公立医院补偿长效机制研究
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作者: 顾昕 余晖
摘要：公立医院改革困难重重，其中重要的原因之一在于补偿机制改革不利。本文从补偿者、补偿金额、补偿结构等方面对公立医院的补偿机制改革进行了分析，认为应提高医保支付水平，改革医保支付机制，管住最终销售价格，解除药品加成管制。
关键词：公立医院；补偿机制；医保付费改革
中图分类号：R197.1
公立医院改革困难重重，其中重要的原因之一在于补偿机制改革不利。很多人，尤其是医疗卫生界的众多知名人士，将公立医院改革之艰难归因于政府补偿不足，简言之，政府没给钱。然而，这一说法不仅似是而非，而且弄偏了公立医院补偿机制改革的方向。
实际上，无论是公立医院还是民办医院，都是服务提供机构。这些机构既然提供了服务，那么必定要通过收费来弥补成本。营利性机构所追求的不仅是收费弥补了成本之后有盈余，而且盈余要分配给股东；非营利性机构依照法律规定不能分红，但无论如何也要让收费弥补成本。这就是所谓“补偿”一词的来源。其实，这个道理不证自明，而且也不仅仅适用于医疗领域，而是适用于所有社会经济领域。
那么，关键在于，谁来补偿？补偿多少？以何种方式补偿？
在医疗领域，补偿者应该主要由医保机构来承担，补偿多少和补偿方式都是付费者与服务提供者谈判的结果。对医疗服务的补偿方式，也就是付费模式，有很多种。究竟选择哪些、如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这正是医保机构的专业服务内容。
把上述三个问题搞清楚，关于公立医院补偿机制的很多问题就可以迎刃而解。目前，关于公立医院补偿机制的很多说法，将问题的核心归结为政府补贴的多寡以及公立医院卖药该不该加价，模糊了焦点，搞乱了思维，阻碍了改革思路的形成。
一、要靠医保补偿
对于医疗服务，如果让患者自己付费来补偿医疗机构的服务成本，那么整个医疗事业将毫无公益性可言。患者自付这种补偿机制，不仅会使穷人而且还会使绝大多数老百姓的经济风险大大增加，导致很多人有病无钱医治。而且，如果医疗服务主要依靠患者自付的话，将无法解决医疗机构诱导消费的问题，也就是过度医疗的问题。
因此，谁是补偿者的问题很容易解答。患者自付比重过高无论如何是不行的，应建立全民医疗保障体系，在患者和医疗机构之外引入一个第三方购买者。在全民医疗保险制度下，这个第三方购买者就是医保机构。即便是在全民免费医疗制度下，很多国家也专门设立了公立付费者，专门负责向医疗服务提供者支付费用。这类机构，在不同的国家有不同的名称，但其所行使的付费功能与医疗保险机构没有两样。因此，在补偿医疗机构这一点上，全民医疗保险制度和全民免费医疗制度没有本质差别。（这两个制度的差别是前者的筹资是靠民众缴纳特定的保费，而后者是靠一般性的纳税。）
事实上，我国的新医改已经确定了走向全民医疗保险的战略大方向。而且，医疗保险的改革正在稳步地向前推进：覆盖面扩大；筹资水平提高了；保障水平范围正在扩大（从住院保险到门诊统筹）；保障水平也在逐步提高。可以预计，在“十二五”期间，基本医疗保障体系在“保基本”的前提下，即在基本医疗服务目录和基本医疗保险药品目录范围内，支付水平可以达到医疗费用的70%以上。
二、补偿金额的确定：要靠医保机构与医疗机构谈判
既然弄清了医疗服务的主要付费者应该是医保机构，那么补偿水平和补偿方式的问题，就应该是医保机构与医疗机构谈判的内容。
补偿水平和补偿方式是相关联的。如果付费者按项目付费，那么医疗机构就没有积极性来控制成本，这是在世界上任何国家都会发生的事情，医疗费用（即补偿水平）就会节节攀升。换言之，医疗机构过度医疗的现象绝非中国独有。过度医疗不仅仅造成了浪费，而且有时还会为民众带来额外的健康隐患（例如多吃药引发副作用）。老百姓对过度医疗深恶痛绝自不待言，但是绝大多数老百姓希望卫生行政部门通过强化检查（或美其名曰“加强监管”）来遏制这一现象，完全是不切实际的；尤其在管办不分的情形下，更是缘木求鱼。这种期望无异于把卫生行政部门想象成观世音。在世界各国，遏制过度医疗的职责在于医保机构。
