浅谈肺结节CT影像评价
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【摘 要】 肺内孤立性结节在临床上较为常见，包括许多不同性质的病变，如良性肿瘤、原发恶性肿瘤、转移瘤、炎性假瘤及肉芽肿类病变等。尽管这些病变性质各异，但其影象表现有颇多相似之处，有些甚至相同，难分彼此，成为肺部影象学鉴别诊断的难点之一。本文就孤立性肺结节的CT影像诊断做出相关阐述。
【关键词】 肺结节；CT检查；孤立性结节
肺内孤立结节(solitary nodular lesion of the lung)是局限在肺内的单发的类圆形肺实质病变，其直径在4cm以下。具有关报道这种疾病的流行率在成年人可达0.2%，这些病例中有20%为恶性病变[1]。这种病变是非常多见的X线征象，绝大部分病例传统X线片就可发现，少数病例CT扫描才可发现。这种病变诊断的问题是鉴别良恶性问题。早期诊断极大的影响治疗方案的确定和预后的估计。当前CT检查已经成为临床检测肺结节和鉴别诊断的主要方法。本文就肺内孤立结节的CT检查影像做出相关评价。
1 肺内孤立结节CT检查的意义
对于一个孤立性的肺结节，若在胸片上未发现良性钙化病灶，又无老片作为比较对象时，称其为未定性结节，此时应采取CT扫描，其目的在于区别病灶的良、恶性，希望能够鉴别性质不定的结节，能由此检查做出较为肯定的结论。但需要指出的是，并非每一个孤立性肺结节患者都需要作CT检查，据谢汝明等[2]估计在经过详细的普通X线检查后，仅约有1/6的孤立性肺结节需要进一步进行CT扫描。
2 CT检查的方法
关于孤立性肺结节的CT扫描方法多主张在层厚10mm的常规CT连续扫描的基础上，对结节定位后，再对结节作2~4层HRCT扫描；杨伟等[3]主张对整个结节作层厚1.5mm的连续扫描，通过仔细观察其界面及内部结构来帮助区别其良、恶性特征。在评价结节的内部结构时，以纵隔窗为宜，有利于检出小的钙化、脂肪或坏死区；了解肺结节的界面，应采用肺窗。刘大亮等[4]曾用每秒2ml的速度静脉注射100ml含碘造影剂后作孤立性肺结节的动态CT扫描，通过其CT值的改变来帮助区别其良、恶性。
3 肺内孤立结节CT检查的图像分析
3.1 图像分析 在CT图象上小结节和血管断面均可表现为圆形或类圆形阴影，因此要确定较小结节，必须排除血管断面影象。通过追踪几个相邻的薄层扫描层面，可发现血管断面一般占据较多层面(相对于断面直径)，并且在上下相邻层面上直径无明显变化；而小结节占据层面的多少与结节的横断面直径是相当的，并且在上下相邻层面直径逐渐变小。薄层扫描技术评价小结节病变是一个非常复杂的问题，因为在数次扫描中很难使呼吸运动控制在完全相同的状况下。如应用现代超高速螺旋CT则容易得多，可在一次屏气情况下完成扫描。Bolus注射造影剂增强扫描是区别小结节与血管断面的较可靠的方法[5]。血管断面显著强化，有时尚能显示从断面阴影上发出的小分支结构，不难与肺结节鉴别。肺结节的密度改变是CT定性论断的重要依据之一，但影响肺结节CT密度的因素很多，往往需要进行多重鉴别诊断后才能确诊。
3.2 结节边缘特征 病灶边缘的表现反映病变的生长速度及与周围正常肺组织的关系。螺旋CT对结节病灶的边缘征象的显示非常有效：①分叶征 系肿瘤在各个方向上生长不均匀或受支气管、血管阻挡所致，也可由多个致密结节融合形成。病灶有明显分叶甚至形成较深的脐样痕迹者是恶性肿瘤较可靠的征象。王培源等[6]报道早期周围型肺癌可出现浅分叶症，但结核球及良性肿瘤有时也可显示浅分叶，应予以鉴别。②毛刺征 结节边缘可见粗长毛刺与细短毛刺交错生长。病理上可见到癌细胞沿气管、血管或小叶间隔的浸润生长，并伴有纤维结缔组织增生。细小毛刺数目较多，短而直，呈放射状排列，有时毛刺之间可见过度含气的肺组织，为肺癌较特异性的征象。③胸膜牵拉征 CT能清楚地显示肺-胸膜交界面，故比常规X线观察更具体。胸膜凹陷征的出现本身定性诊断意义不大。韦琳[7]依其表现的不同分为2型：I型，凹陷的胸膜无明显增厚，仅能在肺窗显示，此型对诊断恶性病变有意义；II型，伴有较明显的陶膜增厚故密度较高，纵隔窗及肺窗均能显示，此型也见于结核球等，鉴别诊断意义不大。
