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摘 要：从设计理念、框架设计和对策研究3个方面探讨“互联网+”背景下分级诊疗模式及运行机制。依据“结构-过程-结果”的理论，以医疗服务数据平台系统为依托，设置转诊系统、信息共享系统、远程会诊系统、监督管理系统，从设置医联体、规范信息化建设、加强互联网技术应用等多方面工作保障“互联网+医疗”模式下分级诊疗运行，旨在为互联网依托下分级诊疗制度顺利实施提供参考。
关键词：分级诊疗;“互联网+”;模式;运行机制
中图分类号：F27 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.08.028
近年来，随着我国老龄化的进程不断加快，居民越来越重视健康，对医疗卫生的需求也显得更迫切，形式更为多样化。随着时代发展，网络技术及使用已经渗透到各行各业。2015年以来，国务院相继出台《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》《关于促进移动互联网健康有序发展的意见》《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》。2019年“两会”期间，政府工作报告中再次强调建立并完善分级诊疗模式，优化“互联网+医疗”模式，切实解决老百姓看病难、看病贵等问题，从而提高全民健康水平，提高老百姓生活幸福感。赣州作为国务院振兴赣南原中央苏区的主阵地，分级诊疗的实施关乎老区人民的健康和当地医疗卫生事业的发展。
1 分级诊疗运行现状
1.1 分级诊疗运行流程
分级诊疗是一项需要多家医疗单位及相应职能部门共同协作完成的任务，患者首先在基層医疗机构进行首诊，如果病情超出该机构及医生的处理能力，则需要通过相应职能部位办理转诊，进入上一级医疗机构进一步治疗，待病情稳定或处于康复状态时，再回到基层医疗机构直至痊愈。整个运行流程重在分级处理，而职能部门是打通整个流程的关键。
1.2 分级诊疗运行中存在的问题
1.2.1 基层医疗机构能力参差不齐
基层医疗机构负责首诊，也是分流病人的第一责任人。当前我国医疗资源分布不均衡，大量优秀人才都愿意在大医院及发达地区从业，基层医疗机构专业人才短缺，缺乏学习机会，医疗水平及能力明显不足，贫困地区尤甚。同时，医疗设施及大型医疗设备投入不足，远落后于医疗卫生事业的发展。医疗资源的不足，导致基层医疗机构面临小病治不好，大病治不了，效益越差，人才流失越严重的恶性循环。赣州市的基层医疗机构中，乡镇卫生院及社区卫生服务机构占总体数量的4.73%，绝大多数的服务机构都是村级计生服务站或卫生室。卫生人员中缺乏中高级职称，部分科室技术人员缺失，设备落后，信息化程度差，开展的手术及服务项目都较为简单。
1.2.2 群众认识不足
一方面表现为群众对基层医疗机构能力认可程度不足，尤其是在既往就诊治疗不理想的体验，总觉得看病就要去大医院，医生水平高，检查项目丰富，各项设施及服务都很好。很多在基层就能解决的疾病，结果占用了优质医疗资源，同样加剧了基层医疗机构的困境。另一方面群众对分级诊疗制度不了解，卫生职能部门宣讲不够，临床医生为了效益留住病人等情况下，患者不知道什么情况下转诊，如何办理转诊。在我们的调查中，有超过半数以上的患者不愿意在社区中心就诊，在三甲医院就诊或住院患者也不愿意回到基层医院治疗。
1.2.3 转诊制度不健全
基层医疗机构与上级医院间转诊还存在一定的难度，体现在转诊体系不健全、程序繁琐，大大阻碍了分级诊疗的顺利实施。不同层级的医疗机构分属各级政府及卫生主管部门，行政管理权限的限制，同时涉及经济利益归属，使得资源难以统一管理，患者在转诊时不能自由选择转诊医疗机构，在一定程度上阻碍了患者的转诊。同时伴随分级诊疗医保报销支付政策的调整，各级医疗机构报销比例存在一定的差距，赣州市属于老区，群众经济能力有限，一定程度也阻碍了分级诊疗工作的开展。
