国外医疗保险制度经验借鉴
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[摘 要]医疗保险涉及面广、业务复杂。我国医疗保险制度发展时间较短，发展过程中还有许多问题需要在实践中探索。医疗保险制度在国外已经发展基本成熟，其发展经验可以供我国借鉴。通过对国外医疗保险制度进行分析，结合中国医疗保险制度的实际情况以及存在问题，提出借鉴国外医疗保险制度的先进经验来完善中国的医疗保险制度，进一步建立完善的医疗保险制度体系，促进社会稳定与发展。
[关键词]医疗保险制度;发达国家;社会保障
[中图分类号] F247 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3283（2020）11-0129-03
Abstract： Medical insurance involves a large number of participants and relevant fields. There are lots of issues arising in the short history in China. We can introduce the mature practices of medical insurance systems in developed countries. This paper based on the analysis of foreign medical insurance systems， combined with the actual situation of China's medical insurance system and existing problems， this paper proposes that in order to promote social stability and development the advanced experience of foreign medical insurance systems should be used to improve China's medical insurance system and further establish a complete medical insurance system.
Key Words： Medical Insurance; Developed Countries; Social Security
一、引言
国外医疗保险制度经过长期的发展与演变，在实践过程中不断探索、改进和完善，形成了多种多样的医疗保险制度。根据保險筹资方式的不同分为社会医疗保险、国家预算、商业医疗保险与个人储蓄医疗。我国想要建立完善的医疗保险制度体系，既要充分的了解自身的社会和经济特点，又要对国外的各种医疗保险制度模式进行分析与借鉴，进而建立有中国特色的医疗保险制度。
二、国外医疗保险制度模式概述
（一）国家预算型医疗保险制度
国家医疗保险是指政府通过财政筹集医疗经费，设立医保机构，通过医疗费用预算分配到医疗卫生机构及相关辅助机构和部门，各医疗机构免费向国民提供医疗、健康服务。国家预算型医疗保险制度能够公平分配并使用医疗资源，保证全体国民公民享有医疗服务，保证公平性。国家预算型医疗保险制度的典型国家是英国，英国通过国家医疗服务体系（NHS）实施国家医疗保险政策并提供服务。在国家保健服务体制中，所有国民都配有家庭医生或全科医生，需要医疗服务时到政府规定所在地全科医生诊所或者当地医院就诊，所需费用由NHS负担。居民进入当地医院就诊必须通过家庭医生推荐转诊才可入院治疗，只要具有英国国籍均可在医院接受免费治疗。在私人医疗保险方面，雇主为雇员缴纳医疗保险，私营企业将其作为职工福利对于国家保险服务的补充，一般而言规模都较小。国家预算型医疗保险优点是政府把筹措的经费直接拨给医疗卫生机构，由卫生机构向全民提供免费或价格低廉的医疗保健服务，能够保证医疗卫生资源的公平分配，做到普世和公平;缺点在于无法解决效率问题，同时又面临医疗保险领域多重道德风险，这使得NHS负担加重，国家财政不堪重负。
（二）社会医疗保险型制度