3.3 结节内部结构 ①钙化 同胸片所见一样，钙化也是从CT上区别孤立性肺结节为良或恶性的有力指征。不过由于CT的优良的密度分辨率，使得从CT上检出结节内钙化的能力远胜于胸片。史红宇等[8]曾报告CT在18例良性结节中16例（88.7%）检出了钙化，而胸片仅检出6例（33.3%）。在肉芽肿中由于各种组织损害常导致营养不良性钙化，其他的化脓性液化和酶性坏死也可引起钙盐的沉积，其中大部分为碳酸钙和磷酸钙。当结节内的钙化较均匀分布时，无局部密度显著增高，仅表现为普遍密度增高时，很难用肉眼数据而检出钙化。根据刘小雄[9]的定量分析，低于20mg/ml的钙化，一般CT上常常不能发现。当前的较为先进的CT扫描机常可提供较少受外界影响的较佳的密度测定，该法可有效的鉴别钙化病灶的良恶性性质。②脂肪 在孤立性肺结节内发现有脂肪在临床诊断上具有重要意义。由于它的明确的CT值可以从CT检查中容易识别，而它仅仅出现于良性疾病，在任何原发性肺癌或肉芽肿中都没有见到过脂肪存在。因此，在作CT扫描时要象发现钙化那样去检查结节内有无脂肪，这对临床鉴别诊断结节的良、恶性性质具有重要意义。③空洞征 在肺组织的良性病变和恶性病变中均有出现空洞性特征的可能，但良性病变中以结核球状结构多见，恶性病变中以不规则性状的厚壁空洞多见。在进行CT扫描时应仔细分辨结节不同密度所形成的造影结果，通过辨别不同的质地、性状、光滑度等即可作为良、恶性病变的诊断依据。
4 小结
肺结节作为临床常见的肺部疾病成为现代呼吸系统研究热门话题。CT对孤立性肺结节的诊断与普通X线相比具有多种优点，如发现肺结节的敏感性较高、能够较准确的显示结节内的细小钙化与脂肪组织、可以对结节密度进行定量分析、通过Bolus静脉注射造影剂增强扫描，可以显示肺结节的强化程度或强化特点，有助于帮助临床鉴别诊断等。随着医疗技术和医疗器材的进一步发展和推广，CT检查技术会在肺结节的临床诊断中显示出越来越重要的地位。
参考文献
[1] 白宝华，苏惠群，局部胸膜增厚与肺内孤立结节（SPN）的相关性
探讨[J]，实用医学影像杂志，2008,15（2）：94―96
[2] 谢汝明，吕岩，肺内孤立结节周围病灶的HRCT特征[J]，中国医学影像技术，2010,18（6）：124―126
[3] 杨伟，肺内孤立结节中周围肺癌与肺结核瘤的CT鉴别诊断[J]，中国新医学论坛，2008,23（12）：64―65
[4] 刘大亮，马大庆，CT的分叶征表现在肺内孤立结节影像诊断中的价值[J]，中华放射学杂志，2007,19（5）：162―163
[5] 仇阳，增强CT扫描检查孤立性肺结节32例临床分析[J]，中医临床研究，2010,9（22）：637―638
[6] 王培源，秦东京，靶扫描技术和HRCT在孤立性肺结节诊断中的应用价值探讨[J]，滨州医学院学报，2010,10（4）：194―198
[7] 韦琳，多层螺旋CT评估孤立性肺结节的临床进展[J]，航空航天医药，2010,23（9）：137―139
[8] 史红宇，赵双涛，孤立性微小肺结节的临床诊断和外科治疗[J]，黑龙江医药科学，2010,18（4）：251―253
[9] 刘小雄，高分辨率CT在孤立性肺结节中的诊断价值[J]，中国当代医药，2010,13（22）：72―73
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