医患关系中的信息不对称问题
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作者: 李志杰
提要本文运用信息不对称理论,对医患关系中信息不对称因素的产生原因、表现特征及危害做了阐述。
关键词:医患关系;信息不对称;道德风险;逆向选择;医疗纠纷
中图分类号:F062.5文献标识码:A
一、信息不对称理论的产生及其要点
微观信息经济学是研究在不确定、不对称信息条件下如何寻求一种契约和制度安排来规范当事者双方的经济行为,又称为不对称信息经济学。而新古典经济学的基本假定是理性的经济人和“完备信息”。在此前提下,任何经济行为的结果都是确定的和唯一的。因此,微观经济学的任务是最优化决策问题,即如何实现资源的最优配置和效率最大化。以赫伯特・西蒙和肯尼思・阿罗为代表的一批欧美经济学家在六十年代率先对“充分信息假定”提出质疑,指出不确定性是经济行为的基本特征之一,任何决策都面临着大量的不确定性,抉择策略与行为后果并不存在一一对应关系。一种抉择可能有多种不同的后果,同一个后果也可能由不同的抉择产生。进入七十年代以后,乔治・斯蒂格勒、威廉・维克里、詹姆斯・米尔利斯等人对这一问题做了进一步研究,从现实的制度安排和经济实践中发现,不仅行为者的信息是不充分的,而且信息的分布是不均匀、不对称的,即同一经济行为的当事人双方所持有的信息量可能是不等的,这种状况会严重影响市场的运行效率并经常导致“市场失灵”。这一重要发现构成了不对称信息经济学产生和发展的基础。
信息不对称是信息经济学的核心概念,也是交易契约设计的最基本原因。信息不对称理论是指在市场经济活动中,各类人员对有关信息的了解是有差异的;掌握信息比较充分的人员往往处于比较有利的地位,而信息贫乏的人员则处于比较不利的地位。在信息经济学中,一般将交易中拥有私人信息的一方称为代理人,而将不拥有私人信息的一方称为委托人。产生信息不对称的原因,主要是人们知识水平高低不同和分工与专业化。信息不对称必定导致信息拥有方即代理人为牟取自身更大的利益使另一方的利益受到损害,这种行为在理论上就称作道德风险和逆向选择。该理论认为,市场中卖方比买方更了解有关商品的各种信息,掌握更多信息的一方可以通过向信息贫乏的一方传递可靠信息而在市场中获益;买卖双方中拥有信息较少的一方会努力从另一方获取信息;市场信号显示在一定程度上可以弥补信息不对称的问题。信息不对称是市场经济的弊病,要想减少信息不对称对经济产生的危害,政府应在市场体系中发挥强有力的作用。这一理论为很多市场现象如股市沉浮、就业与失业、信贷配给、商品促销、商品的市场占有等提供了解释,并成为现代信息经济学的核心,被广泛应用到从传统的农产品市场到现代金融市场等各个领域。
二、医患关系中信息不对称的类型及表现
在医学诊疗过程中,医患双方存在着医疗信息分布和掌握的不对称,这是医疗市场的重要特征。医患关系就是处于信息劣势方的患者付费,委托处于信息优势方的医生代理其诊疗措施,并根据医方治疗态度和结果给予一定报酬作为代理成本。相对于患者而言,医务人员具有很强的专业性和技术性,由于医务人员对医疗信息具有垄断优势,医患之间的信息不对称容易引发逆向选择和道德风险等现象。
