脊柱椎弓根螺钉复位内固定术后患者医院感染临床特征及治疗方法

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　　[摘要] 目的 探讨脊柱椎弓根螺钉复位内固定术后患者医院感染临床特征及治疗方法。 方法 选择2010年5月～2014年5月胜利油田中心医院收治的80例脊柱椎弓根螺钉复位内固定术后发生医院感染患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例。对照组采用常规治疗方法，观察组在对照组基础上静脉滴注免疫球蛋白，统计医院感染部位、病原菌种类，比较两组患者临床疗效、住院治疗时间、抗菌药物使用总时间、导管留置时间；分别于治疗前、治疗后1、3、5 d监测两组患者红细胞沉降率（ESR）、白细胞计数（WBC）、C-反应蛋白（CRP）水平。 结果 80例术后医院感染患者，手术切口感染33例，占41.25%；上呼吸道系统感染21例，占26.25%；皮肤软组织感染11例，占13.75%。80例患者分离出197株病原菌，其中革兰阳性菌125株，占63.5%；革兰阴性菌68株，占34.5%；真菌4株，占2.0%。观察组住院时间、抗菌药物使用时间、导管留置时间显著少于对照组（P < 0.05），观察组总有效率为95.00%，对照组为80.0%，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与治疗前比较，两组患者治疗1、3、5 d后ESR、WBC、CRP均显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后各时段观察组ESR、WBC、CRP显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 脊柱椎弓根螺钉复位内固定术后患者医院感染病原菌主要是革兰阳性菌，联合免疫球蛋白能够缩短抗菌药物使用时间和住院时间，提高临床疗效，值得临床推广。
　　[关键词] 椎弓根螺钉；脊柱外科手术；医院感染；免疫球蛋白
　　[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（c）-0103-04
　　Clinical characteristics and treatment method of nosocomial infection after internal fixation of spinal pedicle screw
　　LANG Minglei
　　Department of Spine Surgery， Shengli Oilfield Center Hospital， Shandong Province， Dongying 257034， China
　　[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics and treatment method of nosocomial infection after internal fixation of spinal pedicle screw. Methods From May 2012 to May 2014， in Shengli Oilfield Center Hospital， 80 nosocomial infection patients after internal fixation of spinal pedicle screw surgery were selected and divided into observation group and control group according to random number table， with 40 cases in each group. Control group were treated with conventional treatment， the observation group based on the control group intravenous infusion of immunoglobulin， the site of nosocomial infection and the species of pathogenic bacteria were statistical analyzed， the clinical effect， hospitalization treatment time， antibacterial drugs total time，catheter indwelling time， ESR， WBC and CRP levels in two groups before and after treatment were compared. Results In 80 cases of nosocomial infection patients， incision infection were 33 cases， accounted for 41.25%； upper respiratory system infection were 21 cases， accounted for 26.25%； skin and soft tissue infections were 11 cases， accounted for 13.75%. 197 strains of pathogenic bacteria were isolated from 80 patients， gram positive bacteria were 125 strains， accounted for 63.5%； gram negative bacteria were 68 strains， accounted for 34.5%， 4 fungal strains accounted for 2%. Hospitalization time， antimicrobial drug use time， catheter indwelling time of observation group were significantly lower than those of the control group （P < 0.05）， observation group total effective rate was 95.00%， control group was 80.0%， the total effective rate in the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ESR， WBC and CRP of patients in two group decreased significantly after treatment 1， 3， 5 d， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and ESR， WBC， CRP of observation group in each period were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The nosocomial infection of spinal pedicle screw internal fixation patients pathogens are mainly gram positive bacteria，combination with immunoglobulin can shorten the time of antibiotics using and hospitalization time， improve the clinical efficacy， and be worth clinical promotion. 　　[Key words] Pedicle screw； Spinal surgery； Nosocomial infection； Immune globulin