2 “互联网+”背景下分级诊疗模式及解决途径
随着互联网技术和信息化手段的不断发展，互联网用户规模急剧增加，互联网技术、人工智能等逐渐渗入医疗卫生行业，为广大患者提供了更便捷的服务体验，极大推动了互联网医疗的发展。分级诊疗是医疗改革中的重要内容，将其与“互联网+”有机结合是必然趋势。为实现医疗资源的合理配置、充分发挥不同级别医疗机构职能，构建“互联网+医疗”背景下的分级诊疗模式刻不容缓。
2.1 设计理念和目的
“结构—过程—结果”理论是由美国学者Donabedian提出的用于评价医疗卫生服务质量的理论，也被广泛应用于卫生政策领域。结构包括患者、各级医疗机构、卫生行政部门，过程也就是三者之间协助及合作，提供适当的医疗服务，就结果而言，就是最终引导患者合理分流，有序就医，完成医疗任务。而在这一理论指导下，构建“互联网+医疗”背景下的分级诊疗运行模式，其核心就是利用网络技术实现资源共享、双向转诊、上下联动、路径通畅、实时监管，最终形成“小病在基层，大病进医院，康复回基层”的理想就医格局。
2.2 框架设计
根据设计理念，“互联网+医疗”背景下分级诊疗模式的基本框架应以医疗服务数据平台系统为依托，设置转诊系统、信息共享系统、远程会诊系统、监督管理系统。转诊系统应单独设立，以手机APP客户端形式最为直接，便于临床医生及患者操作;信息共享系统应连接各级医疗机构内部信息系统，数据包括院内运行的HIS、LIS、PACS、电子病历、专家库、各类医疗健康档案等信息，达到资源共享的目的;远程会诊系统主要针对急、疑、难病例院际会诊，充分利用上级医院专家优势，达到对基层医疗机构帮扶目的;监督管理系统利用医疗服务数据平台实现实时监管。医疗服务平台系统是一个交互架构及数据载体，应由卫生行政管理部门建立，各级医疗机构配合完成。
2.2.1 转诊系统
患者在基层医疗机构首诊，当病情超出其诊疗能力时，医生可快速通过手机APP向上级医疗机构发出转诊请求，上级医疗机构审核同意后，上传相应电子病历及临床各项检查数据，办理患者转院。待患者病情稳定或处于康复阶段时，通过同样路径，回到基层机构继续治疗，直至痊愈出院。这一过程需要通过医疗服务数据平台系统达到医疗机构间信息交换与数据共享，转诊流程更加高效快捷。
2.2.2 信息共享系统
信息共享中各层级医疗机构都可上传及下载数据，主要包括几个方面：（1）医疗数据：HIS、LIS、PACS、电子病历、各类医疗健康档案等信息;（2）人员信息：主要为医疗机构中医疗人员的信息，便于转诊、会诊、咨询时能快速找到相应专业人员;（3）设备设施信息：各级医疗机构主要设备及大型设备入库，定时更新使用状态，当有需要时可进行调配使用。
2.2.3 远程会诊系统
利用互联网技术，针对临床碰到的急、疑、难病例，实时连接同级或上下级医疗机构，实现多学科、多专家实时会诊及讨论，充分交流及沟通，为患者提供更准确的诊断，最适宜的诊疗方案，提高基层医疗机构医生的业务水平，为患者提供更优质的医疗服务。
2.2.4 监督管理系统
一项制度实施效果的好坏很大程度上取决于监管力度的大小，分级诊疗在实施过程中需要医院和政府共同的监管。医疗机构内部应设置专门的监管体系，保障医疗活动的正常开展，并将相应监管材料及数据上传，卫生行政主管部门可以在医疗服务数据平台系统进行随机抽查，发现问题及时督促改正，并进行后续跟踪，保证问题及时得到解决，同时将情况进行通报，以防止类似的问题重复发生。而在这种交互过程中，如果发现监管系统或诊疗制度有不合理之处，也可结合实际情况进行纠正，更有效发挥监管系统的作用。
3 保障“互联网+医疗”模式下分级诊疗运行的对策
