七氟醚全凭吸入麻醉对妇科腹腔镜手术中血流动力学的影响研究

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　　[摘要] 目的 探讨妇科腹腔镜手术中七氟醚全凭吸入麻醉对血流动力学的影响。 方法 选取我院妇产科2012年5月～2014年5月行腹腔镜手术的患者87例，随机分为对照组和观察组，观察组采用七氟醚全凭吸入麻醉行腹腔镜手术（n=44），对照组采用腰硬联合麻醉行腹腔镜手术（n=43），比较两组患者的手术期间的血流动力学变化。 结果 观察组患者的RR、SpO2、PETCO2均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。T0、T1时间点的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）以及心率的变化不太大，而麻醉诱导后的T2、T3 时点，对照组的SBP，DBP，HR低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。麻醉诱导患者前的T0、T1时间点，两组患者的NE、E、CORT、ATⅡ血液中的激素水平的差异无统计学意义（P>0.05）；而麻醉诱导后T2、T3 时间点，与T0时间点比较，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组激素水平均低于对照组水平，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 妇科腹腔镜手术中七氟醚全凭吸入麻醉时，患者血流动力学变化较稳定，是安全可靠的麻醉方式。
　　[关键词] 七氟醚；妇科腹腔镜手术；血流动力学；吸入麻醉
　　[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）22-0023-04
　　Effects of sevoflurane inhalation anesthesia on hemodynamic study in gynecological laparoscopic surgery
　　HUANG Lanying1 WAN Wenhua1 LIU Chunhua2
　　1.Anesthesia Department，Dongyang City Red Cross Hospital in Zhejiang Province，Dongyang 322100，China；2.Department of Anesthesiology，Jinhua Wenrong Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000，China
　　[Abstract] Objective To study the gynecologic laparoscopic surgery sevoflurane inhalation anesthesia on hemodynamics. Methods All 87 cases of patients in our hospital from May 2012 to May 2014 in Department of Obstetrics and Gynecology with laparoscopic surgery， were randomly divided into the observation group and the control group， the observation group treated with sevoflurane inhalation anesthesia for laparoscopic surgery（n=44）， the control group using combined spinal and epidural anesthesia for laparoscopic surgery（n=43）， hemodynamic changes during operation in two groups of patients were compared. Results The RR， SpO2， PETCO2 in the observation group were higher than those in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. T1 T0， the time of systolic blood pressure （SBP） and diastolic blood pressure（DBP） and heart rate did not change much after induction of anesthesia， and T2， T3 time point， the SBP， DBP， HR of control group were lower than those in the observation