腰麻和全麻下经皮肾镜手术治疗肾结石的效果比较

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　　[摘要] 目的 比较腰麻或全麻对经皮肾镜手术治疗肾结石的影响。 方法 回顾性分析我院2010年6月～2014年9月收治的60例经皮肾镜治疗的肾结石患者，将其随机分为两组：30例患者在腰麻下手术，患者鞘内0.5%布比卡因15～20 mg和 0.01～0.02 mg咪达唑仑；30例患者在全麻下手术，患者予1～2 μg/kg芬太尼和0.01～0.02 mg/kg咪达唑仑和静脉注射100 μg/（kg・min）异丙酚和0.5 mg/kg阿曲库铵。连续监测两组患者收缩压、舒张压、脉率，记录各组数据，并且比较患者手术时间、麻醉时间、恢复时间、失血量、收缩压、舒张压、脉率变化。 结果 腰麻组患者的麻醉前平均血压和脉率与术中90 min血压和脉率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；全麻组患者的麻醉前平均血压与术中90 min血压比较，差异有统计学意义（P<0.05）。手术时间、麻醉时间及失血量在全麻组和腰麻组分别为（112.2±18.3） vs （99.3±21.1）min，（112.2±18.3） vs （101.3±22.0）min，（331.7±151.1） vs （211.0±89.6）mL，全麻组明显高于腰麻组（P<0.05）。 结论 经皮肾镜手术在腰麻过程中血流动力学稳定，而且失血量少，手术时间和麻醉时间短，值得临床应用。
　　[关键词] 经皮肾镜；腰麻；全麻；肾结石
　　[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）22-0020-03
　　Effect comparison of percutaneous nephroscopic surgery under lumbar anesthesia and general anesthesia in treatment of kidney stones
　　WANG Benfeng1 GAO Weizhen2
　　1.Department of First Surgery， Rongjun Hospital in Hubei Province， Wuhan 430079， China； 2.Department of Ultrasonography， Rongjun Hospital in Hubei Province， Wuhan 430079， China
　　[Abstract] Objective To compare the influences of lumbar anesthesia and general anesthesia on the percutaneous nephroscopic surgical treatment of kidney stones. Methods Sixty patients with kidney stones who received percutaneous nephroscopic treatment in our hospital from June 2010 to September 2014 were analyzed retrospectively and randomly divided into two groups. Thirty patients received surgery under lumbar anesthesia with the intrathecal administration of 15-20 mg of 0.5% bupivacaine and 0.01-0.02 mg of midazolam； Thirty patients received surgery under general anesthesia with the intrathecal administration of 1-2 μg/kg of fentanyl and 0.01-0.02 mg/kg of midazolam and the intravenous injection of 100 μg/（kg・min） of propofol and 0.5 mg/kg of atracurium. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure and pulse rates of the two groups of patients were monitored continuously and each group of data were recorded. And the patients’ operative time， anesthesia time， recovery time， blood loss and changes in systolic blood pressure， diastolic blood pressure and pulse rates were compared. Results In the lumbar anesthesia group， the patients' preoperative mean blood pressure and pulse rate compared with the intraoperative 90-minute blood pressure and pulse rate， with no statistically significant differences （P>0.05）. In the general anesthesia group， the patients' preoperative mean blood pressure compared with the intraoperative 90-minute blood pressure， with statistically significant differences （P<0.05）. The operative time， anesthesia time and blood loss in the general anesthesia group and the lumbar anesthesia group were（112.2±18.3） vs （99.3±21.1） minutes， （112.2±18.3） vs （101.3±22.0） mintues， and （331.7±151.1） vs （211.0±89.6） mL respectively， with the general anesthesia group were significantly higher than the lumbar anesthesia group （P<0.05）. Conclusion In the process of lumbar anesthesia， percutaneous nephroscopic surgery enables stable hemodynamics， causes less blood loss and consumes shorter surgical and anesthesia time， thereby worthy of clinical application. 　　[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； SA； GA； Kidney stones
