院前急救网络在社区心血管急症救治中的作用

来源:用户上传      作者: 方圆 刘益萍 钱爱民 陈燕咪

　　【摘要】通过回顾2009年起上海市虹口区卫生局组建的区域内三级甲等综合性医院与区属社区卫生服务中心院前急救网络系统建设运行情况，以及转诊抢救成功急性冠脉综合症（ACS）病例，总结出以院前急救网络为起点的链式急救系统是提高社区心血管急症抢救成功率的重要保障，社区卫生服务中心是搭建院前急救网络的主要平台。同时总结院前急救网络运行中的经验、亟待解决的问题，提出未来发展展望。
　　【关键词】院前急救;链式急救系统;急性冠脉综合症;社区卫生服务中心
　　【中图分类号】R459.7【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0033-02
　　Before the court of first aid in the internet community and saved the role of the emergency
　　Fang Yuan Liu Yiping Qian Aimin et al.
　　【Abstract】Retrospective 2009 on shanghai’s hongkou area of these three areas of the grade a comprehensive area hospital and community health service centre before the court of first aid network system for the operation，and referredto success to save acute coronarysyndrome （acs） cases.Review before the court of first aid to the network chain first aid system is to improve the rate of cardiovascular an emergency rescue community important guarantee，Community health service centre was built before the court of first aid network of major platform.Up before the court of first aid network run of experience, must be solved urgently problem, in the future development.
　　【Key words】Before the court of first aid；Chain first aid system；Acutecoronarysyndrome；Community health service center
　　随着医药卫生体制改革的不断深化，城市社区卫生服务中心在三级医疗机构网络中的“网底”作用不断强化，承担着重要的社区首诊和慢性病随访管理的基本医疗服务，然而在日常的医疗工作中，由于社区居民长期的就医惯性思维，导致一些原本应该直接在三级综合性医院治疗的心血管急症也出现在社区卫生服务中心首诊病例中，本文将结合本中心自2009年建立的院前急救网络运行模式和急救转诊抢救成功急性冠脉综合症（ACS）病例实例，分析完善社区院前急救网络建设对于提高心血管急症抢救成功率及改善预后的重要作用。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料：自2009年开始，上海市虹口区卫生局领衔组织由上海市第一人民医院心血管内科与区属八家社区卫生服务中心建立了网格化的心血管急症转诊网络体系，建立了转诊绿色通道，指定专人联络和应急联系的通讯系统，制定各类心血管急症院前急救的标准化临床培训教材，由上级医院专科医生对社区卫生服务中心的医护人员进行定期循环培训，并组织开展操作演练。
　　1.2 病例资料：男性46岁，2011年3月因“胸闷不适，头晕数日”在中心门诊给予“丹参注射液”静脉滴注，在输液过程中突然出现左侧上肢麻木、面色苍白、大汗淋漓、烦躁。即刻查体：BP 40/20 mmHg，R32次/分，HR85次/分，对答不切题，两肺呼吸音急促，未闻及干湿罗音，压眶反射存在。立刻启动院前急救预案，急救小组医护人员到位，即刻予以更换生理盐水快速扩容，多巴胺、阿拉明静脉滴注升压，平卧吸氧，床边急诊心电图连续监测，初期心电图胸前导联显示窦性心律为主的偶发房室分离，ST段无变化，5分钟后Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段出现抬高，初步诊断为急性冠脉综合症（ACS），急性下壁心肌梗死？在实施连续性的维持生命体征的急救同时，急救小组成员已拨通120急救中心电话请求紧急转送上级医院，并且通知上级接诊医院启动转诊绿色通道。15分钟后病人被送入上级医院的心血管重症监护室CCU，予以实施急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），由于转送及时，初期急救措施得当，在实施冠状动脉造影时，注入造影剂的压力将堵塞在冠状动脉中的新鲜血栓冲开，未行冠状动脉支架植入。术后第三天即转入普通病房观察治疗，顺利康复。
　　2 讨论
　　2.1 随着社会经济高速发展以及农村城镇化进程加速，人群的生活节奏日益加快，工作生活压力快速增长，据统计，每年全世界估计有1700万人死于心血管病，2002年我国有70余万人死于心血管病，无论是城市还是农村，心血管病已经成为人群死因构成中的第一位死因，由于心血管病的本身病理生理特点，因心血管病致死中又大多数是在短时间内直接致命的急性心血管事件，包括心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层和肺栓塞等[1]。由于心血管急症最重要的临床特点是发病急、病情危重、猝不及防，如果判断不准确、抢救不及时，发生猝死机率极高。近年来，社区卫生服务中心门诊经常接诊到一些心血管急症患者，尤其是急性冠脉综合症（ACS）病例，包括不稳定心绞痛、急性心肌梗死（AMI），其中急性心肌梗死又分为ST段升高的急性心肌梗死（STEMI）和非ST段升高的急性心肌梗死（NSTEMI）。其中急性心肌梗死急性期病死率极高。据国外资料，AMI的死亡大约30%～50%发生于院外，而院外死亡的50%又集中在发病后的1 h内，多由于可救治的致命性心律失常如室颤所致[2]。因此，心血管急症患者的早期救治目标尤为关键，特别是在有效“时间窗”内完成最必要的紧急救治，譬如针对急性冠脉综合症在有效“时间窗”内经皮冠状动脉介入治疗（PCI）重建血管是挽救生命，最大限度提高生存预后的重要保障[3]。
　　2.2 随着当今急救医学的迅速发展，院外急救医疗服务系统与院内急救趋向于一体化，已成为必然趋势，也是实现“生命绿色通道”中各环节间无缝衔接的重点。建立包括院前急救、途中救护、院内急救和重症监护4个环节组成的链式急救系统，是患者第一时间获取抢救的关键，而其中院前急救网络的有效组建，则是整个链式急救系统中的控制难点。随着社区卫生服务在我国的不断普及和发展，与社区居民最近距离接触的社区卫生服务中心必然成为建立院前急救网络的主要平台[4]。自2009年起，由上海市虹口区卫生局组织，上海市第一人民医院心血管内科作为技术支撑，区属八家社区卫生服务中心作为实施平台，建立了以心血管急症转诊为核心的网格化院前急救体系。通过连续三年的良性运作，已经成功转诊抢救了十几例重症心血管急症，本文所回顾的病例即是其中抢救成功的典型案例之一。

