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医院全成本核算管理研究

  一、医院深化全成本核算管理的目的与必要性
  医院全成本核算管理作为一种财务管理手段,已经在越来越多的医院中得到应用。医院实行全成本核算管理的目的是通过对医疗服务成本的核算管理,真实反映医疗活动的财务状况和经营成果,更新医院经营管理理念,增进和提高全体员工的成本意识,有效地控制支出,节能减耗,降低医疗运营成本,从而增强医院生存和竞争能力。在当前公立医院改革发展的新形势下,深化全成本核算管理是大势所趋,具有必要性、必然性和现实紧迫性。
  (一)全成本核算管理是适应公立医院改革发展形势的客观需要 根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)和《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》(卫医管发[2012]53号)的文件精神,公立医院改革需要破除以药补医的弊端,完善公立医院补偿机制,将公立医院的收入补偿渠道由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道转变为服务收费和财政补助两个渠道;同时发挥医保的补偿和控费作用;降低药品和高值医用耗材价格,降低大型医用设备检查价格,合理提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格,体现医疗服务的合理成本和医务人员的技术劳务价值。这也就意味着公立医院单纯依靠拼设备、拼床位、拼消耗和药品差价来增加创收,已不能适应形势发展的需要。因此,医疗机构需要主动控制成本,规范诊疗行为,提高服务质量,降低群众医疗负担,推进医院全面、协调和可持续发展。
  (二)全成本核算管理是保证医院完成既定管理目标的重要手段 医院实行成本核算,从会计工作上是由预算会计向成本会计、管理会计转变;从会计制度上,是收付实现制向责权发生制的根本变革。医院发展战略目标规定了医院的效益指标及成本控制目标,全成本核算管理能够对其实施全员、全过程、全方位的控制,通过医疗运营过程中的实际成本与成本控制目标值进行比较,找出差异,分析差异形成的原因,进而采取有效的控制措施,达到成本控制的目的。所以,全成本核算管理是保证医院完成既定管理目标的重要手段。
  (三)全成本核算管理能够增加医院成本分配的精确性 全面成本管理运用成本动因分析进行作业成本计算,以便更精确地向成本对象分配成本。传统医院的成本核算只是进行院级成本核算和科室成本核算。新医院财务制度明确提出了三级医院及其他有条件的医院还应以医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算。医疗项目成本核算是医院全成本核算系统的基础和最底层基本的成本核算单元,它的设计详细程度和性能直接关系到医院全成本核算系统质量。项目成本以科室全成本核算结果为基础把科室的全成本按照资源动因分配到科室的作业中,形成科室作业成本。以作业为成本分配对象,不断改进作业方式,合理地进行资源配置,医院就能够实现持续降低成本的目标。
  (四)全成本核算管理是医疗服务价格确定的基础 随着社会经济的发展和医改的深化,高新技术的发展带来的新医疗项目及医疗服务需求日益增加,促使医疗服务费用不断增长。在迅速增长的医疗费用中,其价格确定的合理性、资源的有效利用等问题受到普遍关注,而解决这些问题的基础是进行准确的医疗全成本核算与管理。只有统一开展全成本核算工作并运用统一的成本控制理论与核算方法,才能得出社会平均成本,并以此作为核定价格的基础。
  (五)全面成本核算管理注重过程的控制,有利于调动全体员工的积极性 全面成本管理,通过医院医疗服务全过程的管理,改变仅重视实际成本和诊疗成本的片面性,而要从医院、科室、专业组各个层次,诊疗、技术、经营、后勤服务等各个环节都实现成本管理,降低医疗服务成本和医院运营成本,优化医疗服务流程,实现医疗服务全方位的控制。全成本管理通过对收入成本水平的效益分析,将医院、科室、员工的考核及奖励分配与医院成本管理结合起来,有助于提高员工的积极性,从而有效利用人力、财力、物力等资源,提高医院运营效率、降低运营成本。
  二、医院全成本核算管理实现途径与方法
  要实现医院全成本核算管理,可以从以下方面着手:
