抗心律失常药物――胺碘酮的合理应用
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心律失常是临床治疗中的难点问题。在心律失常治疗中，虽然射频消融和器械治疗已经取得了长足的进步，但是药物治疗仍占据重要的临床地位。目前，用于心律失常治疗的药物非常有限，其中胺碘酮是临床应用最广泛的药物。如何合理应用胺碘酮一直备受关注。早在1999年，美国就已经颁布了胺碘酮临床应用指南，并在2007年对该指南进行了更新；2004年，我国颁布了胺碘酮抗心律失常治疗应用指南，2008年对该指南进行了更新，同期发表在《心血管病杂志》和《心脏起搏和电生理杂志》。
胺碘酮在抗心律失常治疗中的重要地位
尽管药物治疗不能根除心律失常，也不能改善总体死亡率，但是在心律失常急性期，药物治疗仍占据重要地位。对于快速性心律失常，首先要终止它，才能采取后续的射频消融和植入型心律转复除颤器（ICD）等治疗。所以，抗心律失常药物在心律失常急性期起到了至关重要的作用。胺碘酮是应用最广泛的一类药物。胺碘酮包括静脉制剂和口服制剂，其中，静脉制剂是心律失常药物治疗的主力军。
胺碘酮合理用药一：正确掌握不同剂型胺碘酮的适应症
两种剂型，不同作用机制：胺碘酮属于…类抗心律失常药物，是一种多离子通道阻滞剂，因此，同时具有l、ll、IV类抗心律失常药物的作用。胺碘酮静脉早期应用和长期口服应用效果有所不同。静脉用胺碘酮，更多表现为…类药物之外的作用，即钠通道阻滞、β受体阻滞及钙通道阻滞作用；而口服胺碘酮或长时间静脉应用胺碘酮后，则表现为…类药物的作用，即钾通道阻滞作用。通过抑制这些离子通道带来的电生理效应包括抑制窦房结、房室交界区的自律性，减慢心房、房室结、房室旁路传导及延缓心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，由此带来广谱抗心律失常作用。
胺碘酮静脉注射液的适应证：室颤和无脉搏室速电击除颤失败后，静脉用胺碘酮可用于改善电击除颤的效果；不伴有QT间期延长的宽QRS心动过速（包括单形性室速和多形性室速）；可用于房颤患者室率控制和节律控制；及其他心律失常。静脉用胺碘酮适用于合并器质性心脏病，尤其是伴缺血性心脏病及心功能不全的心律失常。在房颤治疗中，房颤指南对静脉用胺碘酮做了明确定位及建议：对于合并严重器质性心脏病的患者，优先考虑静脉用胺碘酮进行复律；对于伴中等结构功能异常的患者，使用伊布利特和维纳卡兰，如果无效，可以考虑静脉用胺碘酮；对于无器质性心脏病的患者，复律时有更多的药物可供选择，比如l c类的药物：普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰，如果无效，同样可以考虑静脉用胺碘酮。
胺碘酮口服片剂的适应证：可用于房颤复律及维持窦性心律；不能作为室率控制的首选，因为，在长期治疗中，还有更多更理想的药物可达到室率控制的目的。对于长期维持窦性心律的药物选择：心衰患者首选口服胺碘酮长期维持窦性心律；对于伴器质性心脏病或者无结构病变的患者，应该选择更安全的药物，如决奈达隆、索他洛尔等；对于伴器质性心脏病的室性心律失常患者，其心律失常或基础疾病的严重程度还不足以置入ICD，为了控制心律失常，可以考虑使用口服胺碘酮；恶性心律失常的二级预防优选ICD，无法使用ICD的患者，考虑口服胺碘酮；对于植入了ICD、应用了β受体阻滞剂，但心律失常仍反复发作的患者，由于ICD对心律失常没有预防作用，为了减少ICD的放电，考虑使用口服胺碘酮。
胺碘酮合理用药二：规范胺碘酮的用法用量，克保临床疗效
累积剂量是保证临床疗效的关键：对于房颤的择期复律与预防，中国胺碘酮临床应用指南强调了胺碘酮109的负荷量（包括静脉及口服），急性期转律或控制室率静脉胺碘酮剂量应1.2-1.8g/d。欧洲房颤指南推荐：按照Smg/Kg静脉注射，th后，按50mg/h滴注；对于室性心律失常中的应用，中国指南推荐，lOmin内静脉注射150mg，如必要重复上述操作，然后按照Img/min滴注6小时，减量为0.5mg/min；国外指南推荐，20-60min内静脉注射300mg，之后24h内滴注900mg。无论是哪种方法，胺碘酮的应用关键是要累积到一定剂量才能发挥药效，累积剂量是指口服维持量之前的总量，包含了静脉推注的负荷量，静脉维持量，口服的负荷量。