要害在于付费方式，或补偿机制。道理很简单，如果按项目付费，那么医疗机构很有可能会设法把项目数量尽量弄多一点（例如多一些检查），每一个项目也尽量选择贵一点的东西（例如偏贵的药品或耗材）。如果打包付费，即按照某一个标准在一定时间内向医疗机构支付一笔固定金额的款项，并确立超支自理、结余归己的游戏原则，那么医疗机构绝没有过度医疗的动力了。这就是医保付费改革的总原则。只要切切实实落实了医保付费改革，医疗机构就再也不会过度医疗了。
打包付费的具体做法很多，其差别只是打包的依据不同而已。按人头付费是根据选择某一个医疗机构的参保者人数进行打包付费；按病种付费是根据医疗机构医治不同病种的例数进行打包付费；总额预付制是根据医疗机构一年内可能的医疗成本估算进行付费。
其实，依据常识就可以判断，按人头付费和按病种付费要比按项目付费更合理。付费者希望看到的是医疗机构能把一群参保者的健康搞定，或者能把住院者的疾病治好。因此，把一群参保者的健康搞定了，付费者就支付一笔钱，完全没有必要一一弄清楚医疗机构为了搞定参保者的健康到底采用了哪些项目以及每一个项目的成本。同理，把一群生病者的疾病治好了，付费者也没有必要一一弄清楚医疗过程中的每一个项目。对于付费者来说，看结果就行了。
因此，按人头付费常用于对普通门诊服务的付费，而按病种付费常用于对普通住院服务的付费。由于医保机构的筹资水平是有限的，那么依照以收定支的原则，在按人头付费和按病种付费的基础上设定一个总付费额（也就是年度包干费用），也是可行和必要的。
三、公立医院的补偿结构
对于任何医疗机构而言，尤其是对公立医疗机构而言，所谓补偿结构应该分为三部分：（1）医保支付；（2）患者自付；（3）政府补贴。实际上，在世界各国，尤其是医疗保障体系相对比较健全的国家，医疗机构日常运营的成本主要由医保支付来补偿，其次由患者自付来补偿。医保支付与患者自付的相对比重，取决于不同国家医疗保障的水平，有些国家（例如加拿大）甚至基本上是患者零自付，或者说患者自付可以忽略不计。但是，随着医疗费用的增长，几乎所有的国家都在增加患者自付的比重，当然，增加的方式和力度差别很大。
值得一提的是，几乎所有的国家，政府都对医疗机构有一定的补贴。事实上，政府补贴的对象并不限于公立医疗机构，也包括民营非营利性医疗机构，甚至在某些情况下对营利性医疗机构也有一定的补贴。事实上，在所有实施市场经济的国家，没有一家公立医疗机构注册为营利性组织。无论补贴的对象是谁，政府补贴的支出一定要有理据，这体现在各国的公共预算过程之中。在美国，由于没有实现全民医疗保障，因此不少医院（公立、私立都有）总有一些患者欠费，而政府补贴主要是为了补偿医疗机构提供欠费服务的成本。在实现了全民医疗保障的国家和地区，“欠费服务”的情形基本上杜绝了，因此医疗机构（无论公立还是私立）的日常运营成本主要靠医保支付来补偿，极少部分靠患者自付。为了提升医疗机构的服务能力，政府会通过公共预算过程，对某些医疗机构的资本投入，例如基本设施建设和大型设备购买（一般是使用期超过三年者），给予一定的补偿。
简言之，对于所有医疗机构，日常运营基本靠医保，资本投入有时靠政府。然而，在我国，有一个通行的说法，认为公立医院的补偿结构或渠道由三部分组成，即（1）医疗服务；（2）药品出售；（3）政府投入。令人遗憾的是，这种说法载入了大量政府文件，实际上将补偿政策的改革导入歧途。在原则上，不少文件提出要将公立医院补偿渠道从三个改为两个，即实施药品零差率销售，彻底取消药品出售这个“补偿渠道”。
将医疗服务和药品出售并列为公立医院的两大补偿结构之一，这种说法本身就是不妥的。正如所有的服务一样，医疗服务也是由一个一个项目组成的，其中药品使用和检查、手术等一样，无非都是医疗服务中的项目而已。如果将药品使用（写入帐单就变成了“药品出售”）列为补偿渠道之一，那么为什么不将耗材使用（写入帐单就变成了“耗材出售”）也列入“补偿渠道”呢？如果这么一一细分起来，那么可以列出一大串“补偿渠道”，例如检查、诊断、手术、耗材使用、药品使用、护理、康复等等。