  (一)制定完善的全成本核算制度,加强绩效考核 明确建立医院成本核算组织管理体系、工作制度和标准规范。全成本核算制度包括医院成本费用的构成、分类标准,直接成本与间接成本的划分标准、间接成本的分摊办法、控制成本费用的策略等。医院在建立完善的经济核算系统的基础上,实行成本分级归口管理,把成本目标层层分解,落实到每一个成本责任中心与个人并进行考核,与科室和个人的绩效挂钩,形成医院全成本管理体系。医院经营管理依托成本核算,可以改变粗放型管理模式,实现量化综合目标考核,更加科学有效地实现对科室的管理。
  (二)合理进行成本分类,确定成本核算对象 医院成本按照不同的标准可以进行不同的分类,按经营层次分为医院总成本、科室成本、项目成本和病种成本;按成本与服务量的关系可分为固定成本、变动成本和混和成本;按成本核算的程序和责任可分为直接成本(可控成本)和间接成本(不可控成本);按成本与管理职能的联系分为经营成本、机会成本和社会成本。不同的成本,应根据其不同的成本习性来分析掌握其控制管理的重点,并找到与之相适应的成本控制方式,才能进行有效地控制和管理。医疗成本应包含治愈病人,满足患者需要所支出的全部医疗药品和管理费用。科室成本核算是医院总成本核算的细分,也是医疗项目成本核算和病种成本核算的基础,因此进行全成本核算的关键是建立和完善科室成本核算。
  (三)构建科室成本核算基本框架,合理归集与分配成本费用 新的《医院财务制度》明确规定科室成本核算采取四级分摊的核算方法,因此可以将医院科室划分为临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类四类科室。医院对这四类科室进行成本核算的最终结果都要反映到体现最终医疗成果的临床服务类科室,为了满足全成本核算的精细化管理和绩效考核的需要,在科室下面还可以进行核算单元的细分。根据院级成本核算的结果,按照谁受益谁承担费用的原则,进行各科室、核算单元成本费用的归集与分配,由于间接成本科室的成本要分摊到直接成本科室,这样也必然促使间接成本科室提高工作效率,努力降低成本消耗,为直接成本科室提供高质量的服务。属于医院基础建设、公共支出部分,属于科室不能控制、无法准确核算的部分,列入院级支出,确保科级成本核算管理工作的科学准确。   (四)建立成本控制的组织保证系统,完善成本控制的基础工作 成本控制属于组织财务管理的一部分,成本发生在医院经营的每一个环节,成本控制也将贯穿经营始终。财务人员是成本控制的主体,但成本控制的主体还应该包括医院的高层管理人员和部门管理人员,更重要的是还包括医院广大职工,成本控制具有全员性。影响成本的各项要素、各项动因分散在各个部门、各个生产环节。实施成本控制必须控制组织的整个生产经营过程,因此医院成本控制的组织系统应该按照决策、管理、执行三个层次划分。医院应完善成本控制的基础工作,建立健全有关成本核算的记录和凭证,制定消耗定额和材料物资的计量、验收、领发、盘存等制度以及内部结算制度,落实买单科室及人员,实现成本计入承责科室的目标。
  (五)进行成本预测分析,降低未来成本,提高成本决策水平
  成本预测可以分析和预见各种因素对医院成本形成过程的影响程度,通过成本预测,医院管理者可以提高自觉性,减少盲目性,降低未来不合理、不经济成本,做出正确的决策。因此,合理进行成本预测分析,可降低未来成本,提高成本决策水平。根据预测的内容和期限不同采用不同的预测方法,主要有定量预测法和定性分析法;根据不同的成本分类制定医院的各项成本计划预测指标。医院成本决策应在成本预测的基础上对影响成本决策的相关因素进行比较分析,权衡利弊,在多个备选方案中选择最优目标成本方案。医院收费价格政策的制订、长期投资政策的制订、新技术、新业务开展政策的制订,都需要进行成本决策,成本决策质量的高低对医院的经营有较大的影响。
  (六)加强医院成本执行情况分析,促进成本水平不断降低 医院可以通过成本分析,检查成本计划的完成情况,找出影响成本升降的主客观原因,从而采取有效的措施,达到成本降低的目的。成本分析对改善财务管理、优化经济决策提供重要的成本信息,也是医院实行成本目标管理和分级归口管理的基础。医院成本分析的方向:(1)实际成本与标准成本的比较分析,一方面可以帮助医院找出差距,提高管理水平;另一方面可以反映由于医疗服务中的不合理因素给社会增加的经济负担。(2)成本与收费的比较分析,可以为评价医院医疗服务的效益,制订合理收费标准,理顺医院补偿机制提供可靠的依据。(3)医疗成本内部构成分析,可以找到总成本的影响因素,通过因素分析法分析各种因素的影响大小,对降低成本,提高效益具有重要的意义。