3.1 依托互联网技術，建立医联体
医联体是基层医疗机构与上级定点医疗机构上下联动的协作团体。依托互联网技术，医联体成员可以实现快捷转诊、网络会诊、技术交流、资源共享等，在不影响医院效益、不损失病源的同时，能够最大限度地使用医疗资源和满足患者的就诊需要，保障分级诊疗的顺利运转。医联体成员之间还可以建立医生流动机制，基层医生进上级医院进修或短期学习，上级医院医生以对口支援的形式下基层，帮扶基层医疗机构解决实际问题，起到传、帮、带的作用。目前，赣州市组建了2个市域医联体，4个专科联盟，多个病种区域医疗中心，同时各级医院也与省级和北上广的大医院建立了联系，成为其医联体或专科联盟成员，或者以对口支援、巡回医疗的形式，开展医疗合作，大大提升了医疗服务能力和水平。
3.2 加快医疗服务数据平台系统建设
医疗服务数据平台系统对整个医疗机构的管理、运转有着重要的作用，是分级诊疗运行的重要保障。平台建设应该以政府及行政管理部门为主，医疗机构配合，走集约化道路，将功能一致的终端统一。现在每一家医疗机构都推出自己的微信公众号、APP，集成预约挂号、缴费、结果查询等功能，但是不能多家机构通用，患者要同时关注多个公众号，或下载多个APP，非常不方便。如果能把这些功能统一集成进入平台，将极大方便群众就医。
数据共享是平台建设的一项重要内容。现在各级医疗机构都有自己独立的数据平台或系统，但是网络规范不一致，并不能互联互通，一起接入平台面临着巨大的技术难题。因此，应由政府部门做出统一的技术规范，所有数据都能顺利接入平台达到共享。2019年国家卫生健康委、国家中医药管理局联合颁布《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范（试行）》，对基层信息化建设具有重要的指导意义。
3.3 加快网络门（会）诊建设
在数据共享及网络技术的支持下，建立远程诊断服务平台，提供远程诊断及会诊应用。
一方面体现在网络院前咨询及急救，通过医生在线解答患者的疑问，大大缩短患者线下就诊时间，提高就诊效率;患者急救时，在线指导急救处理，也能减少患者受到的伤害或增加生存几率。同时还可以对术后及慢病患者跟踪随访，达到线上线下完美结合。另一方面就是远程会诊，在医联体及专科联盟建立背景下，实现跨区域医疗协同合作，优化医疗资源配给，实现专家共享，提高基层诊疗能力。笔者所在医院远程会诊中心已在建设中，而另一直属附属医院也与北京一大型三甲医院建立了远程会诊系统。同时医院建设有“5G+医疗急救”系统，将救护车定位、车载急救设施、患者病情等实时传输至医院急诊科或120指挥中心，急救医生与院内专家在线沟通，快速明确病情，及时制定抢救方案，提前做好院内急救及术前准备，实现了院外救护与院内急救的无缝对接。
3.4 加快健康信息的传播
“互联网+医疗”的融合促进了医疗的发展，大量类似于“春雨医生”“好大夫在线”等APP的出现，群众都乐于线上咨询与问诊，因此互联网成为健康信息宣讲的重要手段。很多医院都有自己的公众号，有些医院专科也开了自己的公众号，不定期推出各种有关医疗和健康知识的文章，信息含金量高，普及性强，具有权威性和专业性的特点，准确而且传播效率高。但是这些手段还没有下沉到乡、镇、村等基层，应当加快这些基层医疗机构的信息化建设。
4 结语
“互联网+医疗”战略的不断推进和发展，互联网相关的信息产品已经和传统医疗实现了深度融合，各级医院的诊疗模式发生了历史性变革。如何充分利用互联网技术，加快信息化进程，促进分级诊疗的健康发展，提高各级医疗机构的诊疗能力，需要各级医疗机构和政府部门通力协作，加强宣传和监督管理，切实地解决群众的看病问题，提升全民健康水平，增强群众的生活幸福感。
参考文献
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