我院儿科门诊处方用药点评
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作者: 范丽霞
【摘要】目的：剖析儿科门诊用药现状，促进儿科合理用药。方法：随机抽取我院2011年1-3月儿科门诊处方1147张，对儿科的疾病构成比、处方用药分布及抗菌药使用情况进行了归纳统计。结果：我院儿科门诊患者以上、下呼吸道感染为主，抗菌药物使用率为58.15%，注射剂使用率为55.27%，口服中成药占口服药处方数的76.22%，抗菌药物的使用途径以静脉注射为主，所用抗菌药物均为单联。结论：我院儿科门诊用药能中西药并重，尚存在抗菌药物使用率高及给药途径选择不恰当等现象，需注意合理用药。
【关键词】儿科门诊;用药分布;抗菌药;给药途径;合理用药
【中图分类号】R95【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0340-02
据报道，约50%～75%儿科使用药物没有经充分试验研究可供婴儿和儿童使用[1]。而儿童是一个不同于成人的特殊群体，其新陈代谢旺盛，对药物排泄较快，药物动力学和药效学与成人存在显著的差异性；小儿的肝、肾功能，中枢神经系统、内分泌系统等尚未发育完全，无论应用哪种药物，要根据儿童的生理特点，保护好儿童的内脏和神经系统。为促进儿科合理用药，现对我院儿科门诊处方用药进行剖析，并对儿科合理用药提出一些建议。
1 资料与方法
随机抽取我院2011年1-3月儿科门诊处方1147张，其中年龄最小的3个月，最大的11岁；对儿科的疾病构成比、处方用药分布及抗菌药使用情况进行归纳统计。
2 结果
2.1 疾病分布情况：我院儿科门诊患者以上、下呼吸道感染为主，具体情况见表1。
表1 疾病构成比
2.2 处方用药情况统计结果：1147张处方中，抗菌药物使用率为58.15%，注射剂使用率为55.27%，口服中成药占口服药处方数的76.22%，具体情况见表2。
表2 处方用药分布
2.3 抗菌药物使用情况:我院儿科门诊抗菌药物的使用途径以静脉注射为主，所用抗菌药物均为单联，具体情况见表3。
表3 抗菌药使用情况
3 讨论
3.1 抗菌药使用率高:我院儿科门诊抗菌药物使用率为58.15%，远远高于“2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”中“门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%”的规定[2]。
抗菌药使用率高的原因复杂，其中家长想为孩子快速治愈疾病的迫切愿望是一个重要因素，门诊治疗时，家长经常点名要抗生素，且越贵越好，医生为迎合患儿家长心理，无原则满足其需要，大量使用抗菌药物；另一方面也说明部分儿科医生对儿童常见感染性疾病缺乏足够的认识，只顾眼前的“疗效”，忽视了药物的毒副作用及可能产生的耐药性。
儿科感染性疾病主要是上、下呼吸道感染，大多数由病毒感染所致，少数为细菌感染或病毒感染基础上继发细菌感染。对于病毒引发的感染最好不要应用抗菌药物预防，因为一方面应用这些抗菌药物是无效的，容易造成患者主要器官如口腔等的人体正常菌群失调，引发细菌耐药性，一旦吸人这些耐药菌可能加重细菌继发感染，使治疗更加困难；另一方面，这种滥用抗菌药物的行为只能加重患者的经济负担。因此，提高疾病的正确诊断率和合理应用抗菌药物，应摆在医院合理用药工作的重要位置。
儿童容易患急性（化脓性）扁桃体炎，多为溶血性链球菌感染，应首选青霉素类或一代头孢，青霉素过敏的患者可选用大环内酯类；对于感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等，细菌性气管支气管炎的主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等，偶有其他革兰氏阴性杆菌所致，其抗菌治疗也应首选青霉素类抗生素，病原菌若明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者可选用大环内酯类；我国于2009年8月颁布的《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》在抗微生物药中，《目录》收录的青霉素类和头孢类药物品种均有儿童、新生儿及早产儿用法，安全性资料非常全面[3]。
我院儿科门诊抗菌药物使用率高的是阿奇霉素和二、三代头孢类，基本不用青霉素类，所用抗菌药物均为单联，符合能选用一种抗生素就不联合使用的原则。
值得注意的是，阿奇霉素静脉制剂在我国儿科感染尤其呼吸道感染治疗中有过度使用的现象，根据2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知所示：<6个月患儿，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用。静脉使用阿奇霉素可能引起严重过敏反应甚至死亡，应该严格控制[4]。
3.2 注射剂使用率高:儿科患者就诊时病情较急，口服给药起效慢，加上患者家长希望尽快缓解患儿病情的心情，注射剂尤其输液使用率偏高也是儿科的特殊性。虽然注射给药起效快，但也存在发生水肿、静脉炎、微粒危害和输液反应等不安全因素，使治疗风险增加。因此，恰当的选择剂型和给药途径，也是合理用药的一个重要方面。基本原则是口服能达到疗效的就尽量口服给药，不要使用注射剂。据资料显示，70%用于医疗目的的注射是没有必要的，可以通过口服途径给药代替[5]，特别是适用于儿童的剂型越来越多，可选择面更广。
