医疗卫生行业的“分类一分管”管制模式探析

来源:用户上传      作者: 王丙毅　刘法力

　　[摘要]长期以来，我国对医疗卫生领域的全行业管制，采取的是一种“方式单一”且“混业管理”的管制模式。即无论是公共卫生还是医疗服务，统统采用一种管制模式和一套管制制度。然而，医疗卫生服务活动可以明确地区分为公共产品、准公共产品和私人产品。可以根据不同产品的产品性质构建不同的供给模式和管制模式，形成“分类一分管”管制模式。即对于公共卫生领域采取公共供给和政府严格管制模式；对于妇幼保健、特殊疾病的预防与治疗等准公共服务采用政府主导管制模式；而对于医疗服务领域则采用私人供给和“有管制的竞争”模式。这有利于提高卫生管制的针对性和专业化程度，提高政府卫生管制有效性。
　　[关键词]医疗卫生；分类供给；分管管制；管制模式
　　[中图分类号]C976.2　[文献标识码]A
　　[文章编号11673-0461(2009)05-0025-04
　　※本文是山东省社会科学规划项目《医疗市场的政府管制模式研究》(08CCJGJ27)的阶段性成果，同时得到了聊城大学校内规划研究项目《医疗市场与政府管制》(Y0602004)的资助。
　　
　　卫生部《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》指出，深化医药卫生体制改革，要完善医药卫生四大体系：建立覆盖城乡的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系。同时，要通过完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法监管能力，逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。这一举措为改变我国医院“混业经营”和政府“混业管制”模式，推动我国医疗卫生行业实施“分类―分管”的管制模式提供了重要依据。但是。该意见并没有解决这四大服务体系各自的监管模式问题。政府在这四个领域的监管职责、监管力度及其具体制度的适用性问题仍然处于混沌不清的状态，不利于提高政府监管能力和监管绩效。本文的目的是从医疗卫生服务产品及其市场体系分类出发，探讨我国医疗卫生服务领域(这里只包括公共卫生服务、医疗服务及医疗保障体系，不包括药品供应体系)进行分类供给和分类管制的必要性和可行性问题。
　　
　　
　　一、医疗卫生服务产品及其分类
　　
　　医疗卫生服务包括以下三个方面的内容：　一是公共卫生、公共预防和防疫；二是特殊人群(妇幼)卫生保健和特殊疾病(地方病、职业病和各种传染性疾病)的预防与治疗；三是医疗服务服务和医疗保障。如果按照公共产品理论对整个医疗卫生服务活动进行归类，则可分为三类。即，私人产品，指既具有排他性，又具名竞争性的产品；纯公共品，既无排他性，又无竞争性的产品：准公共品，指具有竞争性但无排他性或具有排他性但无竞争性的产品。
　　
　　1　公共卫生、公共预防与防疫的纯公共产品性质。公共卫生、公共预防和防疫一般包括环境卫生、劳动卫生、职业卫生、饮食卫生、防疫、保健等活动。这类服务活动的目的是为了提高全民身体素质、保证全体国民有一个良好的生存与发展环境。对这类服务活动的需求不仅仅是个别人的需求，而是全社会的共同需求。许多环境卫生控制措施，如废气、废物、废水的防治，生产、生活环境的保护，疾病的预防，传染病传染途径和媒介的消除与控制等等，都是面向广大公众的。这类服务一旦提供，就不能只使一部分人消费而排除其他人的消费。一个人从中受益，并不能排除其他人同样从中受益，每个人都可以从中获得环境保护的好处。这说明，这种卫生服务活动具有非排他性。同时，在既定的国家或地区，这种良好环境以及相应的习惯与制度一旦形成，就会在一个较长时期内，使一些人即使是不付费也可以享受环境卫生的好处(“搭便车”)。并且，增加或减少部分受益民众，都不会影响其他民众从中所受益的程度，也不会带来环境卫生保护成本的增加。这说明，这种卫生服务活动具有非竞争性，总之，这种卫生服务活动既具有非竞争性也具有非排他性，是一种纯公共产品。纯公共品不可避免地产生确定性公共领域，因而也是政府直接管制的领域。王丙毅，刘法力：医疗卫生行业的“分类―分管”管制模式探析