社会医疗保险制度，通过诸如社会保险法等形式要求企业和劳动者分别按既定比例缴纳医疗保险费，将保险费汇合到医保基金进行运营和分配，通过全体社会成员分担医疗费用的形式维持医保系统运转。社会医疗保险型的典型国家是德国。德国是社保传统最为悠久的国家，从俾斯麦时代就开始了较为完善的社保系统建设。国家法律规定，月薪3600欧元以下的劳动者和雇员都必须参加法定社会医疗保险型保险，企业和雇员各负担50%的医保费，雇员同时可以为无工作的家属参保，缴纳保费。月薪超过3600欧元的职员可以参加法定社会医疗保险以外的私人医疗保险和社会医疗保险。德国政府根据经济发展情况和不同家庭、不同群体的经济收入情况调节医疗保险制度具体规定。其中，未成年人在年满 25 岁之前可以与其父母共同参加医疗保险。德国有专门针对私人保险服务采取的一人一缴费方式，子女越多负担越重。对于在校学生，所有在德国就读的学生包括留学生必须参加义务医疗保险，这是法律强制性保险。第一，学生在德国学校入学注册时，必须参加医疗保险;第二，学生可以在公立保险公司或者私立保险公司间自由选择;第三，大学生义务保险费用金额由政府统一规定调整。德国是全球工业发达国家之一，具有雄厚的经济实力，在国民保障制度高福利的前提下，医疗保险覆盖面和医疗保险服务范围非常广泛，国民可以得到及时医疗护理，而且患者还可以得到完全免费治疗，不需要支付现金。在医疗服务方面，患者可以在医疗保险服务的范围内，自由选择全科医师治疗和专科医师治疗。目前，德国90%的人口参加了法定医疗保险服务，投保者包括各行业人群，具有极广的覆盖面。在医疗费用方面，德国法定医疗保险支付50%的医疗卫生服务支出。在医疗保险支付方面，参加法定医疗保险的人群，雇主和雇员各支付50%的费用，缴费率占工资的15%左右。从医保水平来看，德国的社会保障制度支出占GDP的比重在33.3% 以上，其中 1/3 的资金用于法定养老保险支出，1/5 的资金用于法定医疗保险支出。社会医疗保险型的优点是风险分担，覆盖范围比较广泛，资金筹集多元化，符合保险风险分担、互惠共济的本职。社会医疗保险型制度的最大问题在于现收现付模式，人口老龄化和经济周期波动会严重影响该制度的平稳运行。 （三）商业医疗保险型医疗保险制度
商业医疗保险制度是指，各企业按照市场规则设立保险公司，劳动者和个体根据风险类别选择保险品种，各保险费率由保险公司根据险种和投保人群和个体特点决定。投保人缴纳费用，发生医疗费用时由保险公司与医疗机构进行结算。商业医疗保险型医疗保险制度的典型代表是美国。美国的商业医疗保险非常发达，政府举办的社会医疗保险覆盖1.17亿人，占总人口的36.5%;参加商业医疗保险的人群则占到了66%的比例。在美国，雇主还会将商业医疗保险作为一种非工资福利赠送给员工，由雇主为雇员支付保险金，大多数人同时参加社会医疗保险和商业医疗保险。一般情况下，费用根据劳动者雇佣情况由劳动者自己负担或者企业分担。虽然美国医疗保险的市场化程度远高于世界其他主要发达国家，但并不意味着政府对医疗保险管理的缺位、失位。首先，医保支付采取政府定价。美国社会医疗保险的管理机构是卫生及公共服务部下属的“医疗保险与医疗补助服务中心”。医疗护理支付标准由该中心确定，医生和医疗机构只能选择接受或不接受，若不接受，就无法从医保体系中接诊医保参保患者，也就不能从中获益。其次，建立联邦层面主导卫生信息技术建设的组织架构，包括推进美国国家卫生信息化战略的国家卫生信息技术协调官办公室以及卫生信息技术政策委员会和卫生信息技术标准委员会等，通过卫生领域信息化建设推动医保发展。与德国的社会保险型和英国的全民免费医疗型不同，社会弱势群体较难得到商业医疗保障。商业医疗保险型优点是能充分发挥市场作用，具有足够激励，使劳动者个体和企业努力工作，各取所得，也能够根据投保人自己的需要而进行投保，发挥个人的自由选择权;同时，激烈的市场化竞争能够促使医疗、保险机构提供水平较高、质量更好的医疗、保险服务。但缺点也是致命的，过于强调权利与义务的对等性，使得医保覆盖性不足，难以发挥社保消除贫困的最原始职能。
（四）个人储蓄医疗型医疗保险制度
个人储蓄医疗保险是指通过国家立法强制规定劳动者个体或家庭建立医疗保险储蓄账户，费用由劳动者自己承担或者企业分担，医保储蓄账户主要用于支付劳动者本人或其他家庭成员的医疗费用，同时，政府给予一定补贴。个人储蓄医疗型医疗保险制度的典型代表是新加坡。新加坡在1984年制定了“保险储蓄计划”，立法规定：劳动者全体参加，按照月薪拿出既定比例存入个人账户，用于支付在职期间住院费用和门诊治疗项目，退休领取门槛为115000新元。除此之外，通过另外两种医疗保险措施——保健双全与保健基金对保健储蓄计划进行补充，主要针对患有重大疾病、低收入人群和老年人等弱势群体。个人储蓄医疗型医疗保险优点是资金的连续性得以保障，既发挥了保障功能又强调了个人责任，储蓄账户的性质能鼓励居民合理利用医疗服务，控制浪费;不足之处在于社保互济互惠功能无法实现，缺乏社会统筹。
三、国外医疗保险制度经验借鉴
（一）根据经济发展水平确定医疗保险水平
