广州公立医院财务管理问题研究
来源:用户上传
作者:张苑凌
摘 要：以广州医科大学6所附属医院，且主要以广医三院为例，采用类比分析法等方法，把理论与实践切实地结合起来，对医院财务管理的现状进行分析，找出存在的问题，针对问题分析医院管理方面的不足。结合医院的实际情况提出资产管理科学化、成本管理健全化、预算管理全面化及财务人员高素质化的对策，以期通过对公立医院财务管理问题的研究及提出的优化措施，相应地提高医院的管理水平，推动其向着科学化、精细化、规范化方向不断前进，使其得以健康持续发展。
关键词：广州;公立医院;财务管理
中图分类号：R197.3 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2020）33-0066-04
对于社会保障体系来说，公立医院是体系中重要的组成部分。目前，我国有3.2万余个医院，其中公立医院12 109个，约占38%，服务85%的临床门诊患者、82%的住院病人。财务管理涉及医院运营的各个环节，管理不完善或风险防范不到位都可能引起财务上的危机。因此，公立医院的财务管理就显得尤为重要。研究其存在的问题，可以了解自身财务管理的情况，处理好各种经济关系，还能让医院根据相关問题制定科学的决策，并针对薄弱环节与缺陷采取措施予以改进。
一、关于广州医科大学附属医院的案例代表性说明
虽然广州医科大学的附属医院与广州地区其他系统的公立医院的行政隶属关系不同，但从医院性质、外部的行业管理、内部的管理及运营特征等各方面均是一致的或相似的，所以广州医科大学附属医院具有广州地区公立医院的代表性，可作为广州地区公立医院的研究样本。主要理由如下：
广州医科大学的附属医院与广州地区其他公立医院均是非营利性医院;均是独立法人机构;在行业管理和业务管理方面均接受广东省卫健委和广州市卫健委的属地管理;在政府财政管理体系中均是财政核补单位;在社会医疗保险服务方面，均是广州市社会基本医疗保险定点医院，均是广东省各地级市的社会基本医疗保险定点医院;在医院内部管理结构方面，内部机构设置均分设业务部门、职能管理部门两类;医院领导层均包含行政领导与党务领导。
从医院等级、功能、规模、医疗服务量来看，广州医科大学的6所附属医院有大型三级甲等综合性医院、中型三级甲等综合性医院、中型三级综合医院、三级专科医院等类型，几乎涵盖广州地区的各级各类公立医院的类型。
二、广州公立医院财务管理现状——以广州医科大学附属医院为例
广州医科大学创办于1958年，是一所以医学为优势和特色，开展博士、硕士、本科多层次人才培养的广东省高水平建设高校。学校现有番禺、越秀两个校区，占地面积37.23万平方米，建筑面积48.19万平方米。现有教职工7 508人，博士研究生导师419人，硕士研究生导师1 044人。
广州医科大学拥有6所直属附属医院，同所有公立医院一样，广州医科大学附属医院以增进社会效益为主要宗旨，能够让医院获得社会效益的最大化是医院财务管理的最高目标。医院要想不断运营下去，经济效益是基本保证，而这些保证是基于社会效益而言的。近年来，医院的外部财务管理大环境还是不错的，然而就其内部财务管理来说，还是存在不少问题。
（一）资产管理现状
公立医院主要针对货币资金、物资（含药品、器械材料及日常办公物资等）、固定资产这三方面进行资产管理工作。
医院由相关的职能部门负责物资的管理，同时设有资产管理员对固定资产进行管理。资产管理部门能够按照规定设立数量金额账，定期与财务部门的总账进行核对，保证账账相符。但由于管理方式较为传统，管理与监督均不到位，未能利用信息化手段，如条形码管理等现代化技术来提高管理水平，在物资购置、出入库管理、盘点等各方面均存在这样那样的问题，账实不符的情况普遍存在。
（二）成本管理现状
到目前为止，广州医科大学还有个别医院并未设立专门的医院成本管理岗位，成本核算过程只是简单的收支结余核算，主要核算各科室的直接成本，计算出各科室的收支结余作为绩效分配计算的依据，这种方法的实施，强化了医务人员的成本意识，一定程度上控制了不合理费用的发生，但与成本核算的核心思想相去甚远。现行的成本核算方式没有将所有支出费用纳入核算并进行科学合理的分摊，对核算的结果没有进行成本分析，也没有制定相应的成本控制措施。即使是成本核算做得较早较好的医院，其成本核算的分析也并未真正运用到成本控制、绩效考核等管理方面，并未达到成本管理的最终目的。