3.3 口服中成药使用率高:儿童为“稚阴”、“纯阳之体”，“阳常有余，阴常不足”，当外感出现时，又极容易传里化热，表现为容易出汗，或者是见汗而热不解的寒热交杂证，治疗时单用辛凉解表药会汗出不透，而单用辛温解表药又往往汗出而热不解，因此，必须采用辛温解表和辛凉解表两药并用，风寒和风热两解之法，方可奏效。单独使用解表药的同时，并不局限一个汗法，而在汗法的应用上也需要谨慎，还要佐以清热药，防止汗出热退，汗后又发热。我院口服中成药占口服药处方数的76.22%，以清热剂蓝芩口服液、肺力咳合剂为主，反映了我院儿科用药中西药并重的特点。
3.4 激素药的使用:我院门诊儿科激素药以地塞米松使用率最高，而且多是与抗菌药配伍使用。对于发热的患儿，地塞米松具有抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克等作用，能达到迅速控制症状的目的，但缺点是会减少机体的免疫力，可能导致感染恶化，同时可能刺激肠道，导致胃黏膜损伤，故一般感染不宜应用。即使必需使用也应严格掌握适应症，避免产生不良反应和并发症[6]。
长期应用地塞米松等激素，在小儿可抑制成骨细胞的活动，减少蛋白质与黏多糖的合成，造成骨骼脱钙，骨质疏松，还可能使孩子体内蛋白质、脂肪、糖等营养物质代谢紊乱，抑制蛋白质的合成，减少组织对葡萄糖的利用和再吸收，最终影响儿童的生长发育。
4 建议
4.1 在抗菌药物使用方面：应全面考虑临床诊断、致病菌、药物的抗菌作用以及患儿的全身情况。对于病毒感染不要随便应用抗菌药物，除非有细菌感染指征；严重感染依据药敏选择或调整抗生素，能用窄谱的就不用广谱的，能用低级的就不用高级的，以减少机体耐药性；原因不明的发热不宜盲目使用抗生素，应作出病原学诊断后再使用；避免无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段；引入药品经济学评价方法， 根据合理用药的经济性要求， 从几种备选方案中选出最优越的方案。同时，儿科医务人员在工作中不但自身要严格执行抗菌药物合理使用的原则，还要对患儿家长进行相关知识宣传，使他们能够配合治疗，共同努力减少抗菌药物在儿童中的使用。
4.2 在给药途径的选择方面：选择合适的剂型和给药间隔时间可以提高患儿的服药依从性，从而达到治疗的目的。为提高患儿依从性，可选择一些添有果味的颗粒剂，部分药物有栓 剂的可使用栓剂，并选择半衰期长的药物，尽量延长给药时间，减少给药次数[7]。一般来说，经消化道给药较安全，尽量避免使用静脉给药，并合理选择注射用药的停药时间，以口服用药序贯治疗，静脉给药一定要按规定速度滴注，不可过快过急，并要防止药物渗出引起组织坏死。
4.3 在中成药使用方面：辨证论治是中医的基本特点，小儿应用中药的临床辨证论治同成人是一样的，不能仅根据药物的说明和宣传用药，或仅凭药物名称臆断用药，儿科医师要不断提高技术水平，真正做到辩证施治，合理、有效地使用中成药。
4.4 在儿童退热治疗方面：发热是儿童最常见的症状之一 ，原则上 3个月以下的婴幼儿，建议物理降温方法退热；3个月以上的儿童体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，予以降温，目前认为最适用于儿童使用的退热药物为对乙酰氨基酚和布洛芬，两种药物可交替使用，以增加退热疗效，反对将糖皮质激素作为退热剂用于儿童[8]。
4.5 充分利用药品说明书的作用：随着新药不断问世,临床医生对新药知识掌握不够,且新药的商品名称繁多,儿科用药剂量、用法复杂,有些医生仅凭经验开药,未能做到随时查阅药品说明书,容易出现剂量错误。以药品说明书为指导,可以更直接、更详细地获得药物信息, 降低药物剂量缺陷，更好地保证用药的安全性、有效性,提高患儿家长对用药的满意度。
总之，我院儿科门诊用药还存在不足之处，要求医务工作者要有防范意识，不断提高自己的业务水平和责任心，关注儿童用药的安全性、合理性，尽可能杜绝不合理用药；药师在配方发药时应运用扎实的专业知识，开展综合性儿科临床服务，使门诊药房的窗口真正成为连接医患的纽带，使药物治疗更有效，使药师的价值得到真正的体现，使儿童更加健康茁壮地成长。
参考文献
[1] 马家猛.基层医院儿科门诊用药调查分析.中国现代医药杂志[J].2010，12（3）：114-115
[2] 焦亚辉.2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案.卫生部医政司.2011，4，25
[3] 王小洁，孟琳懿，胡斯.基本用药目录中儿科用药情况分析.世界临床药物[J].2010，31（8）：507-508
[4] 陆权.抗菌药物的合理使用.中国循证儿科杂志[J].2008,6（3）：23-24
[5] 倪吉志,李丽曼.我院儿科门诊处方用药分析.中国现代药物应用[J].2009,3（18）,92-93
[6] 张百明，俞平，赵致臻.我院儿科用药分析.当代医学[J].2010,16（16）:136-137
[7] 严红梅.小儿用药常见问题及防范措施之浅见.临床医药实践[J].2010，19（3A ）：199-200
[8] 陈慧中.我国儿童用药安全现状.中国医学论坛报[N].2010,12,30（17）.
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