医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，消除因病致贫是医保制度的核心所向。因此，医疗保障水平需要与我国经济发展水平相适应，保障水平太低，不利于和谐社会构建，更不利于民生改善和消除贫困的目标。保障水平太高，会对本就收不抵支的医保基金造成巨大负担，也会对地方财政造成巨大负担，使得医疗保险制度可持续性受到损害。既有文献主要采用社会保险相对于国内生产总值的规模——社会保险支出占国内生产总值的比重或社会保险收入占国内生产总值的比重来测度社会保障水平。也有文献将社会保障水平定义为社会保障支出占国内生产总值的比重，相应地，将医疗保障水平定义为医疗保障支出占国内生产总值的比重，或医疗卫生总费用占国内生产总值的比重。通过医保支出与社会经济总量的比例关系，能够有利于从宏观视角把握国家和医保部门对社会医疗保险的资源投入情况，也能看出社会医疗保险在国民收入分配中具有的份额以及在国民经济中的相对地位，在做不同国家医保制度比较分析时也比较方便。“低水平、广覆盖”是医疗保险甚至社会保险必须遵循的基本原则，要想实现广覆盖，低水平阶段是不可跨越的。2019年我国人均GDP为10261.679美元，我国经济发展虽然取得了巨大成功，但是离高等收入水平还有较大差距。与此同时，截至到2019年底，我国医疗保险覆盖面已达到95%以上，这意味着有135436万人已经参保并享受医保待遇，这种覆盖面在全世界任何国家都是不曾实现的。并且，在这些覆盖人群中，还有2亿人次的医保综合扶贫。在经济发展还没有达到发达国家水平的情况下，广覆盖面和高保障水平可能存在短期矛盾，在这种情况下单纯要求高医保待遇水平是无法做到的。这就需要综合考虑长期经济增长情况下，循序渐进的建设高保障水平的医疗保险制度。
（二）从立法层面保证医疗保险运转
医疗保险制度的顺利运行涉及到基本医疗保险制度的制定，医疗保险管理體制的理顺，医保经办的有效进行，医疗费用特别是医保基金的顺利支付等一系列工作，是一项综合性制度建设。发达国家的每一次医疗保险改革都要经过反复试验逐步完善，最后以法律的形式强制实行。《中华人民共和国社会保险法》虽然已颁布多年并经过 ，但是在医疗保险实际运行过程中还存在诸如医保缴费不足、不及时以及不缴费等问题。我国医疗保险的广覆盖特征要求医保资金必须得以落实，同时，医保领域频发的道德风险问题也要求必须通过法律法规杜绝各主体违规行为。以住院费用结算办法为例，普遍的做法是，住院费用，实行医疗保障经办机构与定点医疗机构定期结算、定点医疗机构与参保人员即时结算。医疗保障经办机构与定点医疗机构结算住院费用，按照“以收定支、总额控制、质量管理、风险共担”的原则，实行总额控制下的按病种付费、按床日付费、总额预付费等多元复合式的医保支付方式。这里，医疗保障经办机构与定点医疗机构定期结算就容易出现问题。虽然医保经办机构都普遍采取年末预支次年2个月费用的做法，但由于定期结算难以按时实现，这会对医疗机构日常运行带来巨大财务压力。另一方面，普遍采取的总额预付制的结算方式也会对年末期间患者入院治疗带来一些不方便。因此，在立法层面，不能仅仅站在医保经办部门的角度，同时也要站在医疗机构和患者的角度，多层次考量进行立法。 （三）明确并划分政府责任
医疗保险是社会公共服务的典型代表，政府作为公共物品和公共服务的提供者和社会保障的最后监护人，必须承担其责。在立法、费用征缴、基金运行以及费用结算方面政府都要全面负起责任。但是，在医保制度运行过程中，医保监管和服务部门并不能脱离其他政府部门单独行动，需要与其他医疗、卫生主管部门和相应服务机构协调合作，这就需要政府明确各方责任。
我国已经于2016年实现农村、城市居民医疗制度并轨。这既是医保领域的巨大进步，也是我国社会的巨大进步。城乡居民医保并轨从制度层面消除了以往城乡差别待遇问题。但是，实践运行中不可忽略的是，农村人口多，各地经济发展不平衡，医疗资源缺乏。对于农村居民医保问题还需要政府通过必要的资金投入、政策倾斜和技术援助逐年提高农民医疗服务的公平性。
（四）完善医疗保险相关配套制度
在医疗保险发展过程中，医疗救助、商业保险和大病医疗等其他医疗保险制度也需要同时发展，通过多层次、相互协调的医疗保障体系共同提高我国医疗保险水平，提高医疗保险对社会基本福利的促进作用。从细节来看，医药分开、医院收支两条线、规范的药品经销管理制度、疾病预防制度等都需要同步进行。
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（责任编辑：顾晓滨 刘 茜）
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