(一)逆向选择。逆向选择是指委托人无法识别潜在代理人的条件禀赋时,越是劣质的代理人越容易成为现实的代理人,最终导致劣者驱逐优者,总体经营者素质、能力低下的现象。从理论上说,医疗市场中的逆向选择应该程度较轻。因为医疗市场并非完全开放的市场,医患双方均无法自主定价,而且医院本身就是分级管理的,并且医师资格认定和职称评定是各行业中最为规范的,已经向患者传递了部分判断优劣的信息。但患者往往还是会逆向选择了医疗技术条件差、医疗费用高的医院。由于并不是所有的医院都会提供高质量的医疗服务,在医院的医疗服务质量之间存在很大差别,有些医疗技术质量比较低的医院会通过虚假广告宣传等形式将其真实信息掩盖起来,夸大宣传自己的医疗服务质量一流,利用病人对医疗知识的缺乏及求医心切而上当受骗。加上医患关系的不和谐,使得患者无法仅仅凭借医院分级作为识别医院优劣的手段。部分新闻媒体对非营利性医院医疗纠纷进行夸大、不客观的、甚至是失实地报道和对部分营利性医院医疗广告内容的真实性认定不够,加剧了医患之间信息不对称的程度。
(二)道德风险。道德风险是代理人签订合约后采用隐藏行为,由于代理人和委托人信息不对称,给委托人带来损失。由于道德问题的产生具有可能性,所以就有可能给医方带来应承担医疗道德责任的风险性,如医生缺乏责任心所引发的医疗事故或由于医生滥用药物所引起的药源性疾病等。道德风险主要表现在具体的医患关系上,一般患者缺乏医疗服务知识,他无法知道自己患了什么病,需要接受什么治疗,花多少钱才能治好,从而也无法判断自己所接受的治疗是否是最恰当的治疗方法,也无法判断自己支付的是否是合理的价格,只能完全处于被动状态,一切听从医生的安排。同时,患者对医生的专业特长、技术水平等缺乏了解,不容易选择到自己满意的医生。再者,患者在治疗过程中对医院的管理信息、经营状况也缺乏必要的了解,这就可能给乱收费行为以可乘之机,而且不利于患者在选择医院时进行比较。所以,在现实中,医患关系的好坏是受医方道德风险影响的。
医方的道德风险行为具体表现为:1、医生的“诱导需求”,由于双方在医学知识信息上的不对称,使医生处于指导甚至说了算的地位,患者被动接受医生提出的医疗方案;2、由于长期处于信息的绝对优势,使得医生养成了患者“求医”的思维定势,“以医为尊”,对患者“生、冷、硬、顶”,缺乏与患者沟通的意识和耐心;3、医生对患者的知情权尊重不够,对于患方的咨询简单敷衍,诊疗计划交代不清,交代病情以后仅仅罗列出各种严重后果;4、在医疗纠纷日益增多的情况下,对患者采取“保护性医疗”,即从自身安全出发,应该采取的诊疗措施不采取,或者采取了不应该采取的诊疗措施;5、发生医疗纠纷时,对其他医生的错误“沉默共谋”,维护医生整体利益,“同行庇护”。
患方的道德风险行为具体表现为:1、隐瞒病史,多见于医疗保险、交通意外等第三方付费的情况,在牟取私利的同时,有时也会影响诊疗结果;2、患者有可能在某方面不满意或在发生医疗纠纷时全盘否定医生的治疗效果,以获取医院更多赔偿,甚至敲诈勒索、冲砸医院、殴打医护人员。
三、医患关系中信息不对称产生的原因
医疗行业中产生医患信息不对称的原因,既有来自主观方面的,也有来自客观方面的。主观方面由于医患双方获得的疾病、诊断、治疗等方面的信息不同所致,而不同信息的获取又与双方获取信息的能力有关,实质上这种信息不对称是医患双方获取信息能力的不对称性。客观方面是由于社会劳动分工和专业化的必然结果。作为医方,由于医学科学专业性非常强,需要相当长时间的专门学习和临床实践才能胜任工作;作为患方,他们获取这些专业知识的机会成本太大,不可能得到与医方对称的医学信息,从而成为信息劣势的一方。也就是说,由于医疗行业的高度专业性和技术性,医务人员拥有处方权和医疗技术的足够多的信息,而患者不仅由于个体搜集、吸收和处理医疗信息的能力有限,而且由于信息传递的不完全和不充分,往往处于医疗信息的劣势地位,这就决定了医患双方在信息占有上呈现不平等,使患者无法与医务人员平起平坐。医患信息不对称将导致医疗市场的低效率,也决定了医患双方在医疗过程中客观地位的差异。
