实现真正意义上的带量采购。集中采购不是个新名词，为了解决药价虚高问题我国在2001年开始规范药品集中采购的实体，集中招标采购目录和采购方式，但是药价却越招越贵，其问题就在于招采不合一，招标不带量。以往的药品集中采购中，中标企业仅是获得了药品在某一地区的销售资格，而药品具体销售仍依赖于企业营销。这是导致药品企业在集中采购招标时价格有所保留。同时，也是导致医院药品灰色收入产生的重要原因。而在2018年实行带量采购以来，真正意义上实现了量价挂钩，招采合一。
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