　　
　　2　妇幼保健和特殊疾病预防与治疗的准公共产品性质。这类服务活动基本上属于特定人群的疾病预防与基本保健范畴。从供给角度讲，这类服务活动是为了防止特殊人群因特殊身体状况或特殊疾病产生的外部效应而实施的卫生防御与卫生保健活动，其最终目的是为了提高民众整体身体素质。从需求角度讲，对这类服务活动的需求虽然仅仅是个别人的需求，但是，这种个别需要被满足的程度对其周围人群的健康状况将产生重要影响。这类服务活动的消费者虽然仅仅是一部分人，但其他人也会因此而从中受益。如计划免疫以及结核病、性病和艾滋病的治疗，不仅接种者或接受治疗的患者本人可以受益，而且预防接种后人群的集体免疫力增加，提高了免疫屏障的作用，使周围的易感者也得到了保护。同样，结核病、性病和艾滋病的治疗，可使周围人群或性伴侣减少传染的机会。可见，这类卫生服务活动具有较强的外部性，因而不具有排他性。但是，这种服务产品的提供是需要成本的，比如婴幼儿保健、接种免疫和老弱病残的保健等，都需要相应的基础设施和相应的技术能力，如果免费提供就会出现拥挤现象，而且增加其消费就需要增加相应的投入。其边际成本不为零。所以，这类服务活动又是具有竞争性的。总之，这类服务活动具有非排他性但不具有非竞争性，属于准公共产品。卫生活动中的医疗卫生科研、教育与传播活动，实际上也是一种只具有非排他性而不具有非竞争性的准公共产品。对此不再详细阐述。
　　
　　3　医疗服务的私人品性质。医疗服务是指医生或医院依靠一定的医学专业技术和医疗设备，对已经患有非传染性疾病的患者进行医治，使之得到康复的服务活动。这类服务活动的提供者一般是作为个体的医生或医院，其需求者是已经患病的个人。个人对这种服务产品的消费既有竞争性，也有排他性。其中的竞争性就是指医生或医院一旦为某个患者医治好了某种疾病(如伤风感冒、肠胃炎等)，并不意味着同时也为其他患者治好了病，增加一个患者就会增加相应的医治成本。所以，医疗服务的边际成本不为零。其中的排他性是指在医疗服务资源有限的情况下，如果增加或提高对某一部分患者医疗服务数量或服务水平，就会相应地减少对其他患者的服务数量或降低其他患者的服务水平。增加一个患者治疗疾病所使用的特定医疗资源和医疗技术，就有可能排除或减少其他同类患者对这种资源的使用。医疗服务与患者提高个人健康水平、改善个人生活质量和个人的住院条件(如单间病房)密切相关，特别是对特需医疗服务(如个别人的特殊健康保健)的消费，基本上都是个人行为…。所以，医疗服务产品是一种私人产品。(见表1)
　　应当指出的是，有人根据上述三类医疗卫生服务具有外部性这一特点，将它们都视为公共物品。而笔者认为，外部性并非公共产品的充分条

件。事实上，任何产品包括私人产品都具有外部性。一种产品的外部性再强，它也不一定就是公共产品。因此，不能以外部性的强弱为标准来区分产品的公私属性。与此同时，有些外部性将导致市场失灵或效率损失，在人们无法通过市场方式加以治理的情况下，它便是政府管制的重要依据之一。但是，不能因为有了政府管制或政府供给，就简单地把那些具有外部性的产品都视为公共物品。
　　
　　二、医院“混业”经营与政府“混业”管制及其弊端
　　