group， there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Anesthesia was induced with T0， T1 time points， there was no significant difference in hormone levels in two groups of patients with NE， E， CORT， ATII in the blood（P>0.05）； and T2 after induction of anesthesia， T3 time point， compared with the time point of T0， the difference was statistically significant（P<0.05）. The observation group and the hormone levels were lower than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery sevoflurane inhalation anesthesia， hemodynamics of patients with stable， safe and reliable means of anesthesia. 　　[Key words] Sevoflurane； Gynecological laparoscopic surgery； Blood flow dynamics； Inhalation anesthesia
　　随着医学器械和技术的发展，妇科腹腔镜手术凭借其创伤小、恢复快、费用低等优势在临床上日益普及，也是女性更为愿意选择的手术方式。但是由于腹腔镜手术需要使用CO2建立气腹，研究表明大量的CO2会对患者的血流动力学造成较大的影响，导致应激反应，增加手术后不良反应的发生[1，2]。故腹腔镜手术需要更为安全有效的麻醉方式，快速的麻醉诱导和苏醒。目前，七氟醚因其起效快、消除快的麻醉优点，在临床上的应用也越来越普遍，部分研究也显示其对患者的呼吸道刺激小，有较好的稳定血流动力学因素[3，4]。但在妇科腹腔镜手术中七氟醚全凭麻醉的血流动力学变化研究较少，为进一步探究七氟醚对妇科腹腔镜手术患者血流动力学的影响，本文观察我院妇产科收治的87例患者使用七氟醚麻醉诱导前后的血流动力学变化情况，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取本院妇产科2012年5月～2014年5月收治的行腹腔镜手术患者87例，随机分为对照组和观察组，观察组采用七氟醚全凭吸入麻醉行腹腔镜手术（n=44），对照组采用腰硬联合麻醉行腹腔镜手术（n=43）。87例患者中异位妊娠23例，子宫肌瘤30例，子宫腺肌病15例，卵巢疾病19例；而对照组异位妊娠13例，子宫肌瘤13例，子宫腺肌病8例，卵巢疾病9例，平均年龄（42.4±6.7）岁；观察组异位妊娠10例，子宫肌瘤17例，子宫腺肌病7例，卵巢疾病10例，平均年龄（41.1±7.8）岁；两组疾病的种类和年龄的差异无统计意义（P>0.05）。纳入标准[5，6]：①无心肝肾等重要脏器的严重疾病；②无严重的遗传病史；③均满足行腹腔镜手术的适应证；④无神经和心血管疾病史；⑤均同意签署研究知情同意书，配合研究。
　　1.2 麻醉方法
　　所有患者手术前12 h禁食禁饮，同种疾病的患者均采用相同的术前护理医嘱。观察组患者在手术中采用七氟醚全凭吸入麻醉，患者进入手术室后在患者前臂建立静脉通道，手术全程输注复方乳酸钠，速度为10 mL/（kg・h）。面罩吸氧5 min后，采用欧美达7100麻醉机给以患者七氟醚麻醉诱导，七氟醚的浓度8.0%，氧气浓度为2 L/min，直至患者出现下颌松弛和睫毛反射消失后，将引流型喉罩插入食管，准确定位连接麻醉机，手术全程维持吸入七氟醚，浓度维持在3.0%～4.0%，空气的吸入量为1.5 L/min左右，保持1.3左右的七氟醚MAC水平。患者的自主呼吸保留，当SPO2<95%或PETCO2>45 mmHg手控辅助通气。手术完成后再停止七氟醚的吸入，拔除患者的喉罩同期器，推送至麻醉恢复观察。
　　1.3观察指标
　　患者行腹腔镜手术时建立气腹10 min后，记录患者的RR和血氧饱和度（SpO2）二氧化碳分压（PETCO2）的变化情况；其次，在麻醉诱导前后，观察两组患者不同时间点，包括麻醉诱导前（T0时刻）、插管前（T1时刻）、插管后即刻，插管后5 min（T2），插管后10 min（T3），每个时间点都记录观察患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）的水平，并同时抽取患者5 mL的臂前静脉血，肝素抗凝，测定血液中去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）、血浆皮质醇（CORT）与血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）水平，记录所有观察指标的值并比较分析。
　　1.4 统计学方法