四、医患关系信息不对称的影响
医患之间的利益根本上是一致的,双方共同的目的都是为了患者的病情向尽可能好的方向发展。但是,由于信息不对称,当患方对医疗过程或结果不满意时,极易发生医疗纠纷,影响和谐医患关系。
(一)医疗纠纷。近年来,医患纠纷呈明显上升趋势。从大环境看,医疗纠纷是国内医患长期不平等地位与今天社会开始普遍重视自身权益观念之间的冲突。这种不平等地位实质上来源于医患双方的信息不对称。从医疗纠纷的发生来看,信息不对称导致的道德风险和逆向选择显然是医疗纠纷发生的主要原因。医生的“诱导需求”、服务态度恶劣、知情权尊重不够、盲目承诺等多是医疗纠纷的导火索;少数新闻媒体的推波助澜也是如今医疗纠纷居高不下的一个原因。从医疗纠纷的发展来看,由于医患之间的信息不对称,患方因而认为在“沉默共谋”、“父子鉴定”的情况下,即使医院和医生确实有责任,也可能难以讨回“公道”。同样,由于医患之间的信息不对称,相当多的患方不能理性对待医疗结果。更有甚者,由于长期弱势地位的心理作用和不恰当的媒体舆论导向,部分患方错误认为“闹了就有理、大闹有大钱”,冲砸医院、围攻医务人员,进一步恶化了医患关系。从医疗纠纷的结局来看,没有造成严重后果的医疗纠纷,例如服务态度问题,自然可以在院方的调停之下平息。存在医疗过错的医疗纠纷,可能有三种结局:通过医方解释后平息、院方给予经济赔偿(“私了”)和通过法律途径解决。患方认为新的《医疗事故处理条例》虽然避免了“父子鉴定”、“儿子赛跑、老子裁判”的状况,却无法避免信息不对称下“同行庇护”的嫌疑。对于医方而言,相当多的情况下举证责任倒置很困难。另外,医方与法官之间的信息不对称使医方处于弱势,有时法院可能使用《民法》、《消费者权益保护法》来判定医疗纠纷。因此,医疗纠纷发生后,医患双方共同选择“私了”较多,即“法律规避”。就院方来说,选择“法律规避”还有顾及名声和息事宁人的成分在内,这在客观上助长了患方“大闹有大钱”的心理。
(二)卫生资源浪费。由于信息不对称导致的道德风险、逆向选择及随之而来的医患冲突增加必然会降低卫生资源的利用效率、扭曲卫生资源的配置。例如,医方出于“保护性医疗”而滥用抗生素、滥用昂贵检查,以及医生的“诱导需求”等。解决医患之间信息不对称问题的方法可以通过信号发送、信息甄别和激励约束等市场机制来规避道德风险,提高信息不对称状态下的资源配置效率。
五、结论
信息不对称是信息存在的常态,完全打破医患信息不对称的格局是不可能的。但是,如果医患双方能在诚信原则下进行充分交流,双方释放最大信息量,建立起真正的信任关系,使医患双方都能够清楚地认识到彼此的信息不对称及其可能造成的不良影响,则有效减少信息不对称的危害是完全可能的。
(作者单位:重庆大学建设管理与房地产学院)
主要参考文献:
[1]郑大喜.信息不对称对构建和谐医患关系的影响及对策:基于经济学的分析.卫生软科学,2006.10.
[2]张维迎.博弈论与信息经济学[M].上海:上海三联书店,1996.
[3]陈晓阳,杨同卫.论医生的双重角色及其激励相容[J].医学与哲学,2006.27.2.
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