其实，无论是尚未细分的“医疗服务”，还是单独挑出来的“药品出售”，都是要收费的项目，而在不断推进全民医疗保险的大背景下，这些费用的大部分（例如医保目录范围内的70%）将由医保机构来支付，小部分由患者自付。至于说“医保支付+患者自付”的水平，也就是补偿水平够不够的问题，恐怕是见仁见智的事情。客观的事实是，卫生部下属公立综合医院人次均门诊费用和人次均住院费用的增长幅度，都超过城乡民众平均收入的增长幅度。根据中华人民共和国卫生部编辑的《中国卫生统计年鉴》所记载的历年数据加以计算可以发现，卫生部门公立综合医院2010年人次均门诊费用是1990年水平的15.9倍，人次均住院费用是13.8倍，而2010年城镇居民人均年可支配收入仅为1990年的12.7倍，农村居民年人均纯收入仅为8.6倍。这些数据至少可以说明，公立医院医疗服务的补偿水平增长很快。
之所以要将“医疗服务”与“药品出售”分开，是因为“医疗服务”普遍亏损，而“药品出售”普遍有盈余。这种局面同补偿机制无关，而是同价格管制有关。事实上，在我国，无论医疗服务的付费者是谁，绝大多数医疗服务项目和药品的价格受到政府的管制，而这些医疗服务项目和药品正是普通老百姓看病治病时所接触到的。无论是对于医疗服务项目的管制还是对于药品出售的管制，有两个共同的特点：其一是重物不重人，即对人力服务的价格设置水平普遍偏低，而且低得离谱，但对耗材、检查和某些药品的价格设置水平则相对较高；其二是重新不重旧，即对早已存在的医疗服务项目和药品设置低价，而对较新的项目和药品设置高价。对于药品出售，除了设置价格天花板之外，还设置了最高加价率，即15%。
这些价格管制措施其实都是计划经济体制的遗产，每一种具体的管制措施都有很长、很复杂、很曲折的演变历史。很显然，在很久以前出台这些管制措施的历史条件与当今社会经济的环境已经大不相同了。在今天的中国，实施价格管制的结果必然是扭曲医疗服务市场，其具体逻辑和表现如下：
第一，大量医疗服务项目和相当一部分药品低价管制的结果是其价格远低于市场价值，从而要么导致这类服务和产品短缺，要么导致其“黑市价格”高涨。因此，我们很多人要么抱怨物美价廉的医疗服务和药品太少了，要么抱怨“红包”的泛滥。很不幸，这类服务项目和药品恰恰是大多数人平时最最需要的。
第二，相当一部分医疗服务项目和药品的价格管制线较高，其结果必然是这类项目和药品的使用量激增，甚至到了在国际人士看起来极为惊诧的情形，例如CT泛滥、支架使用率世界第一、抗生素使用率全球金牌等。
第三， 药品加成率管制不仅致使药品使用率和使用量激增，而且还导致了额外的后果，即公立医院药价虚高。很简单，在这一管制措施的引导下，公立医院在采购药品时，首先尽量多采购价格偏贵的品种，其次在同一个厂家的品种中也尽量挑选偏贵的批发渠道。
因此，公立医院补偿机制的问题实际上是医保支付、患者自付和政府补贴三者的比重关系问题，而不是医疗服务、药品出售和政府补贴的结构问题。医疗服务和药品出售都是收费的，而付费者则是医保机构和患者。至于说医疗服务和药品出售哪一个在亏本、哪一个在盈余，是价格管制所带来的问题，与所谓补偿渠道和补偿机制无关。
四、公立医院补偿机制的改革
综上所述，公立医院补偿机制的改革，关键点有二：其一，提高医保支付的比重，换言之，降低患者的自付水平；其二，改革医保支付的方式，让补偿标准和水平更具有可控性和可预见性。
第一条已经成为我国医保改革的既定政策目标之一，无需赘言。关于第二条，实际上也成为城乡医保体系最近两三年的工作重心之一。陈竺部长多次提到要将按病种付费当作新农合改革的重点，使之成为推进医疗体制改革的抓手。人力资源与社会保障部也在2011年6月发布指导性文件，推进医保付费改革。事实上，提高医保支付和患者自付水平 （也就是补偿水平）的可预见性，这是全球性医疗体制改革的一个主流趋势。只要切切实实推进医保付费改革，不出三五年，医保支付的水平具有可预测性，患者自付的水平也具有可预测性，而且在公开透明的情况下，医保机构、医疗机构和患者三方在支付水平的可接受性上达成动态的平衡，公立医院的补偿问题就能解决了。简言之，既然是打包付费和打包收费，医疗服务内部各种项目以及药品的比价不合理现象也就无关紧要了。
