TLIF椎弓根螺钉内固定治疗Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脱症

来源:用户上传      作者: 李红宇 李玉山 未东兴 王 毅

　　[摘要] 目的 探讨经椎间孔椎间融合(TLIF)并椎弓根螺钉内固定治疗Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脱的临床疗效。方法 采用经椎间孔椎间融合(TLIF)并椎弓根螺钉内固定治疗Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脱23例。结果 术后JOA改善率平均78%,所有病例的腰椎滑脱均得到完全或近解剖复位,无脑积液漏、无椎间隙感染,所有椎间骨性融合良好,术后1例出现对侧神经根症状,保守治疗1周后恢复。结论 经椎间孔椎间融合(TLIF)并椎弓根螺钉内固定是治疗Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脱安全、有效的方法。
　　[关键词] TLIF;椎弓根螺钉内固定;Ⅰ～Ⅱ度;腰椎滑脱症
　　[中图分类号] R681.53 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)12-28-02
　　
　　腰椎椎体滑脱症的治疗手术可选择方法较多,融合是常用的手术手段,椎间融合术按照手术入路分为前路椎间融合术(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)、后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)和经椎间孔椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)。TLIF是目前国内外治疗腰椎滑脱症新方法之一,作者自2004年5月～2008年4月应用TLIF合并椎弓根螺钉植骨内固定术治疗Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脱症23 例,疗效满意,现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　本组男9例,女14例。年龄29～61岁,平均41岁。病程4～24个月,平均6个月。23例均以下腰痛和无力感,久站或久坐后腰痛加重为主要症状,其中7例有下肢放射痛和相应的体征。影像学检查包括腰椎正侧位、双斜位、屈伸动力位X线平片,CT、MRI检查。按Meyerding腰椎滑脱分类[1]:Ⅰ度16例,Ⅱ度7例,均为单节段滑脱。滑脱节段:L4～5 14例,L5～S1 9例。19例伴峡部延长或断裂,其中12例合并滑脱椎与下位椎之间的腰椎间盘突出。所有病例均经过正规保守治疗3个月以上症状未得缓解。
　　1.2 手术操作
　　全麻满意后,病人取俯卧位,常规消毒无菌手术巾,取后正中切口,切口长短取决于融合节段。逐层切开,保留棘上及棘间韧带,椎板下剥离单侧椎旁肌至横突。在病变间隙上下椎体置入椎弓根螺钉,切除上位椎体下关节突和下位椎体上关节突,清除其下方的黄韧带,注意经椎弓根下缘穿出相应的神经根。止血后辨别外侧1/3的椎间盘、硬膜囊和神经根,直视下椎间盘摘除,清除上下终板。在椎弓根螺钉之间安装连杆,适当撑开椎间隙,选取合适的椎间融合器,并于髂后上嵴取自体松质骨。融合器充填松质骨并置入椎间隙,“C”臂X线机透视显示椎间融合器位置良好后,将椎弓根螺钉之间加压固定。同时进行横突间植骨后路融合补充,实现360°融合。术后常规引流24～72h,应用抗生素3～7d,所有患者术后6周内佩戴支具,避免腰部的弯曲和扭转活动。
　　1.3疗效评估
　　采用日本骨科学会改良下腰痛评分标准(JOA)对患者手术前、后疼痛程度进行评分,其随访结果以改善率表示,计算方法:改善率=[(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)]×100%,改善率分级(优:≥75%;良:50%～74%;一般:25%～49%;差:≤24%)。
　　2 结果
　　术后无马尾神经损伤,无脑积液漏、无椎间隙感染,切口均一期愈合。本组病例均获随访,随访9～2个月,平均15个月,所有病例的腰椎滑脱均得到完全或近解剖复位,无椎弓根钉松动、失效或断裂,椎间高度无丢失,滑脱椎复位后无再移位,无假关节形成。JOA改善率(优:18例;良:4例,一般:1例)平均为78%,所有病例椎间骨性融合。1例发生对侧神经根症状,对症营养神经治疗1周好转。
　　3讨论
　　相对于PLIF 和ALIF 技术,TLIF 技术出现较晚,TLIF 是在后路腰椎椎体间融合术(PLIF)基础上发展起来的一种用于腰椎体间融合术的新方法。上世纪80 年代初,Bhme、Rojas[2]和Harms、Rolinger[3]提出该融合技术,逐渐应用于临床治疗,本世纪初发展迅猛。TLIF由后路实行单侧关节突关节切除,保留对侧椎旁肌附着,不显露神经根以及硬膜等椎管内结构,使其接近于生理环境,大大降低了神经副损伤风险,同时重建了前柱的支撑和稳定,结合后路椎弓根螺钉固定融合技术,可以Ⅰ期达到360°融合效果。
　　TLIF技术主要适用于腰椎退变性疾病引起的,病变仅局限于1～2个节段的慢性下腰痛,保守治疗3～6个月效果欠佳的患者,也就是指脊柱前柱支撑不足造成的慢性力学性下腰痛。目前公认TLIF的适应证:各种原因引起的腰椎不稳、腰椎滑脱(Ⅰ～Ⅱ度)、椎间盘源性下腰痛、多次复发的椎间盘突出症(≥3节段)、退行性侧弯、椎间假关节形成、椎板减压术后后凸畸形等[4,5]。TLIF结合后路的内固定技术可以有效地提高融合率,重建相应节段的正常解剖曲度,恢复腰椎整体的生理曲度。术中通过椎间盘切除后椎间融合器的支撑,以维持椎间隙的高度或恢复椎间孔的高度,从而解决椎间孔的狭窄。这种高度的恢复可以间接地使由于椎间隙高度的丢失而致折叠的黄韧带和被压缩的纤维环恢复其形态,明显地改善中央椎管的狭窄[6,7]。本组23例病人在接受TLIF治疗后,腰椎的正常排序和三维平衡得到恢复,滑脱椎体与下位椎体得到骨性融合,椎间隙高度和腰椎前凸也有效地得到恢复,术后功能恢复良好,临床症状显著改善。此外本组无一例病人发生硬膜囊撕裂,也无下腰椎失败综合征发生,充分说明此术式是安全有效的。TLIF与椎弓根钉的联合应用有助于椎间隙高度,尤其是椎间隙后缘高度的恢复,因椎间孔高度小于15mm或椎间隙后缘高度小于4mm时,易发生神经根压迫而导致手术失败[8]。本组病例术后椎间高度无丢失。术后1例病人出现对侧神经根症状,小腿前外侧及足背痛觉略减退,运动、反射、括约肌功能正常。给予对症营养神经治疗后,1周后症状完全消失。笔者分析原因可能是:椎弓根螺钉提拉复位及撑开过程中所致的生理曲度变化,使未减压一侧神经根走行路径改变;或者神经根一过性牵拉;不除外椎间盘切除过程中残留部分过多,当植入弧形椎间融合器后,将对侧残余间盘组织推向纤维环周围,形成机械性压迫可能。
　　下腰椎不稳因素中椎间盘组织致痛性起到举足轻重的作用,椎体间的微动直接刺激椎间盘组织产生局部致痛性生化物质,刺激周围分布的神经产生疼痛,TLIF椎间融合技术有效地消除了椎间的微动,减少下腰痛的致痛物质的释放,达到改善疼痛的治疗目的[9]。TLIF手术操作位置在出孔神经根的下方、下位神经根上方,硬膜囊外侧,此技术对神经根和硬膜囊的牵拉极小,大大降低神经根损伤、神经根周围瘢痕形成、硬膜囊撕破的可能性。TLIF手术完全是通过腰椎后路实现脊椎360°融合,手术避免了脊柱前路暴露造成的损伤及其相关的并发症。对于退行性腰椎滑脱通过单侧椎间孔进行椎体间植骨融合,有效地保存脊柱后侧韧带复合结构完整性,保留椎旁小肌群的附着点,维持身体姿态,有利于腰背肌的功能恢复,增加脊柱生物力学的稳定性[10]。
　　本组病例应用TLIF联合椎弓根螺钉内固定术优点有:(1)从单侧进入椎管而达到双侧椎体间270°～360°融合;(2)良好保留周围组织;(3)远外侧入路,神经牵拉、损伤少,术后神经周围瘢痕少;(4)缩短了手术时间、术中出血量减少,神经暴露于外的时间短;(5)有利于恢复椎间隙高度,同时恢复椎间孔高度;(6)有效地恢复腰椎生理弯曲;(7)联合内固定应用,融合率高。