（三）预算管理现状
公立医院是财政核补单位，纳入广州市本级部门预算，编制的基本原则是量入为出、收支平衡。广州医科大学6所附属医院目前的财务预算基本上都是以部门预算的编制为主。预算管理的现状，主要体现在以下方面。
医院财务预算编制在实际工作中还是主要采用增量预算方式，特别是费用支出多是在上一年的预算上增量形成，这种方式隐含了不少问题，主要体现在购置项目的可行性及数据准确性、费用支出预算不够细化等方面，极易引发预算内容失真、资金预留差额较大，最终形成财务预算与实际收支的不平衡。
广州医科大学几家附属医院并未全部实现预算管理系统的建立，实际执行数据与预算数据不进行关联，不能进行实时监督和控制，预算管理水平不高。
三、广州医科大学附属医院财务管理存在的问题及原因分析
（一）广州医科大学附属医院财务管理存在的问题
通过对广州医科大学附属医院财务管理中各项管理内容的深入分析可知，每一项管理内容都不是绝对独立的，而是与其他管理内容相互联系、相互影响的。财务管理中存在的主要问题如下：
1.政府的财政补助占比较低。目前广州医科大学附属医院的筹资渠道主要包括：财政补助（财政补助收入占公立医院总收入的比重严重偏低（详见表1））、商业信用（以延期支付货款的商业信用融资是公立医院筹资的主要方式）。通过观察广州医科大学附属医院近几年的相关财务报表可以看出，由于医院自身盈利性相对较小（药品和耗材已零加成），医院一直处于资金紧张甚至是短缺的境况中，特别是几所规模较小的医院资金缺口较大，即使是三级甲等综合医院由于财政补助不足也同样面临资金压力。医院目前主要采用的与药品供应商签订付款协议利用商业信用的这种融资方式也即将受到限制，2018年广州市人力资源和社会保障局等八部门印发的《广州医疗机构药品集团采购试行办法》中明确规定医疗机构应在药品交货验收后30天内向监管账户支付药品货款。下一步，耗材试剂采购也将会采用此方式。这样一来，如果政府不加大投入，医院运营面临的资金压力将会是制约其发展的一个突出问题。 2.投资项目的可行性分析及效益分析不足，投资效益不高。公立医院普遍存在投资缺乏理性分析的问题，其主要表现在购买医疗设备等固定资产上。近年来，医院开始通过设备使用效率分析来了解设备使用情况，通过广州医科大学附属6所医院的分析数据（见表2）可看出，资产使用效益不理想的情况较为普遍。
3.成本观念不强，业务成本过高。虽然广州医科大学附属医院的业务收入逐年增加，但收益不高的结果却没有因此有所改变，有时甚至会有成本高于收入的情况发生（见表3）。这与大多数持“公立医院有国家财政补助，不可能发生亏损现象”的观念恰恰相反。虽然医院近几年的收入看起来增长速度较快，但因其成本观念不强、成本核算与管理不完善、成本控制能力不足等问题，使医院的业务成本过高，实际收入增加不多，这对医院的可持续发展有很大的约束性。
4.预算管理水平不高。预算编制方法不科学，主要采用增量预算的方式，费用支出多是在上一年的预算上增量形成。在“量入为出、收支平衡”的编制原则指导下，医院的预算以部门预算编制的各种规定为主要依据，针对医院实际情况的考虑较少，导致预算内容失真、资金预留差额较大，财务预算與财务结算不符的情况较为普遍，每年上报决算报表时需对各种预决算差异进行说明。预算的约束力不强，预算执行情况未有较好的监督及考核。在实际工作中，医院各部门各科室的支出并未真正受到预算的约束，无预算支出或超预算支出的现象比比皆是。
5.财务人员综合素质不高。广州医科大学附属医院财务部门的人员存在的问题主要有：财务人员学历、职称结构不优;年龄结构不合理，人才梯队建设不理想;财务专业知识陈旧，业务能力较弱、管理理念不符合现代医院管理的要求，迫切需要财务人员用新的理念、先进的现代管理知识及利用信息化手段提高医院的财务管理水平。
（二）广州医科大学附属医院财务管理存在问题的原因剖析