　　所有数据均采用SPSS20.0分析处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，多个时间点血流动力学指标采用重复测量资料的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者临床观察指标比较
　　观察组患者的RR、SpO2、PETCO2低于对照组（P<0.01）。见表1。
　　表1 两组患者临床观察指标比较（x±s）
　　2.2两组患者各个时间点的血流动力学变化情况比较
　　两组患者在麻醉诱导前后的血流变化比较显示，T0、T1时间点的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）以及心率的变化不太大，两组的血流动力变化的差异有统计学意义（P<0.05）。各个时间点的两两比较显示，两组T0、T1时点的血流动力变化差异无统计学意义（P>0.05），而麻醉诱导后的T2、T3 时点，对照组的血流动力变化低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组患者血浆应激激素变化情况比较
　　两组患者的血浆应激激素NE、E、Cort、ATII的水平有差异（P<0.05），各个时间点的四种应激激素水平也不一致（P<0.05）。各个时间点的激素水平两两比较结果显示，医生麻醉诱导患者前，即在T0、T1时间点，两组患者血液中四种的激素水平的差异无统计学意义（P>0.05）；而患者在麻醉诱导后T2、T3时间点，观察组和对照组的三个激素水平都有增加，与T0时间点比较，差异有统计学意义（P<0.05）。但观察组的四种的激素水平均低于对照组水平，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3讨论
　　妇科腹腔镜作为微创伤手术的方法，自从上世纪70年代发明至今，因其创伤小、伤口美观、恢复迅速以及手术后并发症少等众多优点，其已经在临床上广泛应用。但腹腔镜手术过程中需要CO2建立人工气腹，CO2已经被证实会引起患者应激血流动力学指标的改变。而且人工气腹产生的腹内高压会是内脏和下腔静脉受压，从而减少回心血量减少心输出量[7]。另外手术过程中牵拉腹膜等操作导致迷走神经亢进会降低患者心率，增加手术风险[8]。麻醉药物和手术期间的腹内高压也会对血流动力学指标有影响[9-12]。因此，腹腔镜手术中加大了对手术期间麻醉的考验，需要更加关注风险。 　　而七氟醚全凭吸入麻醉能有效地快速麻醉和苏醒，在腹腔镜手术中应用的较为普遍。自从1990年七氟醚首次在日本批准使用以来，其已经在临床上广泛应用。七氟醚是无刺激有芳香的液体，在4%的浓度下就可以使患者在2 min失去意识。国内外大量研究表明七氟醚全凭吸入麻醉能降低手术过程的血流动力学指标的变化幅度，其对心率的影响不显著，对呼吸的刺激较小，能达到提高手术全程的治疗效果[13]。动物基础实验表明，药物浓度和小鼠的体重、性别、月龄等因素可能影响七氟醚的麻醉效果[14]。在小儿全麻诱导以及维持中有着比较显著的优点。这种诱导维持全程吸入麻醉方式因其快速反应和苏醒、副作用小的优点，也越来越得到临床的认可。近年来也有部分研究人员采用右美托咪定诱导孕产妇麻醉，但与七氟醚比较，由于缺乏安全性的有力研究，可能对胎儿产生潜在危险。国外研究显示，使用盐酸右美托咪定注射液可能会引起低血压、心动过缓及窦性停搏、暂时性高血压，其中最为常见的是低血压、心动过缓及口干，在临床上孕产妇需谨慎使用。而另外一种咪达唑仑诱导麻醉剂，同样对孕产妇产生较大潜在危险而成为孕产妇慎用药。因此，在临床上采用七氟醚吸入式麻醉能大大减少用药的潜在风险。
　　本研究重点关注七氟醚全凭吸入麻醉对妇产科腹腔镜手术中患者的血流动力学指标的影响，麻醉诱导后观察组的SBP、DBP及HR均低于对照组，相对于诱导前的变化不大，提示吸入麻醉相较腰硬联合麻醉患者的SBP、DBP及HR的会产生一定的而影响但效果不显著，观察组的血流变化较为稳定，手术风险降低。与目前临床上黄文军等[15，16]研究结果一致。全凭吸入麻醉师，喉罩通气道也起到一定的降低刺激呼吸道的作用，大量研究也证实吸入麻醉相对于静脉麻醉的方式，应激反应较轻，对血压的影响较小。而麻醉过程人体的应激反应会产生神经内分泌的改变，激素水平的变化。本研究中两组患者NE、E、Cort、ATⅡ的激素水平均在诱导后升高，但观察组的变化相对更小，也进一步表明，七氟醚全凭吸入麻醉对患者的应激刺激较小。NE、E、Cort、ATⅡ的激素水平能调节血流变化，而神经内分泌系统通过调节激素分泌水平调节血流变化，提示全凭吸入麻醉更有利于患者的血流动力学的稳定。
　　综上所述，在妇科的腹腔镜手术中应用全凭吸入七氟醚麻醉，对患者的应激刺激、血压和心率等血流动力学相关指标的影响较小，患者的血流动力学指标更稳定，提高了临床手术的安全性，是安全可靠的麻醉方式，在临床上有较大推广使用价值。
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　　（收稿日期：2015-01-20）
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