关于我国基本公共卫生服务均等化的研究

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　　摘要：为缓解我国医疗服务不平等现象，缩短我国基本公共卫生服务城乡差距，以便更好地实现基本公共卫生服务均等化，本文将系统、全面地分析基本公共卫生服务的含义，对我国基本公共卫生服务的现状进行阐述，指出实现均等化存在的问题，从而总结出实现基本公共卫生服务均等化的途径和方法，为我国实现基本公共卫生服务均等化提供帮助。
　　关键词：基本公共卫生服务 均等化
　　建国以来，我国的医疗卫生事业几经波折，有成功的经验，也有改革带来的阵痛。建国初期，我国曾建立了以国家为主导的福利型医疗卫生体制。这种向所有居民提供最基本的公共卫生保健，以预防为主、低投入高产出的公共卫生模式，曾被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康”的“中国模式”。改革开放的实行，使我国经济得到飞速发展，然而在医疗卫生领域中引入市场机制取得很多成绩的同时也带来诸多问题。目前，医疗卫生服务的不平等现象严重，区域、城乡之间差距仍在不断扩大。
　　为尽快改变医疗卫生服务事业的不平等现象，政府开始反思，不断探索医疗改革的新路径。2009年初，国务院相继颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》等文件。伴随着公立医院改革的进行，基本医疗卫生服务均等化作为我国医疗卫生体制改革的重要内容需要我们进一步的研究分析，以便更好地实现基本公共卫生服务均等化。
　　一、基本公共卫生服务均等化的概念
　　基本公共卫生服务，是指由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构向全体居民提供，是公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用。
　　均等化具有平均、相等的含义，是通过调节平衡，达到均衡。它包含了两方面的含义：一是机会的均等，即“人均享有”；二是结果的大体均等。但是“均等化”不等同于“平均化”，它追求的是相对平均，而不是绝对平均。
　　因此，基本公共卫生服务可以理解为：每个中华人民共和国公民，无论其性别、年龄、种族、职业、收入水平，都能平等获得基本公共卫生服务。它具有三方面的含义：一是城乡居民，无论年龄、性别、职业、地域、收入等，都享有同等权利；二是服务内容将根据国力改善、财政支出增加而不断扩大；三是以预防为主的服务原则和核心理念。
　　基本公共卫生服务均等化是一个漫长、前进的过程，其内涵也将随着我国社会经济水平的进一步发展而不断丰富和扩展。
　　二、基本公共卫生服务的现状及存在的问题
　　（一）基本公共卫生服务的现状
　　随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》的审议通过，新医改的试点工作也已拉开帷幕。由于政府的高度重视，近几年来我国公共卫生服务得到了很大改善，基本公共卫生服务项目在各省、自治区、直辖市正在有序开展。天津、上海、宁夏和新疆生产建设兵团结合地方实际对国家基本公共卫生服务进行了不同程度的增加，截至2009年，上海在国家九类基本公共卫生服务项目的基础上增加了23项服务内容，天津增加到18项。2011年，卫生部综合考虑我国经济发展，面临的主要公共卫生问题以及干预措施等因素，将儿童健康管理服务对象由0-3岁扩大至0-6岁。截至2015年，国家基本公共卫生服务项目包括了12类41项。
　　与此同时，在开展艾滋病、肺结核、狂犬病等重大传染病专项防治的基础上，政府增加了重大公共卫生服务项目并取得了成效。在公共卫生服务经费落实方面，截至2015年，人均基本公共卫生服务经费标准从35元提高至40元。
　　（二）基本公共卫生服务存在的问题
　　尽管在政府的大力支持下，我国的基本公共卫生服务得到不少改善，但要实现到2020年“基本公共卫生服务的均等化”的目标，我国的公共卫生仍存在很多问题，城乡基本公共卫生服务不均衡现象仍然严重，具体表现在以下几方面。
　　1.资金运用的不合理
　　（1）政府对卫生事业的投入不均等。基本公共卫生服务均等化的实现是以公共财政能力的均等化为基础和实现手段。建国以来的非均衡发展，形成了城乡二元经济结构。与此相适应，政府用于公共卫生服务的支出也显示出严重的城市偏好。其突出表现为投入总量的不足和结构不合理。财政对卫生投入不足，卫生投入占GDP比重偏低。在财政卫生投入结构中，用于基本公共卫生服务的较少，而用于基层公共卫生服务发展的比例就更低，导致城乡之间差距明显。
　　（2）基本公共卫生服务经费拨付方式不完善，资金管理和使用不到位。目前，我国基本公共卫生服务经费采取纵向拨付的形式，逐级配套，逐级下拨。这种拨付方式直接造成资金下拨到位时间过长，严重延缓了基本公共卫生服务的进程，而农村地区层级更多，资金到位更加不及时，“事等钱”的现象更加明显。
