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2010年版中国2型糖尿病防治指南解读

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  糖尿病现在已成为危害我国人民健康的主要疾病之一,随着对糖尿病的进一步深入了解及新的降糖药物的推出,为了适应当今糖尿病防治进展水平,中华医学会糖尿病学分会基于全球最新最翔实的糖尿病研究与实践进展,结合许多被国际同行认可与借鉴的中国原创研究结果,推出了《2010年版中国2型糖尿病防治指南》。下面对中老年读者比较关心的几个问题做简单介绍。
  
  糖尿病的诊断
  
  糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖,而不是毛细血管血的血糖检测结果。我国目前仍采用WHO(1999年)糖尿病诊断标准有糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降)时,伴有随机血糖(指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖)≥11.1毫摩尔/升(mmol/L)或空腹血糖(空腹状态指至少8小时没有进食热量)≥7.0毫摩尔/升或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1毫摩尔/升;无糖尿病症状者,需另日重复检查明确诊断。我国资料显示,仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高,理想的调查是同时检查空腹及糖耐量试验(OGTT)后2小时血糖值。由于我国糖化血红蛋白(HbAlC)检测方法的标准化程度不够,HbAl c测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求,所以我国并没有采用其作为糖尿病的诊断标准。
  
  糖尿病的控制目标
  
  血糖 指尖血糖空腹应在3.9~7.2毫摩尔/升;非空腹时应<10.0亳摩尔/升;而糖化血红蛋白的控制目标则较2007年版指南有所提高,在7.0%以内即可。
  血压 糖尿病患者血压应控制在130/80毫米汞柱(mmHg)以内。
  血脂 糖尿病患者高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)男性应在1.0毫摩尔/升以上,女性应在1.3毫摩尔/升以上。未合并冠心病患者的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)应控制在2.6毫摩尔/升以内,而合并冠心病者应控制更严格在1.8毫摩尔/升以内。甘油三酯(TG)应在1.7毫摩尔/升以内。
  休重指数 应控制在24公斤/米2(kg/m2)以内。
  男性应小于2.5毫克/毫摩尔(mg/mmol),女性应小于3.5毫克/毫摩尔。
  
  糖尿病的治疗
  
  生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施,应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标,应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌证,这种治疗则应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。对于不适合二甲双胍治疗的患者,可选择胰岛素促分泌剂(格列吡嗪,格列美脲,格列齐特,格列喹酮等)或α糖苷酶抑制剂(拜唐苹等)。如单独使用二甲双胍治疗血糖控制仍不达标,则可加用胰岛素促分泌剂或α糖苷酶抑制剂。对于不适合使用胰岛素促分泌剂或Oc糖苷酶抑制剂者,可选用噻唑烷二酮类药物(罗格列酮或吡格列酮)或DPP-lV抑制剂(捷诺维)。不适合二甲双胍者可采用其他口服药物的联合治疗。两种口服药物联合治疗控制血糖不达标时,可加用胰岛素治疗(每日一次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素),或采用三种口服药物的联合治疗。GLP-1受体激动剂(百泌达)也可以被用于三线治疗。当基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖不达标时,则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。
  
  血压控制
  
  糖尿病患者就诊时应当常规测量血压,由于糖尿病和高血压并存时风险叠加,因此糖尿病患者高血压的诊断水平低于非糖尿病者,如果两天测量收缩压≥130和(或)舒张压≥80毫米汞柱,则应该开始干预和治疗。血压的控制目的主要为最大限度地减少靶器官损害,降低心血管疾病和死亡的危险,具体控制目标为<130/80毫米汞柱。但也并非血压越低越好,过低的血压(如<115/75mmHg)反而使糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加。
  当生活方式干预3个月,血压不能达标或初诊时血压就已经≥140/90毫米汞柱,则应该开始药物治疗。生活方式的干预主要包括合理的饮食运动、戒烟限盐、控制体重,限制饮酒、调整心理平衡等。降压药物选择时应遵医嘱综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)为首选药物。一种药物不能达到降压目标时,通常需要多种降压药物联合应用。
  
  糖尿病患者的抗血小板治疗
  
  糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因,而阿司匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。阿司匹林已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防。
  
  低血糖
  
  糖尿病低血糖是指糖尿病药物治疗过程中发生的血糖过低现象,可导致患者不适甚至生命危险,也是血糖控制达标的主要障碍,尤其在中老年人群中更应该引起特别注意和重视。对于接受药物治疗的糖尿病患者,只要血糖水平≤3.9毫摩尔/升就属低血糖范畴。低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关,可表现为心慌、焦虑、出汗、饥饿感等,也可出现神志改变、抽搐甚至昏迷。但是老年患者发生低血糖时,常可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常常难以发现和及时处理。有些患者屡发低血糖后,可出现无先兆症状的低血糖昏迷。
  可能引起低血糖的原因包括使用胰岛素或胰岛素促分泌剂,未按时进餐或进食过少,运动量增加,酒精摄入尤其是空腹饮酒。糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品,以便及时食用。反复发生低血糖的患者,应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标。
  
  糖尿病心脑血管病防治
  
  糖尿病是心血管疾患的独立危险因素。空腹血糖和餐后2小时血糖升高,即使未达到糖尿病诊断标准,也会使发生心血管疾病的危险性增加。而单纯强化降糖治疗不能显著减少糖尿病大血管并发症发生的风险。因此,对糖尿病大血管病变的预防,需要全面评估和控制心血管病危险因素,如高血压和血脂异常并进行适当的抗凝治疗。当存在自主神经病变时,发生心绞痛或心肌梗死时往往是无痛’性的,体格检查难以检查出缺血性心脏病。中日友好医院内分泌科和心内科正在联合进行对中老年患者中已经诊断冠心病但未达糖尿病诊断标准的高血糖患者控制血糖、血脂、血压对心血管事件发生的影响的循证医学研究。
  
  老年糖尿病治疗的注意事项
  
  老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病是一致的,但应考虑到老年人的特点。除了控制血糖外还应进行减少其心脑血管风险和事件的治疗,如控制血脂、血压以及阿司匹林抗血小板治疗,这些治疗所获得的益处甚至大于严格控制血糖。老年糖尿病多属于2型糖尿病,多数病情较轻,因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者,在选择口服降糖药时应注意:
  1.老年人随年龄增长常伴有器官功能减退,伴心、肾、肝、肺功能不全者,应注意口服降糖药的适应证和禁忌证。
  2.因老年人对低血糖耐受差,特别在病程长,已有高危心脑血管风险的老年患者,低血糖可以诱发心、脑血管事件,甚至导致死亡,因此在治疗中要特别注重避免低血糖发生。血糖控制目标应遵循个体化原则,可略宽于一般成人,而不必追求“完美降糖”。
  随着我们对糖尿病的深入了解,糖尿病的控制将更趋于个体化、人性化、合理化。治疗也不再仅仅局限于血糖的控制,而同样兼顾减少患者心脑血管风险和对心脑血管事件的积极治疗。


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