　　根据公共经济学理论，不同形式和性质的产品(或服务)应当采取不同的供给模式和治理模式才能实现其应有的社会绩效：私人产品由私人以市场方式来提供，并辅之以必要的政府监管才能实现公平与效率兼顾目标；而公共产品或准公共产品则主要由政府负责提供，或由准政府组织、政府委托的私人组织来提供，并实施较强或强制性的有效管制才符合公平与效率要求。如上所述，在医疗卫生领域，其产品既有公共产品，也有准公共产品，同时还有私人产品。应当正确区分其产品性质，按照产品分类分别形成不同的市场，并针对不同产品及其市场特征，选择相应的管制模式。但是，对于医疗卫生服务而言，长期以来的主流理念却是把医疗服务与公共卫生和公共预防等相提并论，把包括医疗服务在内的所有卫生活动都看成是公共产品或社会福利事业。因此，不管是公共卫生还是医疗服务，不管是公共预防还是妇幼保健及特殊人群的基本保健，全部都由政府承担主要责任，全部采取“一刀切”式的无差异管制模式，就变成了人们心目中理所当然的事情。
　　在中国，大部分医院之所以成为“政医不分”的事业单位或行政机构附属物，政府之所以一直不敢轻易放松对医疗服务的价格与准入等直接经济性管制，其中的主要原因之一也就在于：大部分医疗机构(特别是公立医院)不仅仅承担着提供医疗服务这种私人产品的任务，而且还承担着提供公共卫生与公共预防、妇幼保健与特殊疾病治疗，以及医疗卫生教研等这种公共或准公共服务的任务。可以说是一种“混业”经营模式。更为重要的是，对于医疗卫生领域中的哪些服务应当以市场化方式由私人提供并辅之以适度有效监管；哪些服务应当以公共方式由政府承担主要供给责任并施加严格监管等问题，我们还没有一个清晰的认识。对于各种医疗机构各自的经营范围或业务范围，我们还没有做出更为明确的界定与划分。这种情况下，政府对所有医疗机构的管制显然不可能是分类分管、区别对待。而是把它们全部视同提供公共服务的公共机构，采取直接行政性的严格管制。对于不同的卫生服务领域或服务机构统统采用行政性直接管制，显然不是最合理和最有效的模式，但却是最简便且最省力的办法。因为，这种模式不用区分不同医院所提供产品的性质、不用区分针对不同产品所应当采用的不同管制方式及其对应管制机制，而是单纯采用对待公共产品那样的直接管制方式就可。管制模式也就成了一种“方式单一”且“混业管制”(什么都管)管制模式。
　　医疗机构的“混业”经营和政府“混业”管制模式有以下弊端：第一，政府难以实现管制方式的有机组合，从而也难以形成合理的管制模式。一般而言，政府对市场的管制行为包括以下几个方面：从管制方式上看，包括直接管制和间接管制；从管制制度内容上看包括经济性管制和社会性管制旧。如果把管制内容与管制方式结合，则政府管制可以区分为：直接经济性管制方式和直接社会性管制方式；间接经济性管制方式和间接社会性管制方式。这四种不同的管制方式进行优化组合可以形成不同的管制模式。针对不同特征的产品或服务市场，管制方式的组合是不同的，进而管制模式也是不同的。如果把医疗卫生服务全部看成公共产品，那么，其管制模式恐怕只能是一种由直接经济管制和直接社会性管制组成的直接行政性政府主导型管制模式。然而，单就医疗服务市场来说，这种管制方式组合而成的管制模式显然是行不通的。第二，政府难以实现管制制度机制的优化组合，从而也难以形成合理的管制制度体系。管制制度机制的特点是与管制方式是相对应的，就是说它也分为四种：直接经济性管制机制和直接社会性管制机制(诸如直接定价、准入审批、许可等准入管制，医疗信息强制性公开、强制性医疗保险机制等)；间接经济性和间接社会性管制机制(诸如间接定价、反垄断与不正当竞争管制、激励性管制和竞争性管制，守门人制度等)。针对不同产品市场的具体制度机制及其体系应当是不同的。这些具体制度机制的不同组合，将形成不同管制模式下的不同管制制度体系。如果把所有医疗卫生服务都视为公共产品，那么，其制度体系肯定是单一方式下的直接管制制度体系。政府在制度改革中也就很难在各种具体制度中作出明确的取舍，不利于制度体系的优化。第三，这种单一方式的混业管制模式，难以明确不同管制制度机制的具体适用范围与管制力度大小，造成管制的针对性不强，专业化程度低，难以实现管制机构的有效分工与协作。第四，实践证明，当这种单一方式的“混业”管制模式出现问题并试图加以改革时，往往就出现“一放就乱，一管就死”的局面。
　　
　　三、医疗卫生服务的“分类供给”和“分类管制”
　　