  三、医院全成本核算管理深化需要关注的问题
  医院在深化全成本核算管理的实施过程中需关注以下问题:
  (一)切实加强医疗服务质量成本管理 医院推行全成本核算管理,客观上可能由于片面追求经济效益、过度节约而影响服务质量。为此必须以综合绩效考评为指引,正确处理好质量与效益的关系。只有全面提高医疗质量和服务质量,提高病人满意度才能有效预防医疗风险成本的发生。医院要成立医疗、护理、医技、药事、纪检等考核组,定期对质量管理等方面进行检查考核,各科室业务数质量指标、病人满意度、科研立项、教学带教、新技术新业务的开展、人才梯队的建设以及各科室的资产保值增值率都要符合医院规定标准,将考核结果与科室和个人绩效分配挂钩,从而在保证医疗质量的基础上,降低成本实现医院价值的最大化。
  (二)开展全成本核算工作应与医院其他管理措施相衔接 随着医改方案的出台,医院经营管理迫切需要由宏观粗放型管理向微观精细化管理转变,这为医院全成本核算提供了良好的发展机遇。但医院全成本核算不是万能的管理手段,它是一种长效机制,不能解决医院或科室存在的所有问题。成本核算只有与医院的其他管理手段和措施相结合,才能更好地发挥作用。医院的全成本核算工作可以与医院预算管理、人力资源管理、固定资产管理、物资管理、薪酬管理等有机结合,通过医疗成本核算,实现对医院的成本控制、预算管理、绩效管理和经营分析等,完善医院管理流程,提升医院整体管理水平。
  (三)开展全成本核算工作应坚持社会效益优先的原则 当前多数医院开展成本核算主要用于奖金分配,实行院、科二级核算与管理。在国家财政补助有限,医疗补偿机制尚未完全建立的情况下,客观上促使科室开展经济效益好的项目,同时容易导致不合理用药和不必要检查、治疗等短期和过度医疗行为的发生,既加重患者的经济负担,也造成卫生费用的不合理增长,使有限的卫生资源浪费。为此,医院一方面要通过提高医疗服务质量和医务人员综合素质,树立医院良好形象来增加医院总价值,另一方面要降低患者的货币成本、时间成本、精力成本等支出,使患者获得更大的利益。医院应通过成本核算工作进行自我成本控制,降低医疗费用,在社会效益优先的情况下增加医院经济效益。
  (四)切实加强项目成本核算与病种成本核算 长期以来,我国医院都是实行按医疗项目收费制度,以医疗项目为成本核算对象,可以为制定医疗收费标准和调整医疗补偿机制提供可靠的依据,新的医疗项目,大型仪器诊疗项目的收费就是基于项目成本核算基础上的,在收费标准一定的情况下,科室会努力降低成本消耗,增加收益。病种成本核算以病种为成本核算对象,归集与分配费用,计算出每一病种成本,能够反映出医院管理水平和经济收益的高低,也可以作为单病种收费的参考依据。医院可以将核算出的病种成本与该病种的历史平均成本和行业先进的成本水平相比较,就可以找出差距,完善临床路径的选择,有效地控制成本。
  (五)正确处理好全成本核算管理与医疗技术创新提高的关系 医院技术水平是医院综合实力的反映,新技术的发明、创新与应用,需要投入大量的人力、财力和物力,而医疗技术水平的提高和新技术的应用又会节约成本费用。因此对于新技术的创新和提高需要有成本的观念,加强成本分析,把经济分析与技术分析结合起来,从经济效益的角度对所采取的技术措施加以评价,从而通过改进技术来降低成本,提高经济效益。
  四、某医院推行全成本核算管理实践
  在上级单位领导和院领导班子的领导下,经过全院职工的不懈努力,某医院在近几年推行全成本核算管理的过程中,取得了一些成效。   (一)成立医院全成本核算组织机构 为保证某医院全成本核算工作正常有序地进行,医院成立全成本核算工作领导小组,院长亲自挂帅担任组长,成员由财务中心、后勤部、设备部、医务部、护理部、信息中心等相关科室负责人组成。全成本核算工作领导小组下设办公室在财务中心,负责日常组织管理工作,财务中心设置成本会计岗位,医院各成本核算单元设置一名兼职或专职成本核算员具体负责成本核算工作。
  (二)细分医院成本核算单元 医院原有按大科室统一核算的模式不能体现科室间的收支关系,不能充分调动科室增收节支的主动性和创造性,影响效益的提高。为达到准确核算、精细管理的目标,面向医院未来发展的需要,最终核算科室划分为临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类四类科室,临床服务类科室按照专业和责任中心、医技类科室按照医疗技术服务项目、医辅类科室按照医疗辅助服务项目、行政后勤类科室按照职能分别细分了医院的成本核算单元。