但是，由于对补偿机制的认识有误解，现行关于公立医院补偿政策的改革重点放在取消药品加成上，也就是将所谓“三渠道”变为“二渠道”。然而，除非政府大规模补贴，这基本上是一个不可能完成的任务。
首先，取消药品加成不合常理。药品出售本身是一项服务，而提供这项服务的人力资本靠药品加成来补偿也是天经地义的。更何况，按照药品零差率政策的思考逻辑，耗材加成也应该取消。
第二，无论是药品还是耗材，加成取消了，总要有些补偿。由于实行低价管制，绝大多数医疗服务项目是亏本的，因此涨价成为一种选择。有些政策文件多次提出要提高医疗服务的价格，但是这项行政性价格调整措施在政治上是不可行的，即便是在通缩的经济形势下各级政府也很难调高绝大多数医疗服务项目的价格，更不要说在通胀的经济形势下了。
第三，既然医疗服务项目降价不可行，那么逻辑上的下一个办法就是政府补偿了。因此，很多观点认为，如果政府补偿政策不落实，药品零差率政策没有办法实施。这倒是不假。可是，药品加成表面上取消了，但政府又想办法补回来了，那么对于医疗机构来说激励机制还是没有变。公立医疗机构还是会想办法多卖药，以便争取更多的政府补偿。公立医院药价虚高的问题还是没有解决，因为不管加成率是不是零，只有维持虚高的药价，公立医院才能让医药公司提供各种各样的服务。“吃回扣”这种公然违法的事情固然不多了，但是让医药公司给公立医院提供各种各样合法的“服务”，那简直是俯拾皆是、比比皆是。
第四，再下一步，如果政府补偿水平不与医疗机构零差率药品出售的金额挂钩，而是对医疗机构实施财务上的“收支两条线管理”，那么这些医疗机构也就回归计划经济体制了。如何调动医疗机构及其医护人员的积极性，必将成为大难题。在计划经济体制下如何调动积极性，是各行各业、各个国家、各个时期都无法解决的大问题，难道中国的新医改能在医疗领域解决这个问题？因此，卫生部副部长黄洁夫曾经在2008年的两会上说，公立医院要搞收支两条线，那是死路一条。这才是真知灼见。
因此，在现有行政定价体制内打转转，无论如何也改不了公立医院药价虚高的问题。
其实，要解决公立医院的补偿问题，根本之道就在于医保付费改革。只要设法提高医保支付的水平和比重，那么对于广大参保者来说，“看病贵”的问题就解决了，而对于医疗机构来说，补偿水平就能相应提高。同时，随着法人化改革进一步深化，公立医院拥有更多管理自主权，可以更加自主地决定其业务收入的分配办法，医务人员的积极性必然提高。这才是公立医院补偿机制改革的正道。至于说政府对于公立医院所提供的公共卫生应该购买，政府对于公立医院的资本投入应该适当给予补贴，政府对于公立医院的历史遗留问题（例如离退休者的养老保障以及其他待遇）应该设法解决，这都是题中应有之义。总之，政府对公立医院的补贴还是应该有的，但是补贴的多少以及补贴的方式也应该加以调整和改革。可是，无论如何，对绝大多数并非处于边远地区的公立医疗机构来说，让政府补贴成为其日常运营的主要补偿渠道，是绝对不合常理，也是不合常规的。
当然，医保付费改革需要3~5年的时间，才能达致医保机构、医疗机构和患者三方的平衡。为了在短期内设法遏制公立医院药价虚高的问题，完全可以采取如下简单有效的办法，即规定各省每一种药品的中标价为所有公立医院药品销售的天花板，同时允许公立医院在中标目录范围内同医药公司自主决定采购价格。这样的措施，可以在全国各地一夜之间同时实施，其效果是每一种医保用药在一夜之间至少价格普降13%。与此同时，所有公立医院的工作积极性没有受到丝毫伤害，因为很多药品的市场批发价与中标价之间有相当的空间，因此只要搞好药品的集中采购，公立医院的收入自然会得到保证。更加重要的是，由于公立医院自主采购，而采购价与销售价（即中标价）之间的收益为医院全体员工的利益，因此药品采购员或某些医生的“商业贿赂”行为将受到其同事的严格监督。
综上所述，改革公立医院补偿机制的手段很明确，就是提高医保支付水平，改革医保支付机制；而缓解公立医院药价虚高问题的思路也很清晰，就是管住最终销售价格，解除药品加成管制。
（编辑：张小玲）
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