非急救医疗转运助力构建“以患者为中心”的医联体双闭环管理体系
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作者:路卫东 沈珑
[摘 要]文章将“以患者为中心的医疗服务”和闭环管理理论应用于患者在医联体等医疗机构就医的全流程周期，可实现患者从计划就医到完全结束就医回到居住地的每一个节点都置于管理和服务中，通过一家服务长三角地区非急救转运企业在医联体内医疗机构服务的运营数据，分析转运在医联体闭环管理中的需求。研究结果显示，建立“以患者为中心”的医联体线上和线下双闭环管理体系，通过线上医联体预约、缴费、转诊、转运、评价等闭环信息流程和线下的医联体闭环就医流程，可帮助患者建立从住所到各医疗机构以及各医疗机构之间无缝连接的医疗就诊流程；非急救转运服务企业在与医联体医院合作后，转运业务量显著上升。同时，“以患者橹行摹钡囊搅体双闭环管理体系中转运环节将所有节点连接起来，在医联体闭环管理中发挥重要作用。
[关键词]非急救医疗转运；以患者为中心医疗；闭环管理；医联体
中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2023）02-0020-03
医疗联合体（简称“医联体”）主要是指不同类型、层级的医疗机构通过纵向或横向的资源整合形成的医疗机构共同体[1]。我国有文献记载的最早医联体可追溯到1984年，当时，由沈阳市中心医院、铁西区八家厂矿职工医院和三所区属卫生院联合起来，组成了第一个医疗协作联合体[2]。到1986年，全国11个省市共建立了984个医疗协作联合体，约1600多个医疗卫生单位参加了横向联合[3]。此后20年间，医联体工作处于平稳发展期，社会没有对医联体的发展和推进进行过多的研究和关注。2009年，随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，医联体建设又开始进入一个蓬勃发展的阶段[4]。
医联体闭环管理模式立足于医院提供医疗的角度，将医联体内提供医疗服务的流程形成闭环管理，从患者角度来说，闭环管理流程都忽略了一个重要的环节――转运环节。因此，医联体的闭环管理还未真正形成。本研究将探索建立“以患者为中心”的医联体双闭环管理体系，并以实证说明非急救转运等医疗延伸服务在闭环管理中的重要作用。
（一）“以患者为中心医疗服务”
1950年代，美国最早提出“以患者为中心的医疗服务”（Patient-Centered Care），随后其得到不断发展。1987年，美国Picker研究所提出“以患者为中心医疗服务”的八项原则。原则体现了“以患者为中心医疗服务”的核心概念：提供便捷、快速的就医通道，提供持续的、无缝连接的医疗服务，尊重患者价值和偏好并提供可靠有效的治疗，协调和整合医疗服务，加强医患沟通和分享相关信息，关注患者心理和情绪，提供安全、舒适的就医环境，重视患者家属、护理者与朋友的参与[5]。
20世纪90年代，我国部分大型公立医院推出了缩短平均住院日、开设急救绿色通道等“以病人为中心”的改革[6]。目前，“以患者为中心医疗服务”还局限于围绕特定医疗机构提供的服务展开；而真正的“以患者为中心医疗服务”应该是涵盖医疗机构服务、医疗延伸服务及医疗支持服务的，是一种全面考虑患者需求的医疗服务形式。因此，“以患者为中心”医联体管理模式应覆盖医联体内部各医疗机构、医联体外部医疗机构、转运出行机构、医疗信息平台等，患者在就医过程中的意愿、感受和需求都得到最大程度的满足。
（二）医联体双闭环管理模式
闭环管理最初主要应用于企业管理，是根据管理封闭、控制和信息系统等原理形成的一种管理方法[7]。著名的封闭管理理论、戴明环理论（PDCA）提出了将管理活动分成涵盖计划、执行、检查、处理四个阶段的持续优化、周而复始的闭环管理体系，使管理活动的质量和效率不断呈阶梯式上升[8]。将闭环管理应用于患者在医联体等医疗机构就医的全流程周期，可实现患者从计划就医到完全结束就医回到居住地的每一个节点都置于管理和服务中，使患者接受无缝隙、顺畅的就医过程，实现“以患者为中心的医疗服务”。
信息化大数据时代提升了患者就医的及时性和便利性。医联体应充分利用这一优势，建立面向患者的线上和线下的双闭环管理模式。
患者在医联体就医有多种方式，涉及上下联动、双向转诊的流程，一般包括以下几个方面的内容：到医联体下级医疗机构（社区医院或二级医院）进行初诊或复诊及相应检查；必要时向上转诊到医联体上级医疗机构或医联体外其他医疗机构；上级医疗机构在收治患者后，根据患者病情实施检查、治疗；入院患者在进行标准化临床路径治疗结束后，仍需要康复护理时，转诊到下级医疗机构或医联体外其他医疗机构；康复后回到住所；必要时再次进入复诊或随访流程。
在患者就医的线下闭环管理模式中，各节点为患者的位置，如住所、医疗机构等，医疗机构包括医联体中的如社区医院、二级医院、三级医院等各级医院或医联体外各级医院。患者在医疗机构的医疗活动包括挂号、初诊、检查等；节点之间的连线为患者在各位置间的转移，患者在各节点位置之间的转移方式一般包括120急救转运、非急救医疗转运和其他普通转运。
在线上闭环管理模式中，信息系统建立有患者端和医生端入口，患者端系统提供医疗机构、医疗活动和转运方式的选择；医生端可以处理患者就医活动，帮助患者转诊到其他医疗机构、上传检查结果和帮助患者选择转运方式等（见图1）。