1.外部原因。一是医疗体制存在缺陷。公立医院与民营医院共同存在，共同发展，但因为政策的原因公立医院在医疗行业中占有绝对的优势。民营医院为了维持生计就需要将资源最大化地利用，尽可能地避免资金浪费。相反的，公立医院没有像民营医院一样缴纳高额税金、医院管理层不用直接承担运营失败的责任、人事管理政策不能对员工的工作积极性和成本节约等方面起到有效的制约作用，这些原因都导致公立医院的业务成本居高不下，投资缺乏理性等等。二是对公立医院的财政补助严重不足。政府将公立医院的经营性质定义为非营利性，以实现其公益性及社会效益为目的。随着医疗成本的增加，公立医院的支出加大，其自身经济收益没有增加，政府也没有提高财政补助，这就造成医院资金不足，发展受限的局面。另外，新医改中取消药品和耗材加成，杜绝医院“以药养医”的情况，医院失去了较多的经济收益，而政府增加的医疗投入并不足以抵消由此造成的亏损。
2.内部原因。一是医院管理人员方面存在问题。首先，医院管理层大多是由业务部门的学科带头人或者医学专家组成，他们具备较强的专业技术能力和水平，但相应的管理知识和能力相对较弱，这样形成的弊端在财务管理方面尤为突出，从而使医院整体在价值管理中存在严重的漏洞，没有对医院业务运营的各个环节形成制约和牵制，从而存在资源和资金浪费等现象。其次，长期以来医院管理层对财务管理的重视程度不够，在很多医院不把财务部门看作是管理部门而看作是后勤保障部门，未充分认识到财务管理对医院的发展的作用。再次，管理层重视“创收”而忽略“节支”的现象较为普遍，造成医院各科室不懂得节约成本，使得增加的收益抵消支出，最终导致医院经济效益不高。二是财务人员方面存在问题。医院的财务人员整体素质有待提高，缺乏相关的财务知识和技能的培训，对财务核算及监控体系的了解较少。例如，由于人才培养及干部任用等问题，有些医院的财务负责人较长时间任职，使得医院的财务管理模式相对固定。而现在很多医院存在财务人员配备不足的问题，财务人员只能忙于一般事务性的财务工作，缺乏财务管理的意识，并未做好财务分析、核查、监督的工作。三是内部控制约束机制不尽完善，缺乏有效的监管控制措施。完善的内部管理机制才能维护医院的资产稳定，才能提高医院的管理水平，才能提高医院的整体收益。但长时间以来，公立医院的管理层多将审计部门定义为负责内部控制和监督的部门，忽略了财务部门在医院内部控制特别是在财务监督方面的作用。
四、广州公立医院财务管理优化对策
（一）资产管理科学化
1.重视医院资产管理，提高资产管理水平。首先，重视流动资产的管理。流动资产在医院扮演着十分重要的角色，其合理利用对医院财务状况有很大的影响，流动资产的管理是医院财务管理中的一项重要工作。医院在强化货币资金内部控制保证资金安全的同时要根据医院的资金情况做好使用计划，提高资金使用效益;医院要做好物资管理工作，要求物资采购工作一定要依据计划实施，提高物资利用率并加快其周转的速度，采购有计划、有审批、有反馈。同时，也要建立定额消耗的管理制度，防止出现物资配置不合理而出现浪费的现象，提高物资利用率并加快其周转的速度，降低库存，减少对资金的占用。其次，重视固定资产的管理。医院的固定资产是其医疗活动的基础，也是医院资源投入的主要方面，加强固定资产管理是十分必要的。完善管理机制，建立健全各项管理制度，将管理责任落实到每个人，使资产管理系统能够更加完善。设置专门管理机构或专人，指定人员对固定资产实施管理，录用高素质的人才，使系统性的改革能够得以实现，同时运用灵活的管理手段和信息化等技术手段，更加高效科学地管理财务工作。
2.强化投资分析及绩效评价，提高投资效益。医院要在项目投资上强化制约，对投资项目的可行性及投资效益进行充分的论证分析。投入使用后通过使用效率的分析等手段进行考评及合理调配，保证投资效益的最大化。近年来，广州医科大学不断加强重要项目投资的立项申报、论证审批及绩效评价管理，要求各部门在申报投资项目时，必须对项目进行可行性、必要性、前瞻性、共享性各方面充分的论证：包括项目立项基本情况、项目投资概算与资金筹措、项目实施进度计划及招投标、效益分析、项目投资的敏感性分析等，按照“谁申报，谁负责”的原则对项目进行管理，成立绩效评价小组对投资项目进行评价。 （二）成本管理健全化