　　随着脊柱外科技术的不断发展，术后感染的发生率也呈上升趋势。研究显示[1]术后感染是影响患者预后的独立危险因素，一旦感染，极大提高手术失败风险。此外手术后患者对病原菌的抵抗力降低，导致术后发生感染风险更高。本研究对医院行脊柱椎弓根螺钉复位内固定术患者临床资料进行汇总，分析术后医院感染患者临床特征；并针对感染的患者在常规治疗基础上联用人免疫球蛋白，旨在为脊柱椎弓根螺钉复位内固定术后感染的预防、治疗提供参考，现将研究成果总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2010年5月～2014年5月胜利油田中心医院收治的脊柱椎弓根螺钉复位内固定术后发生医院感染患者80例，其中男47例，女33例；年龄34～75岁，平均（68.3±7.2）岁；手术部位：颈椎7例，胸椎61例，腰椎12例；原发病：脊柱退行性病变56例，脊柱骨折24例。所有患者均于住院期间发生感染，术后至感染时间2～7 d，符合《全国医院感染诊断标准》[2]，告知患者治疗过程。80例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例，两组患者性别、年龄、手术部位、原发病等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。
　　表1 两组患者一般资料（例）
　　1.2 方法
　　1.2.1 样本采集 收集患者各种标本，包括血液标本57份、尿液标本29份、切口分泌物标本14份、粪便标本5份；将标本在巧克力平板中培养，35℃、5%CO2温箱中孵育48 h。采用全自动细菌鉴定及药敏分析系统（法国生物梅里埃公司VITEK 2 Compact细菌分析仪）进行病原菌鉴定，药敏实验采用纸片扩散法（K-B法）；结果判定参考NCCLS标准。质控菌大肠埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）均购自南京便诊生物科技有限公司。
　　1.2.2 治疗方法 对照组采用常规治疗方法，包括：①将感染病灶彻底清除，再用生理盐水或双氧水反复冲洗，留置负压引流管。②对于内固定物断裂、松动者，在全麻下将内固定物取出，并将周围感染组织清除、冲洗，留置引流管。③进行药敏试验，选择敏感抗菌药物治疗。④对于切口行负压引流者，观察引流量，若引流液连续3次少于10 mL且细菌培养呈阴性者，拔除引流管。观察组在对照组基础上静脉滴注人免疫球蛋白（华兰生物工程股份有限公司，150 mg/支），取5 g人免疫球蛋白配成50 mL溶液，静脉滴注，1次/d，连续给药3 d。
　　1.3 观察指标
　　①记录两组患者住院治疗时间、抗菌药物使用总时间、导管留置时间。②分别于治疗前、治疗后1、3、5 d空腹采集两组患者肘静脉血5 mL，采用XC-A30全自动血沉动态分析仪检测红细胞沉降率（ESR）；全自动生化分析仪检测白细胞计数（WBC）；酶联免疫吸附试验检测血清C-反应蛋白（CRP）水平，相关试剂盒均购自上海古朵生物科技有限公司，操作参考试剂盒说明书。
　　1.4 疗效标准
　　治愈：临床症状、体征、实验室、病原学检查四项均正常；显效：临床症状病情明显好转；进步：用药后病情有所好转，但不够明显；无效：用药3 d后临床症状无改善或有加重者[3]；总有效率=（痊愈+显效）/总例数×100%。
　　1.5 统计学方法
　　采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。等级资料采用非参数秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 医院感染部位分布
　　80例术后医院感染患者中，手术切口感染33例，占41.25%；上呼吸道系统感染21例，占26.25%；皮肤软组织感染11例，占13.75%。见表2。
　　表2 医院感染部位分布及构成比
　　2.2 医院感染病原菌分布及构成比
　　80例患者中分离出197株病原菌，其中革兰阳性菌125株，占63.5%；革兰阴性菌68株，占34.5%；真菌4株，占2.0%。
　　2.3 两组患者治疗一般情况比较
　　与对照组比较，观察组住院时间、抗菌药物使用时间、导管留置时间均显著缩短，两组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
　　表3 两组患者治疗一般情况比较（d，x±s）
　　2.4 两组患者临床疗效比较
　　观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
　　表4 两组患者临床疗效比较（例）
　　2.5 两组患者治疗前后ESR、WBC、CRP比较
　　两组患者治疗1、3、5 d后ESR、WBC、CRP均显著降低，与治疗前比较差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后各时间段观察组ESR、WBC、CRP显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5～7、图1～3。
　　表5 两组患者治疗前后ESR比较（mm/h，x±s）
　　注：ESR：红细胞沉降率
　　表6 两组患者治疗前后WBC比较（×109/L，x±s）
　　注：WBC：白细胞计数
　　3 讨论
　　本研究对脊柱椎弓根螺钉复位内固定术后医院感染患者临床资料进行分析，结果显示感染主要部位为手术切口、呼吸系统和皮肤软组织。脊柱手术创伤较大，同时需要联合其他器械操作，导致切口极易发生感染[4-7]。股骨内固定后患者需要卧床休养，而长期卧床会抑制患者咳痰反射，病原菌容易定植于呼吸系统诱发呼吸道感染。此外脊柱外科手术患者术后需要长期卧床，易引起压疮等软组织损伤，因此加强患者术后护理，指导排痰和皮肤清洁，对预防医院感染具有重要作用。导致医院感染的病原菌较多，然而多数报道结论并不完全一致，这与感染的区域性、人群特点有关[8-15]。本研究显示股骨骨折内固定后感染病原菌主要是革兰阳性菌，任宝[7]报道称骨科感染主要以革兰阴性菌为主，推测出现这种差异可能原因是本组患者感染部位多为手术切口，而导致切口感染的主要致病菌为葡萄球菌。这一结果提示，在针对术后医院感染的治疗时尽量避免经验性抗菌药物治疗，有条件的医院应考虑进行药敏试验，根据结果选择敏感性高的抗菌药物，以提高抗感染治疗的效果。 　　目前对脊柱术后感染主要采用综合治疗措施，包括彻底切除坏死组织和炎性分泌物、感染病灶反复冲洗消毒、负压引流等；感染早期联合广谱抗菌药物治疗，待药敏结果出来后调整敏感的抗菌药物治疗。部分患者需要检查内固定物是否松动，以确定是否取出内固定物等。然后大量研究显示，综合治疗措施能够有效提高有效率，并有效控制感染再次复发，然而其治愈率偏低，且抗菌药物使用时间偏长。研究显示，脊柱手术患者术后细菌感染率显著高于其他骨科手术，并分析可能与患者免疫功能紊乱有关[17-18]。有报道[19]也称脊柱手术创伤大，患者术后免疫力显著降低，导致体内免疫球蛋白G（IgG）及其亚型降低，患者易受到病原菌感染；而一旦发生感染后会使患者体温升高、食欲减退、电解质紊乱等，导致体内蛋白质等流失，进一步加重免疫功能损伤。本研究对脊柱固定术后医院感染患者在常规治疗基础上联合免疫球蛋白，结果显示观察组总有效率显著高于对照组，且观察组住院时间、抗菌药物使用时间、导管留置时间显著缩短。目前认为ESR、WBC、CRP持续升高，或降低后再次突然升高，以及长期在高位波动等均提示存在感染。
　　综上所述，脊柱椎弓根螺钉复位内固定术后患者医院感染病原菌主要是革兰阳性菌，联合免疫球蛋白能够缩短抗菌药物使用时间和住院时间，提高临床疗效，值得临床推广。
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　　（收稿日期：2015-11-06 本文编辑：苏 畅）
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