　　综上所述,TLIF联合椎弓根内固定植骨融合术是治疗Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脱症安全、有效的方法。本组病例近期疗效均满意,但不除外数量有限,仍需进一步深入探讨,以观察其远期疗效。
　　[参考文献]
　　[1] Yorimitsu E,Chiba K,Toyama Y,et al. Long-term outcomes os standard discectomy for lumbar disc herniation:a follow-up study of more than 10 years[J]. Spine,2001,26(6):652-657.
　　[2] Blume HG,Rojas CH.Unilateral lumbar interbody fusion(posterior approach)utilizing dowel graft[J]. Neurol Orthop Surg,1981,2:171-175.
　　[3] Harms J,Rolinger H. Die operative Behandlung der Spondylolisthese durch dorsale Aufrichtung und ventrale Verblockung[J]. Z OrthopIbre Grenzgeb,1982,120:342-347.
　　[4] Stanley SK,Barker JR,Jamrich ER,et al.Transforaminal lumbar interbody fusion: evolution and application[J]. Contemporary Spine Surgery,2005,6:1-6.
　　[5] Lowe TG,Tahernia AD,O’Brien MF,et al. Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion(TLIF):indications,technique,and 2-year results[J]. J Spinal Disord,2002,15:31-38.
　　[6] Christopher P,Ames,Frank L,et al. Biomechanical comparision of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion performed at 1 and 2 levels[J]. Spine,2005,19:562-566.
　　[7] Annette Kettler,Werner Schmoelz,ErichKast.In vitro stabilizing effect of a transforaminal compared with two posterior lumbar interbody fusion cages[J]. Spine,2005,22:665-670.
　　[8] Hasegawa T,An HS,Haughton VM,et al. Lumbar foraminal stenosis:criticalheightsofthe intervertebral discs and foramina[J]. J Bone Joint Surg Am,1995,77(1):32-38.
　　[9] Salehi SA,Tawk R,Ganju A,et al. Transforaminal lumbar interbody fusion: surgical technique and results in 24 patients[J]. Neurosurgery,2004,54(2):368-374.
　　[10] Lowe TG,Tabernia AD,Obrien MF,et al. Unilateral transforaminal posterior lumabar interbody fusion:indication,technique,and 2-years results[J]. Spine Disord Tech,2000,15(1):31-38.
　　(收稿日期:2010-03-02)
　　

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