　　当然，把整个医疗卫生服务活动十分清晰地划分为公共产品、准公共产品和私人产品，并分别选择不同形式的医疗机构来提供，并将医疗服务从整个医疗卫生服务中分离出来，可能也不是一件十分容易的事情。但这种分离是必要的，也是可行的。
　　如上所述，医疗卫生服务产品可以明确地分为三类：①纯公共产品；②准公共物品；③私人产品。相应地。卫生服务的基本供给模式、供给机构及其管制模式可以有三种(见图1)：
　　第一种模式：主要针对第①类纯公共产品。因为纯公共产品不可能由私人以市场方式来保证足够且有效提供。所以，在这种模式中，政府应当承担主要供给责任。政府可以通过建立公共卫生机构和公共预防机构来提供。政府对这类机构应实行严格管制，包括直接经济性和社会性管制。其中，直接经济性管制主要包括直接准入管制和直接价格管制。直接准入管制主要是以审批的方式严格控制这类卫生机构的设置数量并严格界定其职责范围和主要服务功能；直接价格管制主要是由政府直接定价，经费和投资全部纳入国家预算并实行收支平衡，实行不以营利为目的财务管理政策。中国目前已经拥有隶属于各级政府的这类卫生机构，包括公共卫生局、卫生防疫站(所)以及相应的基层卫生组织。可以按照精简、高效的原则对其数量、职能和服务性质进行重新定位，发挥其应有的作用。从而构建公共卫生服务体系和相应的严格监管体系。
　　第二种模式：主要针对第②类准公共产品。这些准公共产品虽然具有竞争性，可以由私人以市场的方式提供，但这类产品不具有排他性，由私人提供往往造成供给不足。所以，在这种模式中，政府也应当承担主要责任。可通过举办特殊机构来承担这种服务活动，由政府通过采购方式

购买这种服务，但不能市场化。目前，中国各级政府已经举办了大量的这类特殊医疗机构，其中包括妇幼保健站(院)；传染病院、结核病院、麻风病院、地方病院、精神病院、戒毒所、性病和艾滋病治疗机构等；代表医学发展方向的示范医院、高科技医院、教学医院等等。这些特种医院可以继续由政府举办，也可以通过产权改革委托给私人医院经营，或通过公私合营方式经营，实行公司化运作，但不能以营利为目的。同时，政府必须对这些医疗机构在进入数量、服务范围、供给数量与质量，以及价格方面实行直接经济管制。政府应当给予足够的财政支持，其经费和投资纳入国家预算。从而形成医疗卫生的准公共服务体系和相应的监管体系。
　　第三种模式：主要针对的是第③类私人产品。这类私人产品就是医疗服务活动，具有排他性和竞争性。因此，可以由私人以市场的方式来提供。这样，我们就可以把医疗服务从整个卫生服务中分离出来，选择合适的提供主体，构建名副其实的医疗服务市场和相应的监管体系。主要思路是：第一，把现有医院承担的大部分公共和准公共服务业务剥离出去，分别交由上述第①②类医疗机构承担。医院只能从事医疗服务业务，提供私人产品。或者，在医院进行登记注册时，只能登记为提供和经营医疗服务业务的机构，明确界定医院的服务范围和服务性质。第二，现有医院，无论是公立医院还是民营医院，虽然都可以自愿登记为营利性医院或非营利性医院，但政府不再对其承担医疗救助和履行政府强制性义务以外的任何投资、财政补助等方面的责任，而是实行自负盈亏，照章纳税的财政税收政策。第三，对公立医院进行产权改革和公司化改造。通过产权改革，使之成为只承担医疗服务业务的独立法人，成为真正的市场竞争主体，真正做到“政医分开”。第四，政府的主要责任不再是举办公立医院，直接提供医疗服务这种私人产品；也不应当对其实施直接行政性的准入与价格管制(包括投资、财政补贴和税收方面的支持)。而应当是营造市场竞争平台，促进市场竞争的前提下，实施合理有效的管制。即通过构建间接的价格与准入机制形成间接经济性管制；通过构建强制性信息公开制度、医疗质量评估与监督制度、强制性社会医疗保险制度、强制性医疗救助制度和以社区为基础的守门人制度等，形成直接社会性管制。管制的模式就是间接经济性管制与直接社会性管制相结合的“有管制的竞争”模式。

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