通过线上医联体预约、缴费、转诊、转运、评价等闭环信息流程和线下的医联体闭环就医流程，可帮助患者基本建立从住所到各医疗机构以及各医疗机构之间无缝连接的医疗就诊流程，增加了患者就医的好感度，缩短了就医等待时间。
（一）非急救转运企业的运营数据
某家非急救转运企业于2021年1月到2022年1月间在上海地区服务的订单数超过5000单，月订单数增长率显示，2021年9月以后，订单数持续增长；2021年2月、5月、6月和8月均出现负增长，这与当时上海疫情的反弹有关，许多患者将就医时间推迟，一些住院患者也选择了推迟出院。另外，2月份处于春节期间，由于春节习俗，医疗机构通常在春节期间收治的患者数量处于低位。通过企业在养老机构、社区等的持续宣传，与医疗机构积极合作，并持续提升服务质量，在2021年9月后，企业业务量稳步增长。
非急救转运的类型包括入院、出院、转运和其他无障碍出行。2021年1月到2022年1月的运营数量显示，转院的服务量最大，占总量的51%以上；其次是出院服务量，约为42%；入院和其他无障碍出行的服务量分别占4%和2%左右。
出院和转院是非急救转运承担的主要转运类型，2021年4月以前，出院占比明显高于转院占比；4月以后，转运业务量显著上升，出院占比稳中有降，转运占比仅5月份低于出院占比；其他月份，转院占比均明显高于出院占比。这与企业自4月开始，逐步与部分二级医院建立合作关系有关。
（二）非急救转运企业的服务拓展
这家服务长三角地区非急救转运的企业于2019年12月开始在上海地区开展业务。业务开展之初，其非急救转运的类型以出院为主。随着市场的深入拓展，尤其是企业发现医联体双向转诊模式对转运的潜在需求，其积极探索与医院合作，转运业务量显著上升。在后期的服务中，企业会寻求将转运平台嵌入线上医联体信息平台。
如果在“以患者为中心”的医联体双闭环管理体系的线上系统中嵌入转运模块，那么患者需要转诊到其他医院时，可以自行申请转运服务，或由医生帮助在平台上申请转运服务，医生可以根据患者病情和身体状况，选择救护车辆、非急救转运车辆或普通车辆为患者服务。这样，患者在医院之间转运时，不需要花费更多的精力安排转运车辆，即可接受连贯、无缝的医疗服务，有利于增加患者就医的舒适感。
企业运营数据显示，患者对于入院和其他无障碍出行服务一直都有需求，但是业务量都比较小。这与目前非急救转运服务仍然未获得公众的广泛知晓有一定关系。非急救转运企业的服务点一般设置在医院周边，患者及家属在医院就医的过程中易于发现并可在需要的时候使用转运服务，入院患者和其他无障碍出行者一般都是使用过非急救转运服务的客户。
如果在“以患者为中心”的医联体双闭环管理体系的线上系统中嵌入转运模块，那么患者在利用线上系统就诊时，就可以充分利用非急救转运服务。如果非急救转运服务能够嵌入到更广泛的场景中，如智慧养老、智慧生活、智慧社区等其他方便市民的线上平台，则非急救转运和无障碍出行服务就会逐步成为市民，特别是老年市民、残障市民方便生活的重要助力者。
本研究构建“以患者为中心”的医联体线上线下双闭环管理体系，转运环节将闭环管理体系中的所有节点连接起来。实际运营案例显示，非急救转运在医联体运行中的需求逐步释放，随着这一业务的持续推广，服务量将日益增加。纳入研究的企业运营数据显示，转院数量最多，占总量的51%以上，可能的原因在于：一方面，上级医院由于诊疗压力需要缩短患者住院日和提高床位周转率，许多患者需要延长康复治疗周期；另一方面，下级医院也需要加强与上级医院的合作、提高医疗水平和患者的收治率，因此，有资质的非急救转运企业参与医院的转诊服务，可加速转运需求的释放。
由社会力量参与的非急救转运业务目前的主要困境为：一是非急救医疗转运还未能纳入医保，且要维持运营的正常进行，转运费用高于120急救费用，因此，许多需要服务的患者由于价格因素，不得不放弃；二是非急救转运服务运营初期，运营稳定性受外界因素干扰较大，如疫情原因、用户观念及其他限制因素等，使企业举步维艰。因此，政府相关部门应采取一定措施加大扶持力度。
[1]蔡蕾.基于若干模型分析及比较的医联体效用优化研究综述[J].工业工程与管理，2021（04）：151-157.
[2]刘英.医院记事[J].中国医院管理，1984（03）：64.
[3]顾英奇.发展横向联合推进卫生改革――在全国医疗协作联合体经验交流会上的总结讲话[J].中国医院管理，1986（09）：5-8.
[4]张少觐，叶涛，沈宇峰，等.“上海市静安区推进分级诊疗”专家主题研讨[J].中国全科医学，2020（S01）：4-7.
[5]冉虎.“以患者为中心”的医疗照护的发展及国内实践路径[J].中国医学伦理学，2019（04）：497-501.
[6]“以病人为中心”改革[J].中国卫生，2019（10）：35.
[7]孟刚.应用闭环管理模式把握客户需求的实践与思考[J].经济视野，2013（14）：111-112.
[8]陈斌，欧柳青，亢荣，等.提升企业标准化体系建设效率[J].电器工业，2020（12）：52-55.
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