　　另外，一些地方将国家基本公共卫生服务专项经费挪作他用。如将基本公共卫生服务经费用于购买设备，开发系统，直接导致经费减少，影响项目的进程，使得公共卫生服务的预防流于形式。
　　2.基本公共卫生服务资源运用不合理
　　（1）城乡医疗卫生机构不均衡。随着改革的进行，我国医疗卫生机构有所发展，但仍存在较多问题。从医疗卫生机构整体数量来看，自2009年以来我国的医疗卫生机构数较改革前有很大增长。2009-2011年期间，医院增长率为8.3%，而作为基本公共卫生服务的专业性机构――专业公共卫生机构增长率仅为2.24%。卫生机构数量的不足，给公共卫生服务的实施带来诸多不便。从卫生机构分布来看，东部地区机构数明显高于中部、西部地方；发达地区高于欠发达地区；城市高于农村。卫生机构分布的不均衡，使出行不便的病人就医更为困难。
　　（2）基层卫生服务人员的数量相对不足、结构不够合理。随着国家基本公共卫生服务项目的全面开展与不断发展，基层医疗卫生服务技术人员数量仍然难以满足日益增长的服务需求。由于城乡之间、地区之间经济发展不平衡，在农村，社区卫生院的工作环境、薪金、福利和培训的机会等方面较差，难以吸引和留住人才。在人员结构方面，医务人员具备全科医生资格的医师较少，学历水平整体偏低。 　　3.服务项目开展不平衡
　　首先，在卫生服务项目利用上，不同地区存在差异。其次，各个地区的公共卫生项目数量存在很大区别，根据调查，发达地区所实施的基本公共卫生服务项目明显高于欠发达地区。同时，在项目开展时间上存在差异，农村实施基本公共卫生服务的时间明显滞后。项目开展的质量方面存在不少问题，如健康档案存在填写不全及逻辑错误等问题。
　　4.基本医疗保障制度存在差异
　　城乡居民之间的基本医疗保障水平存在差异。不同人群之间的基本医疗保障水平存在差别。城镇居民医疗保障水平远远低于城镇职工医疗保险，而公务员成为医疗保障水平最高的人群。
　　三、实现基本公共卫生服务均等化的途径和方法
　　（一）履行政府责任，确保经费的投入和及时有效使用
　　政府作为基本公共卫生服务开展的领导力量，将履行政府责任作为开展工作的前提条件。积极推动政府职能转变，确保卫生公益性政策的实施，加快建设公共卫生服务型政府。政府应该加大卫生投入比重，提高基本公共卫生经费的使用。同时对农村、乡镇地区的经费更要加以保障，做到专款专用。调整转移支付结构，建立起以一般性转移支付为重点、以专项转移支付和特殊性转移支付为补充的复合型财政转移支付制度。明确各级政府责权，减少中间层次，发挥中央财政转移支付政策的效用，保证基层受惠，促进各地区均衡发展。
　　（二）完善医疗卫生资源，加大人才引进、加强人才培养的力度
　　医疗卫生机构作为提供服务实施的主体，政府应加大卫生机构建设，改善医疗机构整体数量不足的缺陷。加强农村医疗卫生建设，改善农村医疗卫生机构少、就医不便的问题。
　　针对上述研究中基层卫生服务人员存在数量不足和结构不合理等问题，应尽快改革基层服务机构人事分配制度；着力加强基层专业卫生公共人才的培养，在增加公共卫生人员数量的同时，提高公共卫生人员的专业水平；进一步提高基层人员的待遇水平，从而吸引和稳定基层卫生服务队伍；优化人员结构，建立健全的基层卫生服务队伍。
　　（三）建立健全城乡公共卫生服务体系
　　减小城乡公共卫生服务的差距，应该进一步健全城乡基层医疗卫生服务体系，增强服务能力，提高服务质量，要加强农村三级医院服务体系建设，通过建设社会化农村卫生服务体系，更好地发挥三级医疗服务体系建设，通过建设社会化农村卫生服务体系，更好地发挥三级服务网的整体功能，打破部门与所有制的界限，综合利用农村卫生资源。要加强基层医疗卫生机构建设，实施县级医院建设工程，加大力度扶持经济薄弱地区乡村卫生机构、城市社区卫生机构的基础设施和基本装备建设，尽快使城乡基层医疗卫生服务机构达到建设标准，改善群众就医环境，提高服务质量。
　　（四）建立健全城乡医疗保障
　　与发达国家比较，我国人民享有的公共卫生服务缺乏法律保障和权利的赋予，因此建立健全城乡医疗保障尤为重要。提高城乡医疗保障，先稳定城镇医疗保险水平，再渐次提高农村医疗保险水平，待时机成熟，逐步实行城镇与农村医疗保险的整合，实现城乡医疗保险均等化的目标。
　　随着公立医院的实施，基本公共卫生服务均等化的实现需要在具体实施过程中不断完善，随着相关政策、制度的完善和良性机制的建立以及研究的不断深入，基本公共卫生服务保障水平将持续提高。
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　　（作者单位：浙江省绍兴第二医院）
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