负荷的方法及剂量：单纯静脉负荷法适用于短期使用和无法口服的情况；静脉加口服负荷法适用于室性心律失常和反复发作的心律失常；单纯口服负荷方法适用于病情并不紧急和预防的情况。负荷剂量分为小负荷量（>109）、中负荷量（ 10-20g）、大负荷量（<20g）。负荷速度分为快速负荷和缓慢负荷。快速负荷用于急性期，单纯静脉负荷，建议每天不超过2.2g静脉加口服负荷，一般建议静脉注射1200-2200mg，口服600mg，然后根据病情递减，大约在一周之内能够完成负荷；如果病情并不紧急，但想快速起效，可以选择大剂量口服的方法，每天800-1200mg，然后减为600mg，大约10天能够完成负荷。缓慢负荷主要用于非急性期的长期用药，通常的做法是每天600mg，服用7-10天，然后每天400mg，服用7-10天，大约20天完成负荷。
口服维持剂量因病而异，因人而异：房颤患者普遍用低剂量进行维持，因为房颤并非致命性疾病，需要更多关注安全性；而恶性心律失常推荐使用能够控制发作的最低剂量， 般不超过400mg；总体来说，恶性心律失常的维持剂量比房颤的维持剂量高。用药早期及减少维持量过程中的心律失常复发，绝大多数是因为胺碘酮的再负荷，胺碘酮累积剂量不够。所以，如果临床上确定心律失常早期复发与剂量相关，可以进行再负荷治疗。
胺碘酮合理用药三：正确处理不良反应，回强随访和监测
静脉用胺碘酮导致的急性期不良反应和长期口服胺碘酮导致的慢性期不良反应存在很大差别。
急性期不良反应包括：肝损害、静脉炎及低血压和缓慢性心律失常；慢性期不良反应中，甲状腺功能异常的发生率占第一位，其次是肝损害及一些不常见的肺毒性反应。但总体来说，胺碘酮心血管系统不良反应较少，促心律失常作用最低。2011年AHA发布声明强调，胺碘酮引起的QT间期延长很少发生尖端扭转型室速。一是因为胺碘酮使各层心肌细胞复极均一一致的延长，不具备引起折返性心律失常的必要基础；二是因为胺碘酮抑制了易引起心律失常的晚钠电流，晚钠电流在病态心肌细胞中异常增强。
胺碘酮与甲状腺功能：长期口服胺碘酮的不良反应中，容易引起甲状腺功能异常。胺碘酮使用的最初三个月内，由于胺碘酮的碘含量较高，当胺碘酮进入体内后，促甲状腺激素（TSH）会有一定程度升高，这是生理反应。所以，在3个月之内，一般不推荐常规监测甲状腺功能，但在服药前需要对甲状腺功能进行检查，服药三个月后，再次进行检查。正常情况下，三个月后TSH会恢复正常，三个月后检查甲状腺功能有助于判断胺碘酮对甲状腺是否存在影响。如果只是TSH的改变，更多的是实验室水平的异常，对临床影响较小。胺碘酮抑制T4向T3的转化，仅有T4的部分升高，T3水平没有太大变化的情况下，一般不会产生临床影响。甲状腺功能异常可以表现为甲亢或甲减，如果发生甲亢，需要停药，因为甲亢会诱发新的心血管事件和心律失常；如果发生甲减，需要根据病情判断患者是否要承担风险继续服药。恶性心律失常且没有植入ICD的患者，考虑合并替代疗法纠正甲状腺功能异常。
胺碘酮片剂与肺毒性：肺毒性患者表现为咳嗽、发热、呼吸困难等，肺部听诊会有特异性爆裂音，CO弥散度可用于肺功能的监测，CO弥散功能降低15%提示肺间质病变，值得注意的是，胺碘酮造成的肺间质改变与其他病因的肺间质病变在影像学及客观检查方面无特异性，临床诊断难以区分，尤其是一些充血性心力衰竭患者本身就存在肺间质的改变，需要进行鉴别诊断。
长期用药随访建议：对于长期用药的随访，除了关注患者心律失常控制情况外，还要关注安全性，应定期检测甲状腺功能、肝功能、电解质情况，甚至要监测肺功能，因为CO弥散度降低对肺间质纤维化的诊断有一定价值。长期用药过程中，还有一些非常规实验室检测，如，是否植入ICD；植入ICD的患者，药物是否会影响其起搏阈值；是否存在促心律失常的因素（患者能否很好地进食，有无腹泻，电解质情况），尽管胺碘酮促心律失常作用微弱，但在电解质紊乱的情况下，尤其是低钾的情况下，会出现不良反应。
抗心律失常药物中胺碘酮仍是一枝独秀，静脉用胺碘酮仍然是急性期的重要药物，口服胺碘酮虽然存在一些不良反应，但对于伴严重器质性心脏病、恶性心律失常及未进行消融或器械治疗的患者，胺碘酮仍然有其应用地位。总而言之，正确选择适应症，正确使用、监测及随访，仍是需要关注的重点。
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