全成本核算是一种比较全面的、目前公立医院认可采用的成本核算及管理的方式，这种核算方式是将医院的所有费用支出都进行归集和分摊，根据各项费用支出的情况，制定医院费用支出的限额标准，由此强化医院职工的成本意识，降低运营成本。新的成本核算方式能将成本分摊到各个科室，与旧的成本核算方式相比，能比较真实地反映出医院甚至各个科室的盈亏情况。在传统的科室成本核算基础上，开展病种和项目的成本核算，真正做到成本分析与控制。
全成本核算方式对医院进行成本分析、成本控制与绩效分配都具有很重要的作用。首先，管理层能全面了解医院的各项支出费用，采用全成本核算方式，利用全成本核算系统，可以根据支出情况做出分析，找出缺陷，进行改善提升。其次，全成本核算方式在进行成本核算和绩效分配时，是按照各个科室的受益比例进行的，关乎医院每个员工的利益，这样的核算方式可以调动医院员工在各方面的积极性，进而提高员工的成本节约意识。最后，全成本核算方式可以降低医疗服务的成本，同时也减轻了患者的经济负担。
（三）预算管理全面化
医院现行粗放式的预算管理暴露出诸多不科学不完善之处，已不能适应医院改革发展的需要，全面预算管理势在必行。医院所有收支应全面纳入预算，公立医院不仅要有财政的部门预算，还应有医院内部细化的、可执行的财务预算。要通过完善制度建设，严格预算审批流程，健全医院预算管理体系。医院各科室各部门应根据本部门的工作性质、医院业务发展的需要，编制各部门细化的、可执行的支出预算，由财务部门审核和核定科室预算，综合平衡醫院总的收支情况，编制医院的年度全面预算报医院管理层批准，保证预算的合法性、真实性、完整性、科学性、稳妥性。
预算编制是预算管理的基础，预算编制的科学、合理与否，直接影响资源配置的效率和效果，医院应结合实际情况运用适当的编制方法，而不只是用增量预算的方式简单地进行增加，提高预算编制水平;加强信息化建设，引进全面预算管理信息系统，通过信息系统将支出预算数据与财务会计核算数据相关联，对科室预算的执行过程进行实时监督和控制，严格执行预算、严格控制无预算或超预算支出;强化预算的约束力，加强预算执行结果的分析和考核。定期分析预算执行的情况，对执行中的问题进行原因分析并采取改进措施，确保年度预算的完成，并将预算执行结果作为绩效考核的重要内容。
（四）财务人员高素质化
人才队伍素质是一个医院的生存砝码，现代医院的工作复杂多变，医院内部管理逐步向规范化、精细化发展。财务工作是医院管理工作的重要组成部分，也应适应这一新的形势，财务人员综合素质的高低直接与医院财务管理工作的质量相关，提高医院财务人员的综合素质显得尤为重要且迫切。首先，引进人才，广州医科大学各附属医院行政管理人员均已采用公开招聘的方式，这种招聘方式能避免徇私舞弊，尤其可以避免选择非财会专科人员任职，能够遴选较优秀的财务人员，给医院的财务管理工作带来新的理念和方法。其次，提高财务人员的素质，重视财务人员的继续教育等培训，认识到只有高素质的财务人员，才能正确执行医院的财务制度，才能为医院提供正确的会计信息，才能使医院的财务状况呈现健康发展的态势。最后，实行岗位责任制，岗位职责要明确;执行岗位轮换制度，加强内部控制;建立合理的年终考评制度和措施，提高财务人员的积极性。
参考文献：
[1] 国家卫生健康委财政司.医院执行政府会计制度操作指南[S].2019-03-26.
[2] 付晓英.新医改下的公立医院财务管理[J].中国外资，2013，（5）：36-37.
[3] 范永清.浅析我国公立医院财务管理中存在的问题及对策[J].科技创新导报，2013，（1）：97-98.
[4] 柳世荣.浅论新形势下公立医院财务管理[J].经营管理者，2013，（25）：37-38.
[5] 褚爱学.浅析我国公立医院成本核算管理的现状与对策[J].财经界，2013，（6）：57-59.
[6] 胡斌.新医改下公立医院成本控制思考[J].企业研究，2011，（22）：78-79.
[责任编辑 文 峰]
收稿日期：2020-05-08
作者简介：张苑凌（1976-），女，广东兴宁人，财务部主任，审计科科长，财务科科长，高级会计师，从事医院财务管理、医院内部控制等研究。
转载注明来源:https://www.xzbu.com/2/view-15378226.htm