　　目前，经皮肾镜（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗肾结石最常见的手术方式之一，尤其适用于较大、多发和鹿角形结石，此外，体外冲击波碎石或内镜失败时也用PCNL治疗[1]。绝大部分经皮肾镜患者一般选择全身麻醉（general anesthesia，GA）或腰麻（spinal anesthesia，SA）。尽管PCNL在全麻下有良好的结果，但其可能会导致肺不张、药物反应、恶心和呕吐[2]。而在腹部和下肢手术，一般选择采用单一药物的腰麻，并且出血少，能够降低静脉压， 术后减轻疼痛，较少的药物摄入量，减少副作用[3]。另外一些研究也表明，手术用SA具有更好的结果，但SA下PNCL存在争议，可能导致交感神经阻滞引起急性低血压[4]。血压和脉率可帮助监测患者交感神经兴奋度。许多手术比较GA和SA的效果，然而，尚无报道比较经皮肾镜手术在GA和SA的血压和脉率。我们在此项研究中比较GA和SA下PCNL患者的血压和脉率。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　回顾性分析我院2010年6月～2014年9月我院收治的60例经皮肾镜患者，男37例，女23例，年龄18～65岁。排除脊柱畸形、注射部位局部感染、妊娠、精神障碍、慢性疼痛、高血压、糖尿病、凝血功能障碍、麻醉药物过敏、药物滥用、麻醉部位比T4更高且低于T10水平的患者。将患者随机分为SA组和GA组，每组30例，根据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准将两组患者进行分级，SA组患者Ⅰ级和Ⅱ级分别为22例和8例，GA组患者Ⅰ级和Ⅱ级分别为23例和7例，两组患者无Ⅱ级以上分级。入手术室后监测ECG、HR、SpO2、Bp，给予面罩持续吸氧，中心静脉置管补液和监测中心静脉压。
　　1.2 方法
　　1.2.1 全身麻醉 GA组患者1～2 μg/kg芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030197）和0.01～0.02 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H20031037）术前用药诱导。插管前吸氧3min。0.5 mg/kg阿曲库铵（武汉市大华伟业医药化工有限公司，64228-81-5）静脉注射后维持肌松后插管。呼吸参数设定完成后微量泵静脉注射100 μg/（kg・min）异丙酚（湖北盛天恒创生物科技有限公司，2078-54-8）和0.5 mg/kg阿曲库铵维持。维持阶段呼吸参数为VT 8～10 mL/kg，f 12次/min，I∶E=1∶2，Fi0为100%。
　　1.2.2 腰部麻醉 取侧卧位在T11～12或T12～L1，椎间隙硬膜外穿刺，穿刺成功后以0.5% 15～20 mg布比卡因（湖北盛天恒创生物科技有限公司，14252-80-3）腰麻药注入蛛网膜下隙。用针每隔15～20 s进行感觉阻滞评价（触摸感）；运动阻滞评估通过以下分数测试：0=无麻痹，1=无力伸展腿，2=不能弯曲膝盖，3=无法移动腿关节。中心静脉置管补液，PR少于60次/min治疗静脉注射阿托品。
　　1.3 评价指标
　　手术开始后每30分钟记录收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）和脉率（pulse rate，PR）；术中根据血容量吸引器计算失血量；术后记录手术时间、麻醉时间及恢复时间。
　　1.4 统计学分析
　　数据经SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者一般资料及结石特点比较
　　60例经皮肾镜患者随机分为SA组和GA组，两组患者的性别、年龄、结石大小及ASA分级比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　表1 两组患者一般资料及结石特点比较
　　注：两组患者性别和ASA分级采用χ2检验，平均年龄和结石大小采用t检验
　　2.2 两组患者术中及术后麻醉情况比较
　　两组患者手术时间分别为（112.2±18.3）min、（99.3±21.1）min，GA组手术时间明显长于SA组（P<0.05）；麻醉时间分别为（112.2±18.3）min、（101.3±22.03）min，GA组麻醉时间长于SA组（P<0.05）；而麻醉后恢复时间分别为（42.2±12.8）min、（41.5±11.1）min，GA组恢复时间稍长于SA组，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。SA组术中失血量明显低于GA组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3两组患者SBP、DBP、PR变化比较
　　SA组患者的麻醉前平均血压和脉率与术中90 min血压和脉率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；GA组患者的麻醉前平均血压与术中90 min血压比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3讨论
　　本研究表明腰麻下PCNL手术安全有效，其通过更快的代谢、更少的恢复时间改善患者的生活质量，成为泌尿外科医生和麻醉医生的首要选择。在研究中患者在全麻下和腰麻下的手术时间分别为（112.2±18.3）min和（99.3±21.1）min，麻醉时间分别为（112.2±18.3）min和（101.3±22.0）min，在腰麻下的PCNL患者所需要的手术时间和麻醉时间都要少于全麻下的患者，与杨艳等[5]研究结果一致，其认为腰麻下手术患者用药起效快，用药简便。Taghipour等[6]和吴先华等[7]在研究中认为腰麻可减少麻醉药物量、手术时间，并减少副作用。研究中患者在腰麻下的血压术中较麻醉前下降脉率术中亦下降，失血量约200 mL，腰麻下患者收缩压、舒张压和脉率差异不大，体现其血流动力学稳定性，而全麻下的血压和脉率逐渐升高，其失血量约300 mL。Movasseghi等[8]研究表明腰麻下经皮肾镜手术的患者在术中及术后有更好的血流动力学和更少的出血，另外需要麻醉药剂量较少，恢复时间快，可能原因是腰麻导致血管舒张和交感神经阻滞或由于自主呼吸减少，胸内压和硬膜外静脉扩张，导致出血减少，另外腰麻下交感神经阻断与全麻相比有其优点，如能向肌肉骨骼系统、皮肤、皮下和组织血液再分配及降低收缩压、舒张压及脉率，从而更好地止血。Kehlet[9]研究也认为PCNL在腰麻下手术效果较好，失血量和副作用（例如恶心、呕吐和术后疼痛）更少。最近Ebneshahidi等[10]研究调查发现麻醉前60～90 min口服20 μg可乐定片，能够明显减少腰麻下经皮肾镜术中出血量，此方法可能成为经皮肾镜手术的常规麻醉。在一项观察性研究中，Mehrabi等[11]评估160例接受腰麻的经皮肾镜患者，手术中输血患者10例（6.3%），6例患者出现术后轻至中度的头痛、头晕和轻度腰痛，一期结石清除率达70%。另一项前瞻性随机对照研究中，52例患者进行全身麻醉和58例接受腰部麻醉。腰部麻醉术中高血压、术后头痛和腰痛高于全麻组，但术后镇痛药的用量是全麻两倍，作者建议腰麻作为经皮肾镜手术的一种安全、有效和低成本效益的方法[12]，与我们研究结果一致。 　　综上所述，腰麻下经皮肾镜手术是一个速度更快、更安全的麻醉手术，不仅能够稳定血流动力学和减少出血，且可以减少手术时间和麻醉时间。
　　[参考文献]
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　　[12] Mehrabi S，Mousavi Zadeh A，Akbartabar Toori M，et al.General versus spinal anesthesia in percutaneous nephrolithotomy[J]. Urol J，2013，10（1）：756-761.
　　（收稿日期：2015-04-28）
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