基于疾病诊断相关分组（DRGs）的医保精细化管理
来源:用户上传
作者:张琼
摘 要：随着群众生活压力与生活节奏的改变，我国每年患有各种疾病的人数逐渐增加，医疗行业得到了广泛发展，这同时对该行业体制与经营模式提出了更高的要求。医保管理作为医院管理的重要环节与构成部分，其管理效果与质量代表医院的管理质量与整体形象。同时，良好的管理模式可在一定程度上推动医院的发展，疾病诊断相关分组（DRGs）作为新兴的分组方式，可有效提升医保的管理质量，并实现管理的精细化。
关键词：疾病诊断相关分组;医保;精细化管理
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2022）22-0061-03
医疗保险是指对劳动者因疾病风险而引起的经济损失进行补偿的基本保险，是较为基础的社会保险制度，也是构成我国社会保障体系的重要与基本组成部分[1]。医保管理工作作为医院管理的基本工作之一，其管理效果直接关系着医院的发展与形象，同时在一定程度上影响着患者与社会的利益[2]。随着我国经济的不断发展与社会需求的改善，原有的医保管理制度已逐渐无法满足群众与社会的实际需求。因此，为提升医保管理效果，使其适应社会的发展，工作人员提出了全新的管理方法，即将疾病诊断相关分组（DRGs）应用于医保管理中。
一、疾病诊断相关分组的含义
疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）又被称作按病种付费，为新兴的分组方式，是衡量医疗服务质量效率及进行医保支付的重要工具及方法。疾病诊断相关分组是将疾病诊断信息作为分组基本依据、是对病例进行有效组合的方式，同时该分组方式需将手术情况、操作流程、患者年龄、并发症患病情况与基础疾病等因素进行统一分析。医护人员需将同质病例组合成一组，并对疾病的复杂性、严重程度、医疗资源消耗与医疗需要情况等进行预先思考与归纳。疾病诊断相关分组相较于传统分组方式而言，具有适用范围较广、满足患者实际需求等优点，在适应社会发展的同时，有利于医保管理精细化程度的提升[3]。
二、疾病诊断相关分组的应用背景
（一）良好的医保管理基础
随着我国经济条件与社会发展趋势的改变，医院规模得到了一定程度的扩张，数量也有所增加，企业间的竞争力度也显著加大。因此，越来越多的医院与企业意识到了医保管理的重要性与必要性，并采用了相关的管理措施。因此，大部分医院在发展与日常工作中，多将先进的治疗手段、操作方法、手术理念、学科优势等植入医保管理中，并结合医院与医保实际状况制定科学、详细有针对性的管理方案与计策[4]。
（二）医保管理经验丰富
随着社会与医院对医保管理认识的加强，医院对医保管理的重视程度逐渐加大，推广范围逐渐扩大，医护人员对医保管理工作的相关经验较为丰富。近年来，我国大部分医院次均费用得到有效压缩，就诊人数逐渐增多，药物占比有所降低，医保管理工作经验丰富，管理效果较为显著。
（三）医保管理团队专业性突出
为提升医保管理的效果与精细化，院方设置了专业的医保管理团队，团队中包含了多学科与部门的工作人员，如医院管理部门、临床医学、统计学、卫生学与经济学等。医院在选取工作人员时，应优先考虑并选择基础知识掌握牢靠、工作年限较长、科研思维显著、管理经验突出，并多次参与医保管理的工作人员[5]。
（四）针对性较强的培训方案
管理工作人员作为医保管理工作的基本人员，其综合素质、自我认同感与管理能力为影响医保管理工作的基本因素。大部分医院在计划与推行医保管理工作时，多将对管理人员的日常培训作为医保管理的基础环节与流程。因此，医院在推行医保管理工作时，多依据医院实际情况、管理难点与管理人员现有能力等，制定针对性与预后性较强的培训方案。此外，医院在对管理人员进行培训指导时，为验证培训与指导的效果，定期对其进行考核，并依据考核结果，对管理人员开展奖惩处理[6]。
三、疾病诊断相关分组应用于医保管理的流程
（一）PDCA管理方法的应用
1.计划环节。为提升医保管理的效果，改进管理中存在的不足与问题，管理人员将PDCA管理方法应用于医保管理中。应用计划、环节及流程如下：一是比较DRGs支付与传统支付间的差距，如医疗总费用、医保费用等，降低院方医保基金的亏损。二是对医院各科室中近期医保费用情况进行统一分析与比较，对医院与全部科室年度医保基金的总额度进行统计与计算，并将以上数据结果作为医保管理的监控指标数值[7]。
2.实施环节。管理人员应依照相应规范与准则向就医患者提供诊疗与咨询服务，对其出院前的治疗方法与诊断形式进行统计、记录。同时依据以上数据对患者进行出院结算，并将结算结果作为基本依，对患者就医期间的医保费用进行结算与记录[8]。
3.检查环节。为评判医保管理效果，管理人员应对医院的上月病例与医保费用进行结算，对医院的基础费率与权重进行计算，汇总并分析院方医保费用的绩效情况，并对院方的亏损额度及医保基金费用进行统一计算。
4.执行环节。对医院医保管理不良事件（医保额度亏损、医保基金超额）的原因进行分析与总结，并依据以上原因制定具有针对性的改进型措施。
（二）对医保管理责任进行具体落实
为更好地落实与推行疾病诊断相关分组，加强医保管理的精细化程度，医院应依据疾病诊断相关分组对付费工作进行规划。此外，医院应动员院方领导、管理部门、相关科室与临床医护人员共同对管理工作进行落实，以达到增强医保管理务实性与针对性的目的。此外，医院应将病历数据进行分析与汇总，并将医保管理责任落实到各科室负责人，借助信息化手段，对医保费用、结构与动态变化情况进行分析，对病种绩效结果进行分析，发现各科室在医保管理中存在的问题与不足，并采取积极措施进行合理管控，在保障医保管理质量的同时，降低不良事件的发生与监管成本[9]。
nlc202209071714
转载注明来源:https://www.xzbu.com/2/view-15439361.htm