  (三)进行清产核资,核实核算单元面积 某医院通过清产核资,摸清了医院的固定资产家底,按照新医院会计制度的要求对固定资产计提折旧,获得了医院固定资产净值信息,并将固定资产划分为财政拨款和科教基金购入与非财政资金购入的固定资产,仅对非财政资金购入的固定资产折旧计入成本,保证了成本核算的数据和医院会计系统的数据的对接和一致,通过清产核资使医院的资源得到了优化配置,进一步提高医院的效益。通过对医院核算单元面积的核实,准确进行相关成本费用的计算与分摊,与收入情况对比分析,有利于医院找到新的经济增长点。
  (四)加强医用耗材及药品的控制管理 通过选择质优价廉的耗材,降低科室的运营成本。制定各科材料支出定额并严格考核。医院每月对各临床科室制定材料消耗预算,加强事前控制和事中监督,每月科室实际耗用的材料比例超过医院下达的计划的,超计划10%的部分从科室奖金中扣除。但科室开展新业务、新技术等特殊情况引起材料超比的,不扣科室奖金。按照上级主管部门确定的药品收入占业务收入的比例的有关规定,从严控制各临床科室的药品比例,减轻患者的负担。采取超计划重扣、节约不奖的控制措施。科室药品比未超过医院下达计划的,不扣科室奖金;超过医院下达计划的部分,扣科室奖金和医生的绩效。
  (五)规范管理费用的预算、审批、报销、分析考核流程 管理费用预算是某医院成本预算的重要组成部分,通过做好管理费用各项目及总额的预算,制定管理费用控制目标来做好管理费用事前控制,采取预算控制法、审批控制法、归口分级管理法、定额控制法来进行管理费用的事中控制,通过成本分析和考核评价来进行管理费用的事后控制,充分发挥医院财务部门在费用预算、费用定额和费用审批及成本分析、考核中的综合管理作用,充分调动医院行政及后勤管理部门降低费用支出,完成费用目标的积极性。
  (六)明确医院招投标管理流程,加强对基建资金的管理 目前某医院正处于规模扩张时期,医院对建造、购置的实物资产,一律走招投标程序进行管理,严格压缩设备采购成本和工程造价;对工程设计、施工、验收等环节的质量强化管理,杜绝验收后的大量维修成本;重视对设备物资采购合同内容的合理性管理,明确后期维修成本承担的责任,预防承担不良成本。通过集中采购控制,降低固定资产与流动资产的采购成本。通过现金流控制提高了资金的利用率,也合理解决了基本建设的投资的资金需求。
  (七)加强医院信息化建设,实现成本管理手段新突破 某医院在信息化建设过程中采取总体规划、分布实施的策略,逐步完善医院信息系统结构的规范化和标准化,实现了门诊患者就诊和住院患者就诊全流程的信息化管理。医院信息化建设的重点由医院管理信息系统(MIS)向临床信息系统(CIS)、医学影像存储与传输系统(PACS)和办公自动化系统(OA)发展,使病人信息共享,提高了医疗管理水平,降低了运行成本,提升了病人满意度,医患关系也更加和谐;同时更新了医院成本核算经济管理信息系统软件,实现了与医院财务管理系统和医疗信息系统等HIS软件的对接,形成数据共享的完整的医院管理信息系统。
  总之,通过近几年的医院全成本核算管理的实施,某医院在增加收入,提高卫生资源使用率,调整成本结构,降低与控制医疗成本上取得了明显的成效;2012年门诊人数与出院人数比上年都有较大幅度增长,其中出院人数增长14.52%,病床使用率达112.90%,同比增长12.50%,患者平均住院天数比上年缩短0.65天,医疗收入比上年增长24.00%;并进一步提高了医疗服务质量,减轻了病人负担,医疗成本同比增长15.17%,出院患者平均医药费用同比增长3.29%;有效地控制了管理费用的快速增长,管理费用同比下降0.48%,其中水电燃料费同比增长8.67%,招待费同比下降13.05%,实现了以较少的耗费取得更大的社会经济效益。
  参考文献:
  [1]聂素滨、张卫东、杨捷等:《医院管理学》,吉林人民出版社2008年版。
  [2]金玲:《医院财务管理理论与实务》,中国财政经济出版社2010年版。
  [3]郭静、沈红:《对医院全成本核算的探讨》,《价值工程》2009年第10期。
  [4]张仁华、王辰、周燕颖、史翠梅:《医院全成本核算的运行模式及管理效果》,《卫生软科学》2005年第19期。
  [5]高录涛、姜福康:《医院全成本核算与管理的有效途径和方法》,《中国卫生经济》2009年第28期。
  (编辑 向玉章)

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