肿瘤患者嗜麦芽窄食单胞菌分布及耐药性分析

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　　[摘要] 目的 了解肿瘤患者分离嗜麦芽窄食单胞菌（SMA）的分布及耐药情况，为临床合理、科学使用抗菌药物预防和控制感染提供实验依据。 方法 收集我院肿瘤专科2014年4月1日～2015年3月31日各类临床标本分离的SMA 115株，并检测SMA对常用的6种抗菌药物的敏感性。 结果 115株SMA分离自痰、支气管灌洗液96株，尿液8株，血液5株，伤口分泌物4株，胸腹水2株。SMA对复方新诺明、米诺环素的耐药率为1%；对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、的耐药率依次为49%、41%、12%、8%。 结论 SMA对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶的耐药率较高；对复方新诺明、米诺环素的耐药率很低；对头孢哌酮/舒巴坦、左旋氧氟沙星的敏感率也保持在较高水平，临床应根据药敏结果选择用药。
　　[关键词] 嗜麦芽窄食单胞菌；肿瘤患者；耐药率；敏感率
　　[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）24-0149-03
　　with tumor and provide experimental evidence for the reasonable and scientific application of antibacterial agents to prevent and control the infection. Methods 115 strains of SMA isolated from various clinical samples of the Department of Oncology of our hospital were collected from April 1st， 2014 to March 31st， 2015 and the sensitivity of SMA to the 6 commonly-used antibacterial agents was measured. Results Among the 115 strains， 96 strains were isolated from the sputum and bronchial lavage fluids， 8 strains from the urine， 5 strains from the blood， 4 strains from the wound secretion and 2 strains from the pleural effusion and ascites. The drug resistance of SMA to cotrimoxazole and minocycline was 1%； the drug resistance to ceftazidime， piperacillin/tazobactam， levofloxacin and cefoperazone/sulbactam was respectively 49%， 41%， 12% and 8%. Conclusion The drug resistance of SMA to piperacillin/tazobactam and ceftazidime was relatively high， while the resistance to cotrimoxazole and minocycline was very low； the sensitivity of SMA to cefoperazone/ sulbactam and levofloxacin was also in high level， therefore， the clinical medication should be based on the results of drug sensitivity.
　　[Key words] Stenotrophomonas maltophilia； Patients with tumor； Drug resistance； Sensitivity
　　嗜麦芽窄食单胞菌（stenotrophomonas maltophilia，SMA）是临床常见的条件致病菌之一，也是近年引发医院感染频率较高的细菌[1]，可引起机体多个部位、多个系统和多个脏器的感染。近年来，随着细菌耐药性的增加及碳青霉烯类药物的广泛应用，导致对该类药物天然耐药的SMA被选择出来；同时由于肿瘤患者免疫力低下，各种侵入性医疗操作和广谱抗菌药物、各种化疗药物和糖皮质激素等免疫抑制剂的使用，使这些患者在治疗过程中感染SMA。为指导临床科学、正确用药，本文现将我院2014年4月1日～2015年3月31日分离的115株SMA的分布与耐药情况进行报道，并总结分析如下。
　　1 材料与方法
　　1.1 材料来源
　　收集我院肿瘤专科2014年4月1日～2015年3月31日常见临床标本（痰液、支气管灌洗液、尿液、血液、伤口分泌物、胸腹水、脑脊液）分离的115株SMA。菌株置于低温冰箱保存。大肠埃希菌ATCC25923、铜绿假单胞ATCC27853为药敏实验的质控菌株。
　　1.2 仪器与试剂
　　6种药敏纸片为英国OXOID公司产品，广州迪景哥伦比亚血琼脂、MH琼脂培养基，法国生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定/药敏仪。
　　1.3细菌的分离、培养与鉴定
　　按《全国临床检验操作规程》（第3版）进行[2]。美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2014版标准判断[3]。细菌鉴定用法国生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定/药敏仪对细菌进行鉴定。用药敏纸片复方新诺明、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、左旋氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶用K-B纸片法做药物敏感性实验。 　　1.4 统计学分析