　　2.3 通过回顾三年来院前急救网络体系运行的情况，总结出主要有以下几点经验：（1）提高心血管急症第一目击者与社区全科医师的急救协作联动性：组建覆盖包括社区卫生服务中心和各社区卫生服务站点的固定的院前急救医护队伍和以居委干部、小区楼组长为志愿者的社区基层急救网络系统，并对志愿者开展以各类心血管急症简单识别的培训，增强第一目击者对心血管急症的识别能力；（2）组织一体化模式的标准化培训：制定各类心血管急症院前急救的标准化临床培训教材，抽取骨干医护人员至上海市第一人民医院心血管科进行社区―院前―院内急诊三位一体模式的急救技能培训，并定期复训和组织演练；（3）重点加强对心血管急症的临床鉴别能力培养：通过培训不断强化各类疾病，如消化性溃疡、肩周炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肋间神经痛、牙髓炎等常见病与心血管急症的鉴别诊断要点的识别能力；（4）重点加强各类心血管急症特别是急性冠脉综合症（ACS）的动态心电图采样检查和各类心电图形识别能力培训：根据文献报道，动态采样心电图与冠状动脉造影（CAG）在急性冠脉综合症（ACS）诊断中的对比分析研究显示，动态采样心电图表现与CAG结果对比敏感性和特异性分别达到86%和82%[5]。同时，急性冠脉综合症（ACS） 的心电图表现具有多样性，包括ST段抬高，ST段压低及非诊断性ST段和T波异常[6]，因此提高心电图波形的识别能力培训和动态心电图采样显得尤为重要；（5）重点培训心血管急症的规范性院前急救措施：特别要提高心血管急症快速致死原因如心源性休克、严重心律失常的规范急救措施，强调以针对性的镇静、吸氧、缓解疼痛，扩张冠状动脉，抗凝，维持血压及抗心律失常等治疗为基础的生命体征维持措施为主；（6）及时开启上级接收医院的绿色通道，有效抢救“时间窗”内适时转诊：严格执行生命体征初步好转和上级医院绿色通道开启方可转诊的原则，在最佳后续抢救“时间窗”内连续监护治疗情况下转诊，确保无缝隙链式急救的实现。
　　2.4 在整个院前急救网络的运行中也发现了一些问题亟待改进，譬如：如何进一步加强院前急救网络与120急救中心救护车呼叫系统无缝隙衔接，确保途中救护和有效“时间窗”内转送的急救关键目标得以实现，以提高抢救成功率。
　　总之，以社区卫生服务中心为平台建立心血管急症院前急救网络，是提高社区心血管急症抢救成功率，挽救重症心血管急症病人生命，减少重症心血管急症并发症，改善疾病预后的有效途径，可以预见，随着3G网络和光纤图像远程传输技术的普及应用，在原有社区院前急救网络基础上探索利用3G网络系统、光纤图像远程传输技术，建立心电图波形和超声心动图远程传输补充模式，将对上级医院心血管急症后续急救措施提前介入院前急救程序，进一步提高急救效率和成功率产生更为深远的影响。
　　参考文献
　　[1] 张庆东.急诊心血管事件的防范及对策[J]. 临床急诊杂志，2010，11（3）：187-189
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　　[4] 宋美娟，张迎福.社区医院院前急救探讨[J]. 实用医技杂志，2007，14（5）：620-621
　　[5] 朱红波，闵洁，钱骥鸣等.心电图与冠脉造影诊断急性冠脉综合征对比分析[J]. 实用心电学杂志，2006，15（3）：183-185
　　[6] 宋维.2005国际心肺复苏与心血管急救指南（七）（急性冠脉综合症急症处置）[J]. 海南医学，2007，18（7）：154-158

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