　　采用世界卫生组织细菌耐药性监测网软件WHONET 5.6软件对所有数据统计分析。
　　2 结果
　　2.1 115株SMA标本分布
　　115株嗜麦芽窄食单胞菌分离自痰、支气管96株、尿液8株、血液5株、伤口分泌物4株、胸腹水2株。其中主要分离自痰、支气管灌洗液占83.5%，分离自其他标本占16.5%。见表1。
　　2.2 药敏试验结果
　　115株SMA对复方新诺明、米诺环素的耐药率为1%；对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率依次为49%、41%、12%、8%。见表2。
　　3 讨论
　　本研究表明，肿瘤患者分离的SMA主要来自痰和支气管灌洗液，说明SMA主要引起肿瘤患者的肺部感染，危重患者与开胸患者以及ICU患者通常要借助呼吸机进行人工机械通气，机械通气者由于免疫力低下，以及天然的屏障破坏，细菌可以沿管道长驱直入，给SMA的机会感染创造了条件。这与大型综合医院相关文献[4]报道相近；其次来自尿液与其他标本，SMA借助菌毛黏附于泌尿道和呼吸道的上皮细胞，而肿瘤患者机体抵抗力低下，大部分危重患者身上均有置管，其中导尿管也是常见的管道之一，SMA会借助于这些管道逆行引起感染。皮肤黏膜为SMA的栖息场所，肿瘤患者免疫功能低下、紊乱，血红蛋白、血清蛋白低，化疗患者粒细胞低甚至粒细胞缺乏，住院时间长，多数患者接受侵入性的医疗操作，皮肤黏膜天然屏障破坏，接受广谱抗菌药物治疗时间长，尤其是碳青霉烯类药物的使用，从而使正常菌群的生态平衡被破坏，SMA被选择出来，并大量繁殖，引起各部位机会性感染[5-10]。
　　SMA的耐药机制复杂，主要耐药机制有：天然产金属酶，头孢菌素酶，对B-内酰胺类抗菌药物高度耐药；其次，SMA外膜微孔蛋白含量低，使抗菌药物难以渗透入菌体到达其作用靶位，从而导致耐药；还有就是药物作用靶位的改变。鉴于SMA的严峻耐药现状，《中华医学杂志》于2013年发布该菌感染诊治、防控专家共识[11]，共识中认为感染SMA治疗时可选用的药物有：复方新诺明、米诺环素、多西环素；头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸；左旋氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星；替加环素和多粘菌素。
　　本研究根据该参考和本院的用药情况选择复方新诺明、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、左旋氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶来进行药敏实验，得到的结果为：复方新诺明、米诺环素的耐药率为1%；对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率依次为49%、41%、12%、8%。复方新诺明一直是治疗SMA的首选药物，但是近年来发现其耐药株逐年增加，而本组菌株的耐药率仅为1%。据CHINET监测网2011年对全国15所医院1889株SMA的临床调查，对复方新诺明的耐药率为16.6%[12]，远高于肿瘤医院，较覃宣富等[13]报道的7.1%也低得多。这可能与调查的地区与人群以及患者所用的抗菌药物不同有关。肿瘤患者身体的各脏器功能大多受损，在选择药物的时候会尽量避免选用毒副作用大的药物，该药价格便宜容易得到，但有肾毒性，因此，对于肿瘤患者来说，一般不会选择该药来治疗，因此保留了如此高的敏感性。研究中SMA对米诺环素的耐药率也很低，只有1%，这与覃宣富等[13]、郭全等[14]的报道相近。该药目前我院不常备，药店里通常也只有片剂，当患者感染SMA时，需联合用药时会自行去药店购买，而此类患者相对来说还不是很多，因此相对而言用得较少，所以敏感率很高；肿瘤医院SMA对头孢哌酮/舒巴坦、左旋氧氟沙星的耐药率也保持在较低水平，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率才8%，左旋氧氟沙星稍高，但也只有12%。头孢哌酮/舒巴坦作为院内中重度感染的常用药物，在我院却用得很少，一方面跟医生的用药习惯有关；另一方面与我院抗菌药物管理工作有关，鉴于这点，我院应该加强这方面的学习，多开抗菌药物学术讲座，提高抗菌药物合理应用的水平，合理、科学的利用抗菌药物这一宝贵的资源。左旋氧氟沙星近年来耐药率不断上升，尤其对肠杆科细菌，耐药率已超过50%，如此高的耐药率，经验用药时一般是不会选择该药物，且其毒副作用相对较大，尤其是肾功能不全的患者是不合适选择该药来治疗。因此，在我院它们仍保留好较高的敏感性。由于SMA单一用药效果不好，而且容易引起细菌耐药性的产生，因此，临床上在治疗SMA引起的感染时应联合用药，联合用药时，这两种药物临床上还是可以作为优先选择的；哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶的耐药率相对较高，但较冯佼[15]报道的86.1%和77.8%要低。对于肿瘤这一特殊患者群体，当其一发生感染或有发生感染可能时，为了确保疗效，医生会经验性的选用副作用相对小、抗菌谱广、抗菌作用强的碳青霉烯类药物来控制感染，一般不会选择头孢三代的药物与这些酶抑制剂来抗感染治疗，即便有时药物敏感结果表明高度敏感。因此，相对于大型综合医院我院这些药物用得较少，从而仍然保持较高的敏感度。
　　综上所述，肿瘤医院SMA的耐药形势远不如大型综合医院严峻，临床治疗时可根据药敏结果和患者感染的严重程度以及患者本身的情况来选择两种或两种以上的药物联合治疗，以减少和延缓细菌耐药的产生。
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　　（收稿日期：2016-05-12）
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